張萍淑，吳小英，孔祥慧，元小冬，鄧紅亮，張健

(1華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院，河北唐山063000；2河北省神經(jīng)生物機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3唐山市神經(jīng)病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

慢性單側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段閉塞患者腦動脈血流分流觀察

張萍淑1，2，3，吳小英1，2，孔祥慧1，元小冬1，2，3，鄧紅亮1，張健3

(1華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院，河北唐山063000；2河北省神經(jīng)生物機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3唐山市神經(jīng)病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

目的觀察慢性單側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段閉塞后，其遠(yuǎn)端的大腦前動脈(ACA)和大腦后動脈(PCA)向大腦中動脈(MCA)供血區(qū)域分流的情況。方法選擇由磁共振血管成像和頸動脈血管超聲檢查證實(shí)的單側(cè)慢性頸內(nèi)動脈顱外段閉塞患者94例(左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞45例、右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞49例)，采用彩色經(jīng)顱多普勒超聲儀檢測其ACA、PCA、MCA的平均血流速度和搏動指數(shù)，據(jù)此判斷是否有ACA、PCA向MCA供血區(qū)域分流的情況及軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放情況。結(jié)果94例患者中，患側(cè)PCA向同側(cè)MCA形成腦血流分流者47例、未形成腦血流分流者47例，患側(cè)ACA向同側(cè)MCA均未形成腦血流分流。依據(jù)腦血流分流的形成情況，判斷患側(cè)PCA與同側(cè)MCA軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放者47例，沒有患側(cè)ACA與同側(cè)MCA軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放者。結(jié)論慢性單側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞患者具有患側(cè)PCA向MCA供血區(qū)域分流的特征，沒有明顯的患側(cè)ACA向MCA供血區(qū)域分流現(xiàn)象。

頸內(nèi)動脈閉塞；腦動脈血流分流；軟腦膜側(cè)支循環(huán)；大腦前動脈；大腦中動脈；大腦后動脈；血流速度；血管搏動指數(shù)

慢性頸內(nèi)動脈閉塞是發(fā)生缺血性腦卒中的重要危險因素，往往繼發(fā)閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端的大腦前動脈(ACA)和大腦中動脈(MCA)這兩條分支動脈血流動力學(xué)的改變，而腦動脈側(cè)支循環(huán)這種重要的腦血管結(jié)構(gòu)儲備功能能否及時發(fā)揮作用則是影響卒中發(fā)病和預(yù)后的重要因素。腦動脈血流分流的產(chǎn)生是慢性頸內(nèi)動脈閉塞患者患側(cè)ACA和(或)大腦后動脈(PCA)向MCA遠(yuǎn)端供血區(qū)域開放的二級側(cè)支循環(huán)，即軟腦膜側(cè)支循環(huán)供血的主要來源，它可以反映患側(cè)ACA和PCA與MCA之間形成軟腦膜側(cè)支循環(huán)的開放情況，能夠直接改善閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)域腦組織的低灌注狀態(tài)，避免和減輕腦組織損害[1～5]。軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放的臨床診斷以往主要依靠DSA這種有創(chuàng)性檢查技術(shù)，現(xiàn)今彩色經(jīng)顱多普勒超聲儀(TCD)這種無創(chuàng)性技術(shù)的快速發(fā)展，使我們能夠借此觀察相關(guān)腦動脈的血流分流情況，進(jìn)行軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放狀態(tài)的評價[6,7]。慢性單側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段閉塞可以同時影響同側(cè)ACA與MCA的血流灌注狀態(tài)，其腦血流分流特征尚不完全清楚。為此，我們對慢性單側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段閉塞患者ACA和PCA向MCA供血區(qū)域的血流分流特征進(jìn)行了觀察，進(jìn)而推測其軟腦膜側(cè)支循環(huán)的開放情況，為指導(dǎo)此類患者的臨床治療和預(yù)后判斷提供依據(jù)[8,9]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年9月～2015年12月開灤總醫(yī)院收治的經(jīng)磁共振血管成像和頸部血管超聲雙重檢查證實(shí)的單側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段完全閉塞患者94例(均非急性腦梗死或心血管疾病入院)，男79例，女15例；年齡(61.81±8.43)歲；左側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段閉塞 45例、右側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段閉塞49例；其中有吸煙史者43例、飲酒者33例、高血壓64例、糖尿病21例、高脂血癥30例、各種卒中病史26例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 腦動脈血流檢測方法 94例患者在入院48 h內(nèi)接受TCD(德國DWL-BOX型，探頭頻率為2 MHz)檢查，嚴(yán)格按美國TCD操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作[10]。經(jīng)顳窗檢測患者雙側(cè)MCA主干(M1段)、ACA交通前段(A1段)、PCA交通前段(P1段)的平均血流速度(Vm)及搏動指數(shù)(PI)。

1.3 腦血流分流形成及軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放判斷標(biāo)準(zhǔn)[3～5]具備以下3條標(biāo)準(zhǔn)可判斷為腦血流分流形成：①患側(cè)ACA、PCA兩條血管或其中之一的Vm大于同側(cè)MCA的Vm；②患側(cè)ACA和(或)PCA的Vm大于健側(cè)同名動脈Vm的30%以上；③患側(cè)ACA和(或)PCA的PI小于1.2。如果形成了腦血流分流即可判斷為ACA或PCA與同側(cè)MCA之間的軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放，并經(jīng)其產(chǎn)生代償性血液供應(yīng)。

2 結(jié)果

94例單側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段閉塞患者患側(cè)及健側(cè)MCA、ACA、PCA的Vm及PI見表1。表1顯示，94例患者中，患側(cè)PCA向同側(cè)MCA形成腦血流分流者47例、未形成腦血流分流者47例，患側(cè)ACA向同側(cè)MCA均未形成腦血流分流。依據(jù)腦血流分流的形成情況，判斷患側(cè)PCA與同側(cè)MCA軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放者47例，無患側(cè)ACA與同側(cè)MCA軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放者。

表1 94例單側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段閉塞患者患側(cè)和健側(cè)MCA、ACA、PCA的Vm及

3 討論

由ACA或PCA向MCA的腦血流分流形成，是ACA或PCA的部分血液由相應(yīng)部位開放的軟腦膜側(cè)支循環(huán)向同側(cè)血流灌注不足的MCA腦組織供應(yīng)區(qū)代償性供血，以增加其血液供應(yīng)而滿足這一區(qū)域腦組織生理活動的需要；而ACA或PCA與MCA之間的壓力梯度差，是促使軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放和腦血流分流形成的重要條件。文獻(xiàn)[4]報道，經(jīng)TCD檢查發(fā)現(xiàn)具有腦血流分流的患者，DSA檢查證實(shí)87.50%可見到軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放，腦血流分流檢查診斷軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放的敏感性達(dá)81.00%、特異性達(dá)76.70%。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性單側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段閉塞患者的患側(cè)沒有產(chǎn)生由ACA向同側(cè)MCA的大腦前部腦血流分流，但患側(cè)出現(xiàn)由PCA向同側(cè)MCA的大腦后部腦血流分流的概率很高，說明此類患者主要產(chǎn)生患側(cè)大腦后部腦血流分流，通過啟動開放的患側(cè)PCA與同側(cè)MCA之間軟腦膜側(cè)支循環(huán)，代償性地改善患側(cè)MCA供血區(qū)域的血流灌注不足，保障相應(yīng)腦組織生理功能的需要。

本研究結(jié)果顯示，慢性單側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段閉塞患者的患側(cè)ACA向同側(cè)MCA沒有出現(xiàn)明顯的高血流速度等提示腦血流分流形成的血流動力學(xué)變化，而患側(cè)PCA的Vm高達(dá)同側(cè)MCA的1.8倍，并且比健側(cè)PCA的Vm增快42.55%，同時PI值小于1.2，出現(xiàn)了典型的患側(cè)PCA向同側(cè)MCA腦血流分流的特征?；紓?cè)PCA的PI又大于同側(cè)MCA的PI，即患側(cè)PCA與同側(cè)MCA供血區(qū)域形成了明顯的血流灌注壓梯度，為患側(cè)PCA與同側(cè)MCA之間的軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放提供了血流動力學(xué)基礎(chǔ)。依據(jù)腦血流分流形成的判斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷此類患者沒有形成患側(cè)ACA向同側(cè)MCA的大腦前部腦血流分流，但患側(cè)PCA向同側(cè)MCA的大腦后部腦血流分流概率高達(dá)50.00%，這一結(jié)果提示此類患者通常不會產(chǎn)生明顯的大腦前部腦血流分流現(xiàn)象，而以產(chǎn)生患側(cè)大腦后部腦血流分流作為主要的代償性反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，在我們收治的94例患者中，患側(cè)PCA與同側(cè)MCA之間軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放率為50.00%，但沒有患側(cè)ACA與同側(cè)MCA之間軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放，說明此類患者主要通過患側(cè)PCA與同側(cè)MCA之間的軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放產(chǎn)生代償性供血，以改善患側(cè)MCA供血區(qū)域的血流灌注不足。在研究沒有發(fā)現(xiàn)患側(cè)ACA與同側(cè)MCA之間的軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放者。

對于頸內(nèi)動脈閉塞患者，側(cè)支循環(huán)能否開放是影響其缺血性腦血管病發(fā)病的重要因素，其中以前交通動脈和后交通動脈為代表的一級側(cè)支循環(huán)可以直接通過解剖結(jié)構(gòu)中的吻合支向缺血動脈供血[11,12]。有研究者[13,14]提出前交通動脈開放可以完全代償頸內(nèi)動脈閉塞所致的同側(cè)ACA區(qū)域的低灌注，而后交通動脈開放并不足以完全代償由閉塞所造成的低灌注血流動力學(xué)變化。當(dāng)一級側(cè)支循環(huán)不足以代償降低的腦灌注時，以軟腦膜側(cè)支循環(huán)為代表的二級側(cè)支循環(huán)開放，并由此解剖通路產(chǎn)生腦血流分流。因此，應(yīng)用TCD檢測腦血流分流可以判斷大腦相應(yīng)區(qū)域的軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放狀態(tài)[15～17]。我們前期對納入本研究的患者一級側(cè)支循環(huán)開放的分析結(jié)果顯示，前交通動脈開放率為28.72%%、后交通動脈開放率為29.79%、前和后交通動脈同時開放率為32.98%，表明多數(shù)此類患者可以產(chǎn)生一級側(cè)支循環(huán)開放，而且前、后交通動脈開放的概率相近。本研究結(jié)果顯示，單側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段閉塞患者的患側(cè)PCA與同側(cè)MCA之間軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放率達(dá)50.00%，說明頸內(nèi)動脈閉塞時多數(shù)患者一級側(cè)支循環(huán)開放并不足以完全代償其腦灌注不足，還需要進(jìn)一步啟動二級側(cè)支循環(huán)——患側(cè)PCA與同側(cè)MCA之間的軟腦膜側(cè)支這種血管結(jié)構(gòu)，以滿足患側(cè)MCA低灌注供血區(qū)的腦血液供應(yīng)需求，防止此區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞缺血反應(yīng)的發(fā)生。

總之，本研究結(jié)果表明，慢性單側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段閉塞患者具有患側(cè)PCA向MCA供血區(qū)域分流的特征，沒有明顯的患側(cè)ACA向MCA供血區(qū)域分流的現(xiàn)象。慢性單側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞患者能夠通過啟動患側(cè)PCA與MCA之間的軟腦膜側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，產(chǎn)生由患側(cè)PCA向同側(cè)MCA遠(yuǎn)端低灌注區(qū)域的腦血流分流，以滿足其血液供應(yīng)的需要。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.021

R445.1

B

1002-266X(2017)43-0068-03

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150839)。

元小冬(E-mail： yxd69@sohu.com)

2017-07-29)