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·科研論著·

ICU護士身體約束實踐行為與認知現(xiàn)狀及影響因素分析

周松，饒國卉，王建寧，王婧，查麗玲，詹夢梅，黃秋霞

[目的]調(diào)查重癥監(jiān)護室(ICU)護士身體約束實踐行為與認知現(xiàn)狀并分析其影響因素。[方法]使用自制的ICU護士身體約束實踐行為與認知問卷對187名ICU護士進行調(diào)查。[結(jié)果]ICU護士身體約束實踐行為條目總均分為(3.38±0.35)分，身體約束認知條目總均分為(0.63±0.12)分，整體答對率為64.55%；不同學歷、工作后是否接受過相關(guān)教育或培訓的ICU護士身體約束實踐行為和認知得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；ICU護士身體約束實踐行為與認知呈正相關(guān)(r=0.440,P<0.01)。[結(jié)論]醫(yī)院管理部門應(yīng)加快建立切實可行的身體約束使用準則和流程，重視身體約束相關(guān)知識的教育和實踐行為的培訓。

身體約束；重癥監(jiān)護室；實踐行為；認識；培訓；流程；影響因素

身體約束是指使用任何物理或機械性設(shè)備、材料或工具附加在或臨近病人的身體，病人不能輕易將其移除，限制病人的自由活動或使病人不能正常接近自己的身體[1]。臨床上身體約束主要用于兩個方面[2]：①減少醫(yī)療干擾，降低醫(yī)療潛在風險，保證醫(yī)療和護理工作的順利進行；②對意識障礙病人進行肢體制動，以減少傷害和自我傷害的發(fā)生。然而，近年來越來越多的研究表明不恰當?shù)纳眢w約束會給病人造成生理、心理和社會等多方面的不良結(jié)局[3-4]。2013年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)公布了身體約束的原則，即盡量不使用，盡早解除；盡可能地尋找替代性方法[5]。美國護理協(xié)會及其他相關(guān)醫(yī)療組織也表示：減少約束已經(jīng)成為衡量護理質(zhì)量和持續(xù)質(zhì)量改進的重要指標[6]。國外很多醫(yī)療機構(gòu)已制定了身體約束的使用指南以規(guī)范其臨床應(yīng)用。在我國，隨著“以人為本，以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的不斷深化，規(guī)范身體約束的使用已逐漸被認為是一項體現(xiàn)護理工作關(guān)注病人身心體驗的重要指標。然而，國內(nèi)目前尚缺乏統(tǒng)一的身體約束實踐指南，約束的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀堪憂。重癥監(jiān)護室(ICU)病人治療與監(jiān)護設(shè)備使用頻繁，置管率高，且大多數(shù)病人會經(jīng)歷焦慮和譫妄，身體約束常被普遍運用[7]，使用率達39.04%～45.70%[8]，遠高于其他科室。而ICU護士是身體約束的直接實踐者，在身體約束決策及實施過程中起著關(guān)鍵性作用。因此，本研究通過調(diào)查ICU護士身體約束的實踐行為和認知情況，以期為身體約束實踐指南的制定及相關(guān)教育培訓的開展提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2016年11月—12月便利抽取南昌大學第一附屬醫(yī)院202名ICU護士。納入標準：①在職、注冊護士；②至少在ICU工作6個月。排除標準：①進修護士；②因病假、事假或外出進修、學習無法參與調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 由本研究小組在查閱、分析相關(guān)參考文獻的基礎(chǔ)上，主要參考夏春紅等[9-11]的研究結(jié)果研制而成。包括3個子問卷：①一般資料，包括性別、年齡、學歷、婚姻狀況、工作科室、職稱、工作年限、在校期間是否學習過與身體約束相關(guān)的知識及工作后是否接受過身體約束相關(guān)教育或培訓共9項內(nèi)容。②ICU護士身體約束實踐行為問卷，包含身體約束的必要性和操作行為、觀察與記錄和解除約束3部分，共57個條目，其中身體約束的必要性和操作行為包含約束病人的目的和動機(17個條目)、身體約束實踐行為(20個條目)2個方面，觀察與記錄包含從哪些方面對使用約束的病人進行觀察(6個條目)、觀察頻率(1個條目)、身體約束病人的記錄內(nèi)容(6個條目)、記錄頻率(1個條目)、評估頻率(1個條目)5個方面，解除約束包含解除約束的指證(4個條目)、約束解除前的評估頻率(1個條目)2個方面。各條目均采用Likert 5級評分，1分表示“很少”，2分表示“少”，3分表示“偶爾”，4分表示“有時”，5分表示“經(jīng)常”，最低得分57分，最高得分285分?？偡衷礁弑硎狙芯繉ο笤侥芮‘?shù)厥褂蒙眢w約束。③ICU護士身體約束認知問卷，共10個條目，每個條目選“正確”計1分，選“錯誤”計0分，其中第2條目、第5條目、第6條目、第9條目和第10條目為反向計分。總分越高表示研究對象對身體約束認知水平越高。問卷經(jīng)7名專家(護理部主任1名，科主任1名，護士長2名，帶教組長2名、統(tǒng)計學老師1名)評議，測得內(nèi)容效度為0.87。便利抽取30名ICU護士進行預調(diào)查，測得問卷總的Cronbach’s α系數(shù)為0.76。顯示該問卷信效度良好。

1.2.2 調(diào)查方法 研究者在調(diào)查前取得醫(yī)院和各科室的同意與配合，并根據(jù)各科室的具體情況確定問卷發(fā)放數(shù)量及調(diào)查時間。填寫問卷前，研究者對ICU護士詳細講解本次調(diào)查的目的、填寫方法及注意事項，取得ICU護士知情同意后以不記名的方式自行填寫，填寫時間為10 min～15 min。為保證問卷質(zhì)量，由研究者現(xiàn)場發(fā)放并收回問卷，并及時核查、剔除無效問卷。本研究共發(fā)放問卷202份，回收率100.0%，其中有效問卷187份，有效率為92.6%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)使用EpiData 3.1雙人錄入并進行數(shù)據(jù)對比和邏輯核查，確定數(shù)據(jù)錄入無誤后采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。以構(gòu)成比、均數(shù)、標準差等描述ICU護士一般資料、身體約束實踐行為和認知得分；采用t檢驗或方差分析比較不同特征ICU護士身體約束實踐行為和認知的得分；身體約束實踐行為與認知的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU護士身體約束實踐行為和認知評分情況 ICU護士身體約束實踐行為和認知評分見表1。身體約束認知整體答對率為64.55%，其中答對率最高的3個條目依次是“每次使用身體約束前應(yīng)該給病人及家屬進行明確告知” (99.47%)、“被約束的病人及其家屬應(yīng)知道被約束的真實原因”(94.65%)、“身體約束可以沒有醫(yī)生醫(yī)囑，根據(jù)需要實施”(91.98%)；答對率最低的3個條目依次是“身體約束會增加病人的發(fā)病率”(33.16%)、“身體約束會延長病人入住ICU的時間”(36.90%)、“接受鎮(zhèn)靜藥物治療的病人都應(yīng)接受身體約束”(46.52%)。

表1 ICU護士身體約束實踐行為和認知評分情況

2.2 不同特征ICU護士身體約束實踐行為和認知得分比較(見表2)

表2 不同特征ICU護士身體約束實踐行為和認知得分比較

2.3 ICU護士身體約束實踐行為與認知的相關(guān)性 Pearson相關(guān)結(jié)果顯示：ICU護士身體約束實踐行為與認知呈正相關(guān)(r=0.440,P<0.01)。

3 討論

3.1 ICU護士身體約束實踐行為現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示：ICU護士身體約束實踐行為條目總均分為(3.38±0.35)分，說明ICU護士的身體約束實踐行為總體較為恰當，這與吳清等[12]研究結(jié)果一致。3個維度得分由低到高依次為：身體約束的必要性和操作行為(2.83分±0.45分)、解除約束(4.07分±0.66分)、觀察和記錄(4.51分±0.58分)?？梢奍CU護士在身體約束的必要性和操作行為方面相對薄弱，可能是因為我國目前還缺乏統(tǒng)一的身體約束實踐指南，臨床護士在身體約束的應(yīng)用指證及選擇合適的約束方式方面感到困惑，往往根據(jù)自身經(jīng)驗判斷是否進行身體約束，使得身體約束的使用帶有較強的隨意性和盲目性。ICU護士使用身體約束的主要目的是降低非計劃性拔管的發(fā)生率，而多項研究指出身體約束的應(yīng)用并不能達到預想效果，相反可加重病人的焦慮和躁動，進而增加非計劃拔管的風險[13-14]。在觀察和記錄及解除約束方面相對較好，可能是由于ICU病人處于監(jiān)護狀態(tài)，護士對其生命體征及一般狀況的觀察和記錄本身就較頻繁，故較容易做到對約束的及時觀察、記錄和解除。建議管理部門應(yīng)加快建立切實可行的身體約束使用準則和流程，明確其應(yīng)用目的、指證及時機，規(guī)范其臨床使用方式，防止不恰當?shù)纳眢w約束對病人造成二次傷害。

3.2 ICU護士身體約束認知現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示：ICU護士身體約束認知條目總均分為(0.63±0.12)分，整體答對率為64.55%，這與夏春紅等[9]研究結(jié)果相近。其中答對率排名前3位的條目依次是“每次使用身體約束前應(yīng)該給病人及家屬進行明確告知”“被約束的病人及其家屬應(yīng)知道被約束的真實原因”“身體約束可以沒有醫(yī)生醫(yī)囑，根據(jù)需要實施”。說明醫(yī)護人員具備較好的法律觀念、維權(quán)意識及對病人的尊重意識，且我院住院病人保護性身體約束告知書中也明確提到了這幾點。答對率排名后3位的條目依次是“身體約束會增加病人的發(fā)病率”“身體約束會延長病人入住ICU的時間”“接受鎮(zhèn)靜藥物治療的病人都應(yīng)接受身體約束”。表明ICU護士普遍缺乏身體約束相關(guān)專業(yè)知識且對約束的危害關(guān)注不夠，尤其缺乏對心理損害的關(guān)注。這可能與我國目前較注重ICU救治率，醫(yī)護人員對病人疾病與安全關(guān)注較多，而對救治措施造成的遠期危害重視不足有關(guān)。近年來的研究顯示身體約束除了可能導致病人皮膚、血管、神經(jīng)和肌肉骨骼等的損傷外，還會增加ICU譫妄、ICU獲得性肌無力等的發(fā)生率[4,15]，身體約束的病人還可能會遭受一系列不良的心理后果，如淡漠、拒絕及認知行為異常等[3]。而當病人RASS鎮(zhèn)靜評估表評分為-4分～-5分，即處于深度鎮(zhèn)靜時，其肌張力幾乎消失，此時不應(yīng)該使用身體約束或應(yīng)及時解除身體約束[2]。因此，管理者應(yīng)強化醫(yī)護人員身體約束的危害意識，鼓勵積極使用替代方法，科室應(yīng)定期開展身體約束相關(guān)知識的學習，提高整體醫(yī)護人員對身體約束的認識水平。

3.3 ICU護士身體約束實踐行為和認知的影響因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)：不同性別、年齡、婚姻狀況、職稱、工作年限、工作科室及在校期間是否學習過身體約束相關(guān)知識的ICU護士身體約束實踐行為和認知得分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與以往研究結(jié)果[9,12]一致，這可能與我國護理教材中有關(guān)身體約束的教育內(nèi)容相對有限且未能及時更新，在各種職稱考試中涉及身體約束的知識也較少有關(guān)。而本科及以上學歷者護士身體約束實踐行為和認知的得分均高于?？萍耙韵聦W歷的護士(P<0.05)，這與夏春紅等[9]的研究結(jié)果不同，可能與研究對象構(gòu)成比不同有關(guān)，夏春紅等[9]的研究中本科及以上學歷占24.2%，而本研究中本科及以上學歷占45.99%，通常學歷層次較高的群體對知識的理解能力和對培訓的接受度更好，且更注重人文關(guān)懷的教育。另外，參加工作后接受過有關(guān)教育或培訓的護士對身體約束具有更恰當?shù)膶嵺`行為和更高的認知水平，這與吳清等[12]的研究結(jié)果一致。可見，針對ICU護士進行有關(guān)身體約束的教育培訓對其實踐行為和認知的改變是有一定效果的。管理者應(yīng)積極開展身體約束相關(guān)教育培訓，建立身體約束應(yīng)用的正向觀念；同時，注重人文關(guān)懷的教育和愛傷觀念的引導，促進護士產(chǎn)生正確的身體約束態(tài)度和行為。

3.4 ICU護士身體約束實踐行為與認知的相關(guān)性分析 Pearson分析結(jié)果表明：ICU護士身體約束實踐行為與認知呈正相關(guān)(P<0.01)，這與吳清等[12]的研究結(jié)果一致。說明ICU護士對身體約束的知識了解得越多、越全面，執(zhí)行身體約束的行為越恰當，這也與知信行(KAP)教育理論模式相符。護理人員是身體約束的直接實踐者，只有擁有正確的認知才能做出正確的決策和實踐。因此，建議管理者首先應(yīng)加快身體約束相關(guān)指南的制定，使身體約束的臨床應(yīng)用有章可循、有據(jù)可依；其次，結(jié)合最新的循證依據(jù)加強醫(yī)護人員對身體約束相關(guān)知識的學習，常規(guī)舉辦身體約束的崗前培訓及專題講座，使臨床護士熟知身體約束的使用準則和流程及其潛在危害，促進身體約束在臨床的規(guī)范化使用。

4 小結(jié)

隨著近年來國內(nèi)外對身體約束的深入探究，縮減和規(guī)范身體約束臨床應(yīng)用的趨勢已逐漸明朗。ICU病人身體約束使用率高，護理人員在身體約束的臨床決策與實施中扮演著重要角色，了解其身體約束的實踐行為與認知現(xiàn)狀意義重大。但本研究僅便利抽樣調(diào)查1所醫(yī)院的187名ICU護士，缺乏多中心樣本，建議以后的研究可進行多中心、大樣本的隨機抽樣調(diào)查，使研究結(jié)果更具說服力，助力國內(nèi)身體約束縮減行動的開展，使病人受益。

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2017-05-18；

2017-10-28)

(本文編輯 崔曉芳)

Physicalrestraintpracticalbehavior,cognitivestatusquoanditsinfluencingfactorsanalysisofnursesinICU

ZhouSong,RaoGuohui,WangJianning,etal

(The First Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi 330006 China)

Objective:To investigate the physical restraint practice behavior and cognitive status quo of nurses in ICU and to analyze its influencing factors.MethodsA survey of 187 ICU nurses was conducted by using the self-made ICU nurses’ physical restraint practice behavior and cognitive questionnaire.ResultsThe total mean score of physical restraint practice behavior of ICU nurses was(3.38±0.35) ,and the total mean score of cognitive items of physical restraint was(0.63±0.12) and the overall correct answer rate was 64.55%;There was significant difference in the physical behavior and cognitive score between ICU nurses with different educational background and receiving related education and training or not(P<0.05);ICU nurses’ physical restraint practice behavior was positively correlated with cognition(r=0.440,P<0.01).ConclusionHospital management departments should speed up the establishment of practical guidelines and procedures for physical restraint,and pay attention to the education of physical restraint related knowledge and practical behavior training.

physical restraint;intensive care unit,ICU;practical behavior;cognition;training;procedures;influencing factor

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.014

1009-6493(2017)35-4493-04

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃，編號：20175154；江西省教育廳基金青年項目，編號：GJJ160248。

周松，碩士研究生在讀，單位：330006，南昌大學第一附屬醫(yī)院；饒國卉單位：330006，南昌市洪都中醫(yī)院；王建寧(通訊作者)、查麗玲單位：330006，南昌大學第一附屬醫(yī)院；王婧、詹夢梅、黃秋霞單位：330006，南昌大學護理學院。

信息周松，饒國卉，王建寧，等.ICU護士身體約束實踐行為與認知現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護理研究，2017，31(35)：4493-4496.