宋小春

533000廣西欽州市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室

ICU中心靜脈置管相關(guān)性感染的護(hù)理分析

宋小春

533000廣西欽州市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室

目的：探討ICU中心靜脈置管患者預(yù)防相關(guān)性感染的護(hù)理措施，為臨床提供參考。方法：收治ICU病房的中心靜脈置管患者66例，隨機(jī)平分兩組。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)，對(duì)比分析兩組患者護(hù)理后的臨床效果。結(jié)果：觀察組的平均置管時(shí)間、平均住院時(shí)間、感染率及醫(yī)療費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：對(duì)ICU中心靜脈置管患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，能夠有效降低中心靜脈置管感染率、縮短置管時(shí)間和住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用，降低死亡率、改善預(yù)后。

ICU；中心靜脈置管；相關(guān)性感染；護(hù)理

中心靜脈置管是建立靜脈通道和靜脈輸液、予以營(yíng)養(yǎng)支持的措施，臨床中常用于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者的搶救，其操作安全、簡(jiǎn)便，已廣泛運(yùn)用于臨床。中心靜脈置管相關(guān)性感染(CRI)是導(dǎo)管留置最常見的并發(fā)癥[1]，使患者遷延不愈，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高死亡率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。本院對(duì)ICU中心靜脈置管住院患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年3月-2017年5月收治接受中心靜脈置管患者66例，隨機(jī)分對(duì)照組和觀察組，各33例。觀察組男19例，女14例；年齡9～78歲，平均(53.23±4.45)歲。對(duì)照組男21例，女12例；年齡11～79歲，平均(52.41±3.69)歲。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，用無菌紗布嚴(yán)格遵循無菌操作原則并固定無菌紗布。觀察組在此基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)：①中心靜脈導(dǎo)管的選擇：導(dǎo)管腔數(shù)：選用管腔最少、導(dǎo)管接頭較少的中心靜脈導(dǎo)管。管腔增多，操作過程復(fù)雜，感染機(jī)會(huì)隨之增加。一旦發(fā)生血栓，則病菌易積聚、繁殖并向周圍擴(kuò)散引起敗血癥。導(dǎo)管材料：選擇光滑、柔韌、抵抗細(xì)菌黏附的硅膠類導(dǎo)管，不刺激血管，不易形成血栓，組織相容性好。導(dǎo)管留置時(shí)間：CRI發(fā)生率隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)而增高，應(yīng)盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管，減少導(dǎo)管留置時(shí)間。②置管部位的選擇：穿刺部位應(yīng)遠(yuǎn)離感染源，避免切開部位分泌物及痰液污染，保證患者的安全性、舒適度、無菌狀態(tài)的維持。順序依次為鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈。鎖骨靜脈有刺破胸膜的危險(xiǎn)，股靜脈易污染和觀察不便。插管時(shí)同時(shí)留置導(dǎo)尿管，以保持插管處及周圍皮膚清潔。老年患者不能選用鎖骨下靜脈置管，氣管切開患者不宜采用頸內(nèi)靜脈置管。③嚴(yán)格無菌操作：要求規(guī)范操作，嚴(yán)格消毒洗手、穿隔離衣、戴口罩和帽子；避免多次反復(fù)操作；避免病菌沿導(dǎo)管侵襲到體內(nèi)。切斷感染菌的來源，包括導(dǎo)管接頭、皮膚插管的污染及血源性傳染。開窗通風(fēng)，保持空氣清新，每日進(jìn)行紫外線空氣消毒，用含氯消毒劑消毒地面及物體表面。培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員操作方法，達(dá)到滿意的護(hù)理效果。④穿刺部位護(hù)理：以穿刺點(diǎn)為中心用0.5%碘伏溶液嚴(yán)格皮膚消毒，穿刺口處皮膚無菌紗布敷料應(yīng)勤換，傷口保持干燥，預(yù)防交互感染。若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血或敷料污染等應(yīng)立即更換。密切觀察是否出現(xiàn)局部紅腫、滲出、皮炎等感染癥狀，及時(shí)拔管，保持穿刺點(diǎn)24 h密閉性。⑤輸液管道護(hù)理：輸液連接口處發(fā)生細(xì)菌感染是發(fā)生CRI的重要因素。選擇高透氣的貼膜；置管后24 h常規(guī)性換藥；更換敷料、肝素帽、導(dǎo)管接頭；ICU患者需要進(jìn)行輸血、輸液、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、腸道外營(yíng)養(yǎng)等，密切注意輸液管路是否通暢，嚴(yán)格遵循無菌原則及現(xiàn)用現(xiàn)配的原則，用一次性專用沖洗裝置進(jìn)行管道沖管和封管，能夠降低纖維蛋白的沉著，避免細(xì)菌附著引發(fā)CRI。采用醫(yī)用酒精消毒，充分消毒肝素帽，盡可能減少輸液附加裝置的使用和藥物推注，進(jìn)行特殊用藥時(shí)可以另建靜脈通路，不用導(dǎo)管進(jìn)行血液抽取，在輸液完成后應(yīng)及時(shí)用生理鹽水正壓封管，進(jìn)行固定和包裹。⑥抗感染護(hù)理：保持管道清潔干燥，若插管處有紅腫、硬結(jié)、流膿，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，拔管后24 h自然恢復(fù)正常。若出現(xiàn)局部感染或發(fā)熱、血象升高等，立即檢測(cè)白細(xì)胞數(shù)量，做細(xì)菌培養(yǎng)，判斷是否發(fā)生CRI。當(dāng)患者存在全身性感染，甚至休克時(shí)，應(yīng)立即經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療，藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后選用敏感抗生素，應(yīng)用高濃度抗生素封閉導(dǎo)管。⑦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)可能是引起CRI的危險(xiǎn)因素，ICU危重病患者長(zhǎng)期置管，極易存在菌群失調(diào)，應(yīng)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善腸道功能，防止腸道菌群失調(diào)和細(xì)菌易位，改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，減少CRI的發(fā)生。⑧加強(qiáng)健康宣教：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣及注意事項(xiàng)，保持置管局部清潔；積極治療原發(fā)病及基礎(chǔ)疾??；外用抗生素軟膏涂抹置管局部皮膚；飲食以高蛋白為主，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)鐵及促紅素，改善貧血狀況，提高機(jī)體免疫功能，降低感染的發(fā)生率；留置導(dǎo)管部位不宜劇烈活動(dòng)，避免滲血或出血引發(fā)感染。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 感染[n(%)]平均住院時(shí)間(d) 平均置管時(shí)間(d) 醫(yī)療費(fèi)用(元)觀察組(n=33) 3(9.09) 40.35±4.24 31.13±6.32 13 056.56±325.43對(duì)照組(n=33) 12(36.36) 72.24±4.76 59.35±7.75 16 948.85±418.57 t/χ2 6.988 28.738 16.211 42.172 P 0.008 0.000 0.000 0.000

觀察指標(biāo)準(zhǔn)：①比較兩組患者的平均置管時(shí)間、平均住院時(shí)間、感染率、治療費(fèi)用等。②血流感染或者出口感染即可診斷為導(dǎo)管相關(guān)性感染。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組的平均置管時(shí)間、平均住院時(shí)間、感染率及醫(yī)療費(fèi)用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

討 論

中心靜脈置管是ICU患者進(jìn)行補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)測(cè)容量的主要手段，隨著治療ICU內(nèi)危重病患者醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，中心靜脈置管技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，相關(guān)感染也隨之上升(80%～90%)[3]，為治療ICU患者帶來了極大的困難，增加了患者的死亡率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

中心靜脈置管操作過程中感染因素很多，護(hù)理人員應(yīng)注意以下操作[4-7]：①無菌操作是預(yù)防感染的關(guān)鍵：應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員意識(shí)，增強(qiáng)無菌觀念，掌握消毒隔離常識(shí)，遵守操作規(guī)程。無菌紗布應(yīng)定期更換輔料，減少反復(fù)操作，避免導(dǎo)管口長(zhǎng)時(shí)間暴露，控制人員流動(dòng)，及時(shí)拔除感染的導(dǎo)管并使用敏感抗生素，預(yù)防發(fā)生導(dǎo)管CRI。②選用合適的置管部位：在鎖骨下靜脈穿刺置管的感染率較低，而股靜脈穿刺靠近會(huì)陰部，皮膚潮濕，易于細(xì)菌繁殖和生長(zhǎng)，大小便時(shí)會(huì)直接污染穿刺部位，易發(fā)生CRI。③導(dǎo)管留置時(shí)間：導(dǎo)管留置的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生感染的可能性越大。ICU患者抵抗力差，菌群失衡，更易發(fā)生導(dǎo)管CRI。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)導(dǎo)管穿刺部位，評(píng)估能否拔管，盡早拔除導(dǎo)管。④加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理：輸液過程中應(yīng)保證導(dǎo)管通暢，及時(shí)更換輸液管路，應(yīng)用生理鹽水或者肝素鹽水沖洗導(dǎo)管。叮囑患者洗浴或飲食時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管，避免淋濕或沾有污物。若發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管不通，應(yīng)及時(shí)更換置管部位，常規(guī)更換導(dǎo)管，避免給患者帶來疼痛，造成再次傷害。⑤盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善患者全身狀況，尤其應(yīng)注意危重程度高、人血白蛋白水平低、氣管切開、置管時(shí)間較長(zhǎng)的老年患者。

ICU內(nèi)病菌多為難治性的耐藥菌，對(duì)危重患者的治療更加不利。應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，提高對(duì)導(dǎo)管感染危害性的認(rèn)識(shí)，預(yù)防導(dǎo)管CRI的發(fā)生[8]。本研究觀察組的置管時(shí)間、住院時(shí)間、感染率及醫(yī)療費(fèi)用明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。表明護(hù)理人員加強(qiáng)技能、嚴(yán)格遵循操作規(guī)范、嚴(yán)格導(dǎo)管護(hù)理、縮短置管時(shí)間，讓患者做適當(dāng)?shù)腻憻?，提高機(jī)體免疫力，能夠有效降低CRI的發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)ICU中心靜脈置管患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，能夠有效降低相關(guān)感染率、縮短置管時(shí)間和住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用、降低死亡率、改善預(yù)后、提高醫(yī)院的護(hù)理水平，值得臨床推廣。

[1]張英.ICU患者中心靜脈導(dǎo)管感染因素分析及護(hù)理預(yù)防措施[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(19):96-97.

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吉林新農(nóng)合大病起付線下調(diào)50%

記者從吉林省衛(wèi)生計(jì)生委近日召開的全省健康扶貧工作部署暨相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)上獲悉，吉林省新農(nóng)合報(bào)銷比例再提高5%，大病保險(xiǎn)起付線下調(diào)50%，將建立農(nóng)村貧困人口兜底保障機(jī)制。該省衛(wèi)計(jì)委副主任劉中正指出，該省衛(wèi)生計(jì)生委將保障農(nóng)村貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，防止因病致貧、因病返貧。圍繞農(nóng)村貧困人口看得起病，從提標(biāo)、控費(fèi)、銜接、兜底4個(gè)方面提高報(bào)銷水平，減輕貧困患者醫(yī)療費(fèi)用支出，幫助家庭甩掉疾病的沉重負(fù)擔(dān)。

(據(jù)www.news.cn)

Nursing analysis of ICU central venous catheter related infection

Song Xiaochun
Intensive Care Unit,the First People's Hospital of Qinzhou,Guangxi 533000

Objective:To investigate the nursing measures of ICU central venous catheter for prevention of related infection,so as to provide reference for clinical practice.Methods:66 patients with central venous catheterization in ICU ward were selected.They were randomly divided into the two groups on average.The control group

routine nursing care,and the observation group was given nursing intervention on this basis.The clinical effects of two groups of patients after nursing were compared and analyzed.Results:The average catheterization time,average hospital stay,infection rate and medical expenses of the observation group were significantly lower than those of the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Nursing intervention for ICU central venous catheter can effectively reduce central venous catheter infection,shorten catheter time and hospital stay,reduce medical expenses,reduce mortality and improve prognosis.

ICU;Central venous catheter;Related infection;Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.31.86