方 向，麥 剛，劉忠亮，劉力籠，安 亮，張躍天

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科,四川 德陽(yáng) 618000）

對(duì)導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)后 穿刺孔出血原因的分析

方 向，麥 剛，劉忠亮，劉力籠，安 亮，張躍天?

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科,四川 德陽(yáng) 618000）

目的：探討導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)后穿刺孔出血的原因。方法：選取近幾 年在德陽(yáng)市人民醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的4356例患者作為研究對(duì)象。這些患者均使用傳統(tǒng)方法縫合穿刺孔。統(tǒng)計(jì)這些患者發(fā)生穿刺孔出血的幾率。分析導(dǎo)致這些患者發(fā)生穿 刺孔出血的原因。結(jié)果：這些患者發(fā)生術(shù)后穿刺孔出血的幾率為0.62%（27/4356）。27例穿刺孔出血患者發(fā)生穿刺孔出血的原因主要是：肌肉層未縫合、肌肉層未完全縫合、縫合線打結(jié)不緊、擴(kuò)張穿刺孔致腹膜血管損傷、麻醉蘇醒致腹壁緊張、盲目多點(diǎn)穿刺致腹壁肌肉損傷、門(mén)靜脈高壓及術(shù)中止血不徹底。結(jié)論：導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)后穿刺孔出血的主要原因有穿刺孔縫合不到位、縫合線打結(jié)不緊及術(shù)中止血不徹底等。

腹腔鏡手術(shù)；穿刺孔；出血；縫合；打結(jié)

腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)。與使用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，使用腹腔鏡手術(shù)治療疾病能夠大大減輕患者的痛苦，加快其身體康復(fù)的速度，縮短其住院的時(shí)間。目前，腹腔鏡手術(shù)在各級(jí)醫(yī)院得到了普及。但進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者也會(huì)發(fā)生一些術(shù)后并發(fā)癥。穿刺孔出血是腹腔鏡手術(shù)后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥[1]。為探討導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)后穿刺孔出血的原因，筆者回顧性分析了近幾年在德陽(yáng)市人民醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的4356例患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)這些患者發(fā)生穿刺孔出血的幾率，并分析導(dǎo)致其發(fā)生穿刺孔出血的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象為2010年2月到2017年2月期間在德陽(yáng)市人民醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的4356例患者。這些患者均使用傳統(tǒng)方法縫合穿刺孔。在這些患者中，有男性患者1936例，女性患者2420例；其年齡為7～70歲，平均年齡為（43.7±5.6）歲。

1.2 方法

回顧性分析這些患者的臨床資料。統(tǒng)計(jì)這些患者發(fā)生穿刺孔出血的幾率。分析導(dǎo)致患者發(fā)生穿刺孔出血的原因。

2 結(jié)果

在4356例進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者中，有27例患者在術(shù)后發(fā)生穿刺孔出血，其術(shù)后穿刺孔出血的發(fā)生率為0.62%。27例穿刺孔出血患者發(fā)生穿刺孔出血的原因主要是：肌肉層未縫合、肌肉層未完全縫合、縫合線打結(jié)不緊、擴(kuò)張穿刺孔致腹膜血管損傷、麻醉蘇醒致腹壁緊張、盲目多點(diǎn)穿刺致腹壁肌肉損傷、門(mén)靜脈高壓及術(shù)中止血不徹底。其中部分患者發(fā)生穿刺孔出血的原因不止一種。詳見(jiàn)表1。

表1 這些患者發(fā)生穿刺孔出血的原因（n）

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，發(fā)生腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的患者也在逐漸增多。腹壁有豐富的血管，腹腔鏡手術(shù)中對(duì)腹壁處理不當(dāng)可引發(fā)術(shù)后穿刺孔出血的情況[2]。Geraci等[3]經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者在術(shù)后發(fā)生穿刺孔出血的幾率為3.5%。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，腹壁穿刺孔出血是導(dǎo)致患者在腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生腹腔大出血的重要原因之一[4-6]。

在本次研究中，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者發(fā)生術(shù)后穿刺孔出血的幾率為0.62%。我們對(duì)27例腹腔鏡手術(shù)后穿刺孔出血患者的出血原因進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)后穿刺孔出血的主要原因有以下幾點(diǎn)：1）肌肉層未縫合或未完全縫合導(dǎo)致肌肉層出血。肌肉層是最常見(jiàn)的穿刺孔出血部位。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，本次研究中因肌肉層未縫合或未完全縫合導(dǎo)致肌肉層出血的患者均較肥胖，其腹壁較厚。而穿刺孔的空間很小，縫合穿刺孔時(shí)，弧形針很難在穿刺孔內(nèi)自由行針。這使得患者的肌肉層未能縫合或未完全縫合，進(jìn)而引發(fā)穿刺孔出血的情況。2）擴(kuò)張穿刺孔致腹膜血管損傷。若進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)中切除的標(biāo)本無(wú)法通過(guò)穿刺孔取出，很多醫(yī)生會(huì)用剪刀或手術(shù)刀剪開(kāi)或切開(kāi)穿刺孔，從而可能損傷患者腹膜中的血管[7]。在本次研究中，有1例進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者膽囊較大。在通過(guò)穿刺孔取出該患者的膽囊時(shí)需進(jìn)行擴(kuò)張穿刺孔的操作，進(jìn)而損傷了其腹膜的血管，導(dǎo)致其術(shù)后發(fā)生穿刺孔出血。3）在腹肌緊張的情況下縫合穿刺孔。在本次研究中，有1例接受全麻的患者在縫合穿刺孔時(shí)麻醉蘇醒，出現(xiàn)腹肌緊張和腹式呼吸的情況，使穿刺孔變窄，導(dǎo)致穿刺孔縫合效果不佳，因此在術(shù)后發(fā)生穿刺孔出血。4）盲目多點(diǎn)穿刺致肌肉損傷。在本次研究中，臨床醫(yī)生在用氣腹針對(duì)1例患者進(jìn)行腹壁穿刺時(shí)針頭受阻，于是醫(yī)生對(duì)該患者進(jìn)行盲目多點(diǎn)穿刺。這種盲目性的操作導(dǎo)致其發(fā)生術(shù)后穿刺孔出血的情況。5）未能對(duì)術(shù)中已發(fā)現(xiàn)出血的穿刺孔進(jìn)行徹底止血。在本次研究中，有2例患者在術(shù)中出現(xiàn)穿刺孔脂肪層出血的情況，但臨床醫(yī)生未能為其徹底止血，導(dǎo)致其術(shù)后發(fā)生穿刺孔出血的情況。6）縫合線打結(jié)不緊。在本次研究中，臨床醫(yī)生在對(duì)2例患者縫合穿刺孔時(shí)，雖全層縫合腹壁，但未能將縫合線緊致地打結(jié)，導(dǎo)致患者在術(shù)后發(fā)生縫合線結(jié)松弛的情況，引發(fā)術(shù)后穿刺孔出血。7）對(duì)有門(mén)靜脈高壓癥的患者止血不徹底。門(mén)靜脈高壓癥是一組由門(mén)靜脈壓力持續(xù)增高引起的癥候群。此類(lèi)患者通常存在腹壁靜脈擴(kuò)張的情況。因此，對(duì)該病患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意加強(qiáng)止血處理。在本次研究中，有1例患有門(mén)靜脈高壓癥的患者在接受縫合穿刺孔操作時(shí)發(fā)生腹壁出血的情況。臨床醫(yī)生未對(duì)該患者出血部位進(jìn)行電凝止血，僅做了縫合止血。雖然該患者在穿刺孔縫合完畢后穿刺孔未出血，但在其回到病房后發(fā)生了穿刺孔出血的情況。

綜上所述，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)后穿刺孔出血的主要原因有穿刺孔縫合不到位、縫合線打結(jié)不緊及術(shù)中止血不徹底等。臨床醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)合理選擇穿刺孔的位置，爭(zhēng)取一次穿刺成功，減少會(huì)損傷患者腹壁的操作，對(duì)術(shù)中的出血點(diǎn)進(jìn)行徹底止血，全層縫合腹壁，并根據(jù)患者的情況適量追加麻醉藥物，從而避免患者發(fā)生術(shù)后穿刺孔出血的情況。

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The Reason of Bleeding from the Puncture Hole after Laparoscopic Operation

Fang Xiang,Mai Gang，Liu Zhong-liang,Liu Li-long,An liang,Zhang Yue-tian
Departme nt of General Surgery, People’s Hospital of Deyang City ,Sichuan，Deyang618000

Objective To analyse the reason of bleeding from the puncture hole after laparoscopic operation. Methods Select 4356 cases of puncture bleeding patients after laparoscopic operation in People’s Hospital of Deyang City for research object.After operation,we sew puncture holes of these patients by routine method.Caculate incidence of puncture bleeding among these patients and analyse reasons of bleeding.Incidence of puncture bleeding is 0.62% （27/4356）. Results The reasons of puncture bleeding are masule layer unstitched or not stitched completely, stitches are not tight , peritoneal vascular injury caused by expanding puncture hole,abdominal wall resistance by anesthesia recovery, abdominal muscle injury by blind multipoint puncture, portal hypertension and uncovered hemostasis in operation.Conclusion The reason of bleeding from the puncture hole after laparoscopic operation are pucture hole were not stitched completely, stitches are not tight and uncovered hemostasis in operation etc.

Laparoscopic Operation; the Puncture Hole; Bleeding ; stitch;knot

R656

B

2095-7629-（2017）15-0122-02

四川省醫(yī)學(xué)科研課題，編號(hào)：S15030

方向，男，1976年出生，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事普外科的基礎(chǔ)與臨床研究

＊通訊作者：張躍天，男，主任醫(yī)師，主要從事普外科的基礎(chǔ)與臨床研究，E-mail: fangxiang76111@163.com