汪曉芹，杜超英，陽(yáng)緒容，孫 琳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)鏡中心，四川 成都 610041)

纖維支氣管鏡灌洗療法對(duì)老年重癥肺炎患者的療效及血降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平的影響

汪曉芹，杜超英，陽(yáng)緒容，孫 琳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)鏡中心，四川 成都 610041)

目的探討老年重癥肺炎患者治療中大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗療法對(duì)臨床療效及PCT、CRP水平的影響。方法2013年6月至2015年3月我院就診的94例老年重癥肺炎患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組41例和觀察組53例。對(duì)照組采用常規(guī)氨溴索治療，觀察組采用纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合大劑量鹽酸氨溴索治療。比較兩組治療前后血常規(guī)、血降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)；慢性健康狀況(APACHE II)評(píng)分、急性生理學(xué)，呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間、ICU天數(shù)、多器官功能衰竭(MOF)發(fā)生率、28 d死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間、肺部癥狀消失時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間和體溫恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果觀察組治療7 d后CRP水平低于對(duì)照組，治療3、7 d后PCT水平低于對(duì)照組(P< 0.05)。觀察組治療3、7 d后PaO2/FiO2水平高于對(duì)照組(P< 0.05)。觀察組治療7 d后APACHI II評(píng)分低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、28 d病死率、MOF發(fā)生率、肺部癥狀消失時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間和體溫恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組(P< 0.05)。結(jié)論大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療可使氧合情況明顯改善，降低病死率、多器官衰竭發(fā)生率，縮短呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

纖維支氣管鏡；重癥肺炎；老年；療效

重癥肺炎可引起感染性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭，病情進(jìn)展迅速，患者生命受到威脅[1]。作為老年人死亡的主要原因之一，重癥肺炎患者由于咳痰無(wú)力、長(zhǎng)期臥床、合并眾多基礎(chǔ)疾病等原因?qū)е虏灰卓瘸稣吵淼奶狄?，?dǎo)致氣道阻塞或致病菌嚴(yán)重感染等而使疾病進(jìn)一步惡化[2]，因此，肺炎治療中促進(jìn)痰液排出十分重要[3]。本研究對(duì)重癥肺炎患者應(yīng)用纖維支氣管鏡灌洗療法進(jìn)行治療，觀察其對(duì)臨床療效、血清血降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年6月至2015年3月我院就診的94例老年重癥肺炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(2007年修訂)的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②臨床表現(xiàn)均為呼吸困難、咳痰、咳嗽、發(fā)熱等；③胸部CT顯示多肺葉或雙肺出現(xiàn)表現(xiàn)為云霧狀、斑片狀、片狀陰影的滲出性改變；④血?dú)夥治鲎C實(shí)為I型或II型呼吸衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受纖維支氣管鏡治療者；②合并嚴(yán)重心肺腎系統(tǒng)功能不全者；③對(duì)鹽酸氨溴索過(guò)敏者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組41例和觀察組53例。兩組性別、年齡、肺炎類(lèi)型及APACHI II評(píng)分等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。兩組患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法所有患者均給予早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇治療，早期積極的抗感染治療，鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣治療，強(qiáng)化胰島素治療和營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)照組給予常規(guī)劑量30 mg鹽酸氨溴索，tid，靜脈推注治療，共7 d。觀察組給予纖維支氣管鏡灌洗治療聯(lián)合大劑量鹽酸氨溴索治療，100 ml生理鹽水+大劑量90 mg鹽酸氨溴索，qd，靜脈泵入，泵入鹽酸氨溴索后4 h進(jìn)行纖維支氣管鏡灌洗治療，2次/周，共7 d。纖維支氣管鏡灌洗治療方法：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度和心電，5 mg咪達(dá)唑侖靜脈推注鎮(zhèn)靜治療，給予吸氧5 min待血氧飽和度≥85%時(shí)，由氣管切開(kāi)套管處插入纖支鏡，黏膜局部麻醉采用5 ml 2%利多卡因纖支鏡內(nèi)注入進(jìn)行，清除氣道分泌物，病變部位給予50 ml 0.9%生理鹽水進(jìn)行灌洗后，1 min后回吸，總灌洗量為100 ml，病變肺段每個(gè)灌洗3次。嚴(yán)密觀察血氧飽和度和心電，纖支鏡在血氧飽和度<80%時(shí)停止操作退出纖支鏡，血氧飽和度≥85%后繼續(xù)進(jìn)行，盡可能縮短操作時(shí)間，動(dòng)作迅捷輕柔。

1.3觀察指標(biāo)①血清炎性指標(biāo)：治療前、治療3 d后和治療7 d后進(jìn)行血常規(guī)、PCT和CRP水平檢測(cè)。②血?dú)夥治觯褐委熐?、治? d后和治療7 d后進(jìn)行血氧飽和度檢測(cè)，檢測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)水平。③預(yù)后指標(biāo)：觀察兩組患者慢性健康狀況(APACHE II)評(píng)分、呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間、ICU天數(shù)、多器官功能衰竭(MOF)發(fā)生率、28 d死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間、肺部癥狀消失時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間和體溫恢復(fù)時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血清炎性指標(biāo)比較兩組治療前CRP、PCT、WBC等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，觀察組治療7 d后的CRP水平明顯低于對(duì)照組，治療3、7 d后的PCT水平明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組血?dú)夥治霰容^兩組治療前SaO2、PaO2和PaO2/FiO2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，觀察組治療3、7 d后PaO2/FiO2水平明顯高于對(duì)照組(P< 0.05)，兩組治療后SaO2、PaO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表3。

2.3兩組患者預(yù)后指標(biāo)對(duì)比兩組治療前APACHI II評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，治療7 d后兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、28 d病死率、MOF發(fā)生率、肺部癥狀消失時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間和體溫恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組(P< 0.05)，兩組住ICU時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較

表3 兩組治療前后血?dú)夥治霰容^

表4 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

3 討論

老年患者常合并肺部感染，易導(dǎo)致咳痰無(wú)力，阻塞的痰液易引起呼吸衰竭，且老年患者常合并腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、腦血管病等疾病，因此老年重癥肺炎治療中加強(qiáng)痰液引流是重中之重[5，6]。

作為呼吸道祛痰劑的一種，鹽酸氨溴索具有抗炎作用和保護(hù)肺臟作用，近年來(lái)得到廣泛的臨床應(yīng)用[7]。以往有研究表明，慢性阻塞性肺疾病、肺炎、成人呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸窘迫綜合征治療中[8]，大劑量氨溴索可增加其治療效果，但在痰液排出作用中，鹽酸氨溴索作用較弱[9]。近年來(lái)，作為肺部感染的一種新手段，纖維支氣管鏡灌洗治療用于呼吸相關(guān)肺炎的治療，可在直視下進(jìn)入病變部位、支氣管、氣管等處進(jìn)行纖維支氣管鏡灌洗吸痰，選擇性吸出痰液和粘稠分泌物，清除支氣管內(nèi)相關(guān)病原微生物、痰栓、炎性分泌物等[10]。以往研究表明，重癥肺炎治療中反復(fù)采用纖維支氣管鏡灌洗治療可解除氣道阻塞，稀釋痰液，有利于消退黏膜水腫和控制感染[11]。

肺炎發(fā)病機(jī)制中炎癥介質(zhì)有關(guān)鍵作用，以往研究表明，鹽酸氨溴索可抑制釋放細(xì)胞因子和炎癥因子，抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放氧化物，抑制產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，防止肺損傷的發(fā)生[12]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，重癥感染的嚴(yán)重程度與CRP和PCT水平密切相關(guān)[13]，重癥患者的預(yù)后可根據(jù)CRP和PCT的下降程度有所體現(xiàn)[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的CRP和PCT水平明顯低于對(duì)照組，這說(shuō)明大劑量鹽酸氨溴素聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療可促進(jìn)肺炎的好轉(zhuǎn)，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，減少28 d病死率、MOF發(fā)生率和呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間。鹽酸氨溴索可降低痰液粘稠度，改變起到分泌物黏液/漿液比例、加速纖毛運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)肺纖毛上皮再生、防止肺泡不張、促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)合成、改變肺順應(yīng)性。而纖維支氣管鏡灌洗可解除氣道阻塞，稀釋痰液，有效控制感染[15，16]。本研究中觀察組采用大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療，結(jié)果顯示，患者炎癥水平、氧合指數(shù)、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、28 d病死率和MOF發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療可促進(jìn)肺炎的好轉(zhuǎn)和低氧血癥的糾正。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、肺部癥狀消失時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間和體溫恢復(fù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明重癥肺炎患者治療中大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗可有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間、肺部癥狀消失時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間和體溫恢復(fù)時(shí)間，提高臨床療效。

纖維支氣管鏡灌洗治療可經(jīng)纖維支氣管鏡準(zhǔn)確、直接直視病灶部位，將痰痂和炎性分泌物徹底清除，同時(shí)搜集病灶部位的分泌物，進(jìn)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)，及時(shí)培養(yǎng)抗生素[17，18]。經(jīng)纖維支氣管鏡培養(yǎng)痰菌的結(jié)果敏感性達(dá)70%～90%，特異性達(dá)80%～100%，準(zhǔn)確性明顯高于喉口取痰[19]，同時(shí)，纖維支氣管鏡灌洗可改善痰痂阻塞和炎性引起的肺不張，改善肺的通氣和換氣功能，濕化病灶內(nèi)分泌物，引起咳嗽反射，刺激呼吸道，排除痰液，注入抗生素灌洗液可增強(qiáng)抗菌效率，增強(qiáng)局部藥物的濃度，增強(qiáng)殺菌效果，提高局部病灶抗菌藥物濃度，有效控制肺部感染[20]。

綜上所述，大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療可使氧合情況明顯改善，降低病死率、多器官衰竭發(fā)生率，縮短呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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CurativeefficacyofbronchoalveolarlavagewithfiberopticbronchoscopyinthetreatmentofseverepneumoniaintheelderlyanditseffectonserumlevelsofPCTandCRP

WANGXiao-qin，DUChao-ying，YANGXu-rong，SUNLin

(DepartmentofEndoscopicCenter，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of bronchoalveolar lavage with fiberoptic bronchoscopy and its impact on serum levels of PCT and CRP in the treatment of severe pneumonia in the elderly.MethodsWe selected 94 elderly patients with severe pneumonia in our hospital between June 2013 and March 2015.The patients were randomly divided into control group (n=41) and observation group (n= 53) according to digital table method.The control group was detained by traditional dose ambroxol while the observation group was detained by high-dose ambroxol combined with fiberoptic bronchoscopy.The inflammatory index such as routine blood test，PCT and CRP，blood gas analysis such as SpO2，PaO2and PaO2/FiO2，prognostic index such as the APACHE II score，ventilator time，ICU duration，MOF rate，28 day mortality，mechanical ventilation time，lung symptom disappearance time，hemogram recovery time and temperature recovery time were compared between the two groups.ResultsThe CRP level on the 7 th day after treatment in the observation group was lower than that in the control group (P< 0.05).The PCT level on the 3rd day and the 7 th day after treatment in the observation group was significantly lower than that in the control group (P< 0.05).The PaO2/FiO2level on the 3rd day and the 7 th day after treatment in the observation group was significantly higher than that in the control group (P< 0.05).The APACH II score on the 7 th day after treatment in the observation group was significantly lower than that in the control group (P< 0.05).The ventilator time，ICU duration，MOF rate，28 day mortality，mechanical ventilation time，lung symptom disappearance time，hemogram recovery time and temperature recovery time was significantly lower or shorter than those in the control group (P< 0.05).ConclusionHigh dose of ambroxol combined with bronchoalveolar lavage using fiberoptic bronchoscopy can significantly improve oxygenation，reduce the mortality rate and the incidence of organ failure and shorten ventilation time.There are no obvious adverse reactions.It is worthy of clinical promotion.

Fiberoptic bronchoscopy；Severe pneumonia；Elderly；Effect

R563

A

1672-6170(2017)06-0188-04

2017-03-16；

2017-05-24)