何光輝，黃民強(qiáng)，伍北壽

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 201802)

脈沖震蕩肺功能檢查在噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病中的價(jià)值

何光輝，黃民強(qiáng)，伍北壽

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 201802)

目的探討脈沖震蕩肺功能檢查在噻托溴銨和沙美特羅替卡松聯(lián)合治療穩(wěn)定期COPD的臨床價(jià)值。方法100例中重度穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各50例；對(duì)照組予沙美特羅替卡松治療，觀察組予噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松治療；比較治療前及治療3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，兩組的常規(guī)肺功能指標(biāo)，IOS參數(shù)、6MWT、mMRC和CAT評(píng)分。結(jié)果觀察組治療3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)FEV1、FEV1/FVC和6MWT評(píng)分均高于治療前，且高于同期對(duì)照組(P< 0.05)；Fres、X5絕對(duì)值、R5、R20、mMRC和CAT評(píng)分均低于治療前，且低于同期對(duì)照組(P< 0.05)；Fres、X5絕對(duì)值、R5和R20與FEV1、FEV1/FVC和6MWT評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與mMRC和CAT評(píng)分呈正相關(guān)(P< 0.05)。結(jié)論噻托溴銨和沙美特羅替卡松聯(lián)合治療可有效改善患者的常規(guī)肺功能、6MWT、mMRC和CAT評(píng)分，IOS參數(shù)與上述指標(biāo)均具有較好的相關(guān)性，可作為一種新的評(píng)估COPD的病情嚴(yán)重程度的檢測(cè)手段，值得臨床推廣。

COPD；噻托溴銨；沙美特羅替卡松；IOS；相關(guān)性分析

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床上常見(jiàn)及多發(fā)的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病率高、致殘及致死率高等特點(diǎn)。該病易引發(fā)慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量及生命安全[1]。臨床治療穩(wěn)定期COPD的常用手段為吸氧、祛痰和抗感染等，然而由于缺乏氣道功能性的干預(yù)，使得患者的病情反復(fù)發(fā)作[2]。噻托溴銨和沙美特羅替卡松均具有持久舒張支氣管的功能，研究已證實(shí)兩者聯(lián)合治療可有效改善COPD患者的病情，然而其作用機(jī)制尚未明確[3]。肺功能檢測(cè)手段被認(rèn)為是臨床診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，然而其檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性很大程度上取決于患者的配合程度，因此臨床使用較為受限。脈沖震蕩肺功能檢查(IOS)是常規(guī)肺功能檢測(cè)技術(shù)的補(bǔ)充，能夠較好地反映呼吸生理學(xué)的動(dòng)力學(xué)特征，是一種低配合度、檢測(cè)簡(jiǎn)便準(zhǔn)確的檢測(cè)技術(shù)[4]。本研究旨在分析IOS的檢查在噻托溴銨和沙美特羅替卡松治療穩(wěn)定期COPD的臨床價(jià)值。

1 資料及方法

1.1一般資料2014年6月至2016年3月本院收治的100例中重度穩(wěn)定期COPD患者，均符合COPD診治指南中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5](即吸入支氣管擴(kuò)張藥物后的FEV1/FVC小于70%)，排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、腦等臟器功能障礙及其他呼吸系統(tǒng)疾病，如呼吸道系統(tǒng)感染，惡性腫瘤疾病者；②近期內(nèi)服用過(guò)支氣管擴(kuò)張藥物治療者；③對(duì)研究所使用藥物過(guò)敏者；④不能服從醫(yī)囑安排者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組各50例，對(duì)照組男28例，女22例，年齡62～82歲[(76.48±4.22)歲]；觀察組男30例，女20例，年齡63～81歲[(74.39±6.43)歲]。兩組年齡、性別等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情并自愿接受治療。

1.2治療方法兩組均給予穩(wěn)定期COPD的常規(guī)治療，包括祛痰、吸氧等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭，法國(guó)Glaxo Wellcome production，批準(zhǔn)文號(hào) H20150323)治療，50微克/次，分早、晚兩次吸入；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用噻托溴銨粉霧劑(天晴速樂(lè)，正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060454)治療，18微克/次，每日1次。以3個(gè)月為1療程，連續(xù)治療2療程。

1.3觀測(cè)指標(biāo)分別于治療前及治療3個(gè)月、6個(gè)月檢測(cè)患者的常規(guī)肺功能、IOS檢測(cè)指標(biāo)，同時(shí)記錄患者的6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)[6]、改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)呼吸困難指數(shù)(mMRC)及COPD評(píng)估測(cè)量表(CAT)等評(píng)分[7]。常規(guī)肺功能指標(biāo)包括第1秒用力呼氣量(FEV1)和FEV1/FVC(用力肺活量)，檢測(cè)儀器為肺功能儀；采用IOS儀器檢測(cè)共振頻率(Fres)、震蕩頻率為5 Hz時(shí)的電抗及呼吸阻抗(X5、R5)、震蕩頻率為20 Hz時(shí)呼吸阻抗(R20)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組常規(guī)肺功能指標(biāo)水平比較治療前兩組FEV1和FEV1/FVC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。治療3個(gè)月時(shí)，兩組FEV1和FEV1/FVC水平均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P< 0.05)；治療6個(gè)月時(shí)，兩組FEV1和FEV1/FVC水平均高于治療3個(gè)月時(shí)，且觀察組高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組IOS參數(shù)比較兩組治療前Fres、X5絕對(duì)值、R5及R20水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。治療3個(gè)月時(shí)，對(duì)照組Fres、X5絕對(duì)值、R5水平較治療前均下降(P< 0.05)；治療6個(gè)月時(shí)，對(duì)照組各指標(biāo)水平與治療3個(gè)月時(shí)比較均下降(P< 0.05)。觀察組治療后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)Fres、X5絕對(duì)值、R5及R20水平均低于治療前，且治療6個(gè)月水平低于治療3個(gè)月(P< 0.05)。同時(shí)段觀察組治療后的Fres、X5絕對(duì)值、R5及R20水平均低于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組常規(guī)肺功能指標(biāo)水平比較

*與治療前比較，P< 0.05；#與治療3個(gè)月比較，P< 0.05；▲與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3兩組6MWT、mMRC及CAT評(píng)分比較兩組治療前6MWT、mMRC和CAT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。治療3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，兩組6MWT評(píng)分均高于治療前(P< 0.05)，且觀察組高于同時(shí)段對(duì)照組(P< 0.05)；兩組mMRC及CAT評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于同時(shí)段對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

2.4IOS參數(shù)與常規(guī)肺功能、6MWT、mMRC和CAT評(píng)分的相關(guān)性分析如表4所示，參數(shù)Fres、X5絕對(duì)值、R5和R20與FEV1、FEV1/FVC和6MWT評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與mMRC和CAT評(píng)分呈正相關(guān)(P< 0.05)。

表2 兩組IOS參數(shù)比較

*與治療前比較，P< 0.05；#與治療3個(gè)月比較，P< 0.05；▲與對(duì)照組比較，P< 0.05

表3 兩組6MWT、mMRC和CAT評(píng)分比較 (分)

*與治療前比較，P< 0.05；#與治療3個(gè)月比較，P< 0.05；▲與對(duì)照組比較，P< 0.05

表4 IOS參數(shù)與常規(guī)肺功能、6MWT、mMRC和CAT評(píng)分的相關(guān)性分析 (r)

3 討論

由于我國(guó)吸煙人群的基數(shù)較大，以及隨著空氣污染的日益嚴(yán)重，COPD的發(fā)生率也在呈逐年上升的趨勢(shì)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，每年因COPD死亡的人數(shù)已高達(dá)100萬(wàn)，已成為全球致死率第四的呼吸系統(tǒng)疾病[8]。估計(jì)在未來(lái)，COPD可能發(fā)展為全球因呼吸道疾病致死致殘的最主要原因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為吸煙是COPD發(fā)生的重要因素，被動(dòng)吸煙也會(huì)引發(fā)呼吸道癥狀及COPD發(fā)生，氣道高反應(yīng)性、支氣管哮喘、呼吸道感染等均是該病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，除此之外，職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)及空氣污染等均可導(dǎo)致COPD的發(fā)生[9]。目前該病的發(fā)生機(jī)制尚未明確，比較常見(jiàn)的為炎癥反應(yīng)、蛋白酶失衡及氧化應(yīng)激三大主流學(xué)說(shuō)[10]。有研究表明，COPD是一種慢性的全身炎癥性疾病[11]。持續(xù)的炎癥反應(yīng)，不僅可以使肺組織結(jié)構(gòu)受損，還可增加呼吸道感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致病情惡化，癥狀加劇的主要原因。目前臨床研究認(rèn)為，最大限度的逆轉(zhuǎn)氣道重塑，降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)，降低感染的發(fā)生率是臨床治療的關(guān)鍵[12]。沙美特羅替卡松是由沙美特羅和替卡松為主要成分的一種復(fù)合藥物，前者是一種長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，具有松弛氣道平滑肌的功能，后者屬于一種可吸入性的糖皮質(zhì)激素，可有效的提高β2受體的敏感性及抑制機(jī)體的炎性反應(yīng)[13]。噻托溴銨作為一種新型的抗膽堿類藥物，具有擴(kuò)張支氣管，和中央(周圍)氣道，對(duì)肺功能具有一定的保護(hù)作用[14]。

COPD全球倡議(GOLD)2011修訂版中指出，針對(duì)COPD的評(píng)估除常規(guī)的肺功能指標(biāo)外，還需綜合考慮其臨床癥狀及并發(fā)癥等眾多因素，其臨床癥狀評(píng)估推薦CAT和mMRC等評(píng)分法[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均顯著改善，且聯(lián)合治療的改善程度顯著優(yōu)于單獨(dú)沙美特羅替卡松治療，與報(bào)道[16，17]內(nèi)容相符。

肺功能檢查是目前臨床診斷COPD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其傳統(tǒng)的檢測(cè)指標(biāo)如FEV1和FEV1/FVC，是氣流受限診斷的客觀指標(biāo)，具有重復(fù)性好的特點(diǎn)，對(duì)COPD的診斷、病情嚴(yán)重程度的評(píng)估以及預(yù)后等均應(yīng)具有重要臨床意義[18]。然而該檢測(cè)方法需要患者的高度配合，其檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性受配合度的影響較大，因此，對(duì)重度(急性)COPD患者，因某些原因不能夠很好配合檢查，甚至無(wú)法進(jìn)行檢查的患者，該檢查方法比較受限。IOS作為一種新型的檢測(cè)呼吸阻抗的方法，不要求與患者的高度配合，具有操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)且重復(fù)性號(hào)等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，有研究認(rèn)為Fres、X5和R5等可可作為判斷氣流阻塞程度的重要指標(biāo)，其中Fres對(duì)COPD的診斷性相對(duì)較高[19，20]。在已知IOS參數(shù)對(duì)病情診斷及病情評(píng)估具有一定價(jià)值的前提下，為明確IOS參數(shù)的準(zhǔn)確性與病情相關(guān)性，本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)res、X5絕對(duì)值、R5和R20與FEV1、FEV1/FVC和6MWT評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與mMRC和CAT評(píng)分呈正相關(guān)。說(shuō)明IOS參數(shù)能夠評(píng)估COPD患者的病情嚴(yán)重程度。

綜上所述，沙美特羅替卡聯(lián)合噻托溴銨吸入治療穩(wěn)定期COPD，可有效改善FEV1、FEV1/FVC水平及6MWT、mMRC、CAT評(píng)分。此外，IOS參數(shù)與FEV1、FEV1/FVC水平及6MWT、mMRC、CAT評(píng)分等均具有較好的相關(guān)性，可作為一種新的評(píng)估COPD的病情嚴(yán)重程度的檢測(cè)手段，其操作簡(jiǎn)便、低配合度，擴(kuò)大了肺功能檢查的適用范圍，能夠精準(zhǔn)的評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，值得臨床推廣使用。

[1] 米娜瓦·阿巴斯，祖木來(lái)提·吐?tīng)栠d，楊曉紅.烏司他丁對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性期患者血清炎性因子及氧化應(yīng)激的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，21(7)：917-919.

[2] Sze MA，Dimitriu PA，Suzuki M，et al.Host response to the lung microbiome in chronic obstructive pulmonary disease.[J].American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine，2015，192(4)：438-445.

[3] 吳海洪，高芳蝶，詹潔堅(jiān).噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/氟替卡松治療慢性阻塞性肺疾病的臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2015，31(6)：412-414.

[4] 梁辰，馬云.脈沖振蕩氣道阻力測(cè)定對(duì)運(yùn)動(dòng)員肺功能異常診斷價(jià)值的研究[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，34(3)：262-265.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4)：255-264.

[6] Crapo RO，Casaburi R，Coates AL，et al.ATS statement[J].American journal of respiratory and critical care medicine，2002，166(1)：111-117.

[7] 郭媛媛，張旭華，陳娟.CAT 與mMRC 在慢性阻塞性肺疾病臨床評(píng)價(jià)中的價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(11)：1304-1307.

[8] 石亞杰，丁旭春，許兵.小青龍湯聯(lián)合西藥內(nèi)服治療COPD發(fā)作期的臨床研究[J].中藥材，2015，38(7)：1550-1552.

[9] Barnes PJ.Cellular and molecular mechanisms of chronic obstructive pulmonary disease[J].Clinics in Chest Medicine，2014，35(1)：71-86.

[10] Fischer BM，Pavlisko E，Voynow JA.Pathogenic triad in COPD：oxidative stress，protease-antiprotease imbalance，and inflammation[J].International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2011，6(1)：413-421.

[11]朱潔，馬嘯，李澤庚，等.COPD氣道重塑與炎癥作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33(3)：546-548.

[12]潘繼承，朱建一，史恒川.血清TNF-α、hs-CRP和PA檢測(cè)在老年慢性阻塞性肺疾病中的臨床價(jià)值[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26(4)：293-295.

[13]Alvaradogonzalez A，Arce I.Tiotropium bromide in chronic obstructive pulmonary disease and bronchial asthma[J].Journal of Clinical Medicine Research，2015，7(11)：831-839.

[14]Trudo F，Kern DM，Davis JR，et al.Comparative effectiveness of budesonide/formoterol combination and tiotropium bromide among COPD patients new to these controller treatments[J].International Journal of Copd，2015，10(1)：2055-2066.

[15]Lu M，Yao WZ.Interpretation of global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive lung disease(GOLD) 2016[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2016，96(34)：2689-2691.

[16]遲玉敏，杜俊鳳，姜明明，等.沙美特羅替卡松與噻托溴銨聯(lián)合吸入在重度、極重度COPD穩(wěn)定期中的應(yīng)用[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11(4)：322-325.

[17]戴沛軍，冀雪娟，王恒輝，等.噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/丙酸氟替卡松治療穩(wěn)定期重度慢性阻塞性肺疾病療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27(1)：68-70.

[18]Chen X，Liu K，Wang Z，et al.Computed tomography measurement of pulmonary artery for diagnosis of COPD and its comorbidity pulmonary hypertension[J].International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2015，10(1)：2525-2533.

[19]王潔，楊文蘭，毛翎，等.脈沖振蕩技術(shù)評(píng)價(jià)塵肺患者肺功能的應(yīng)用價(jià)值[J].國(guó)際呼吸雜志，2013，33(17)：1314-1318.

[20]Pang CS，Chen M，Hu J，et al.Diagnostic value of oscillation technique for chronic obstructive pulmonary disease：a meta-analysis[J].Current Science，2015，109(9)：1697-1703.

ThevalueofimpulseoscillometrypulmonaryfunctiontestinthetreatmentofstableCOPDwithtiotropiumbromidecombinedwithsalmeterol-fluticasone

HEGuang-hui，HUANGMin-qiang，WUBei-shou

(DepartmentofRespiratoryMedicine，NanxiangHospital，JiadingDistrict，Shanghai201802，China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of impulse oscillometry pulmonary function test in the treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with tiotropium bromide and salmeterol-fluticasone propionate.MethodsOne hundred patients with moderate to severe COPD were divided into control or observation group，50 in each group according to the random data table.Based on routine treatment，patients in the control group were treated with salmeterol-fluticasone，and the patients in the observation group were given tiotropium bromide combined with salmeterol-fluticasone.Before and after treatment of 3 and 6 months，routine pulmonary function，IOS parameters，6MWT score，mMRC score and CAT score were compared between the two groups.ResultsAfter treatment for 3 and 6 months，F(xiàn)EV1，F(xiàn)EV1/FVC and 6MWT scores of the observation group were significantly higher than before treatment and the control group (P< 0.05).Fres，X5 absolute value，R5，R20，mMRC and CAT scores of the observation group after treatment for 3 and 6 months were significantly decreased when compared to before treatment and significantly lower than those of the control group at the same time (P< 0.05).The correlation analysis showed that Fres，X5 absolute values，R5 and R20 were negatively correlated with FEV1，F(xiàn)EV1/FVC and 6MWT score，and were positively correlated with mMRC and CAT score (P< 0.05).ConclusionTiotropium bromide combined with salmeterol-fluticasone in the treatment of patients with stable COPD can effectively improve the pulmonary function，6MWT，mMRC and CAT scores.IOS parameters and the above indexes are well correlated.They can be used as a new means of evaluating COPD severity.It is worthy of clinical promotion.

COPD； Tiotropium Bromide； Salmeterol-Fluticasone； IOS； Correlation analysis

基金名稱上海市嘉定區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)課題(編號(hào)：2014-KW-03)

R563

A

1672-6170(2017)06-0158-04

2017-03-21；

2017-05-23)