劉小勇，向宸輝，陳勝龍

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610500)

輸尿管軟鏡在孤立腎鹿角狀結石治療中的臨床研究

劉小勇，向宸輝，陳勝龍

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610500)

目的探討輸尿管軟鏡(FUS)治療孤立腎鹿角狀結石(solitary renal staghorn calculi，SRSC)的效果。方法2014年1月至2016年12月我院治療的SRSC患者64例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為FUS組和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(PCNL)組各32例。PCNL組行PCNL治療，F(xiàn)US組行FUS治療。比較兩組手術時間、術后排氣時間、住院時間、術后血紅蛋白降低值、一期結石清除率、并發(fā)癥情況及術后1周血清CD3+、CD4+、CD8+、C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。結果FUS組手術時間長于PCNL組，術后排氣時間、血紅蛋白降低值、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。兩組結石總清除率差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。FUS組術后1周 CD3+、CD4+、CD8+及CRP、TNF-α、IL-6差值均大于PCNL組(P< 0.05)。結論FUS治療SRSC可達到清除結石的目的，且可快速糾正免疫失衡，降低炎性反應，安全可靠，值得臨床應用。

輸尿管軟鏡；孤立腎；鹿角狀結石；治療

鹿角狀腎結石(staghorn renal calculi，SRC)為結構復雜，存在多個分支的腎結石[1]。SRC體積大，常占據(jù)單個或者多個腎盞，臨床治療常存在較大的困難，特別是對于孤立腎患者，手術治療常難以將結石完全取出，引發(fā)感染，甚至導致尿源性膿毒血癥及腎功能不全[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(PCNL)是臨床治療2 cm 以上SRC的金標準[3]。但其應用于孤立腎鹿角狀腎結石(solitary renal staghorn calculi，SRSC)的治療，常易給患者帶來較大的手術風險[4]。輸尿管軟鏡(FUS)臨床多應用于輸尿管上段結石及2 cm以下腎結石的治療，但近年來其手術適應證范圍逐漸擴大，對于較為復雜的SRC也可達到取凈結石，保護腎功能的目的[5]。為探索FUS治療SRSC的臨床療效，我院于2014年1月至2016年12月將FUS應用于SRSC的臨床治療，效果滿意，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2016年12月我院治療的SRSC患者64例，均經(jīng)腎臟X射線、超聲、CT、IVP等診斷為SRSC。納入標準：無手術禁忌證患者；知情同意患者。排除標準：其他類型腎結石；腎惡性腫瘤；血液系統(tǒng)疾?。恢匕Y心肝腎功能異常；意識正常；孕期、哺乳期女性。將患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為FUS組和PCNL組各32例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

1.2方法PCNL組行PCNL治療。患者氣管插管全麻，先取截石位，輸尿管導管(5F)經(jīng)輸尿管逆行插管后改為俯臥位，稍墊高腰腹部，經(jīng)輸尿管導管注液，待人工腎積水形成后于超聲引導下，以穿刺針穿刺腎盞，并置入導絲，皮腎通道建立后，擴張到16或18F，將導引鏡鞘經(jīng)皮腎通道置入，然后置入輸尿管硬鏡，狄激光碎石，碎石完畢后留置雙J管及深造瘺管(16F)。術后常規(guī)處理。FUS組行FUS治療。術前14d留置雙J管?；颊呷?，先以輸尿管硬鏡檢查，退鏡并留置導絲，沿導絲逆行置入輸尿管擴張鞘(12或14F)，然后將FUS經(jīng)擴張鞘置入腎盂，F(xiàn)US置入后觀察并定位結石，按照結石位置、大小選擇光纖(200或365 μ)，并于10～20 W功率下碎石。碎石后留置雙J管。術后常規(guī)處理。

表1 兩組一般資料比較

1.3觀察指標兩組手術時間，術后排氣時間、住院時間、血紅蛋白降低值，一期結石清除率與并發(fā)癥情況；術前及術后1周血清CD3+、CD4+、CD8+水平，血清白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)及C-反應蛋白(CRP)水平。CD3+、CD4+、CD8+以流式細胞儀檢測，IL-6、IL-8以酶聯(lián)免疫法檢測，CRP以免疫比濁法檢測定，檢測嚴格按照相關試劑盒操作規(guī)定操作。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組手術時間，術后排氣時間、血紅蛋白降低值，住院時間比較FUS組手術時間長于PCNL組，術后排氣時間、血紅蛋白降低值及住院時間小于PCNL組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術時間、術后排氣時間、血紅蛋白降低值及住院時間比較

2.2兩組一期結石清除與并發(fā)癥比較FUS組一期結石清除率低于PCNL組(P< 0.05)；經(jīng)二期治療后FUS組6例患者達到結石清除標準，結石總清除率與PCNL組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.1098，P= 0.7404)；FUS組并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL組(P< 0.05)，見表3。PCNL組3例大出血患者經(jīng)深造瘺管夾閉聯(lián)合藥物治療，1例大出血患者經(jīng)腎動脈栓塞均成功止血，未對患者造成較大影響。

表3 兩組一期結石清除與并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.3兩組術前及術后1周CD3+、CD4+、CD8+差值比較FUS組術前及術后1周 CD3+、CD4+、CD8+差值大于PCNL組(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組術前及術后1周 CD3+、CD4+、CD8+差值比較 (%)

2.4兩組術前及術后1周CRP、TNF-α、IL-6差值比較FUS組術前及術后1周CRP、TNF-α、IL-6差值大于PCNL組(P< 0.05)。見表5。

表5 兩組術前及術后1周CRP、TNF-α、IL-6差值比較

3 討論

資料顯示，單側先天性腎缺如、單側腎切除以及單側腎臟功能喪失是形成孤立腎的重要因素[6]。由于單側腎臟生理功能喪失，孤立腎的負擔明顯加重，若孤立腎并發(fā)SRC且引發(fā)梗阻時，常易導致局部感染、氮質血癥以及內環(huán)境紊亂，嚴重者甚至引發(fā)急性腎衰竭，危及患者生命[7]。研究證明，尿路梗阻及感染常易導致不可逆腎功能損害，故臨床治療需及時清除結石，解除梗阻，預防感染及結石復發(fā)，以保護腎功能[8]。

在SRSC的治療上，PCNL盡管具有碎石迅速、清石率高等優(yōu)勢[8]。但在長期代償狀態(tài)下，孤立腎不但腎皮質增厚，且血管走向也多呈異常表現(xiàn)，且SRC表現(xiàn)復雜，分支較多，故在穿刺、擴張過程中常易導致出血、感染、尿外滲、腎單位破壞、胸膜及結腸損傷等并發(fā)癥[10]。而FUS則經(jīng)人體自然腔道碎石，且具有創(chuàng)傷小，不易損傷腎單位及血管，可重復治療等優(yōu)勢[11]。在既往治療上，F(xiàn)US是直徑<2.0 cm SRC的推薦治療方法，但對于直徑≥2.0的SRC臨床型FUS則較為困難[12]。為提高FUS治療直徑≥2.0 SRC的的臨床效果，術中可采取下列方法：①從SRC的邊緣開始穩(wěn)步推進碎石，逐漸將SRC擊碎成小塊，便于排出。為提高碎石效率，可適當增加激光頻率；②操作過程中盡量使用輸尿管擴張鞘，這樣鏡體不會彎曲，可避免損傷鏡體。同時，輸尿管擴張鞘還可減少FUS的操作阻力，便于操作[13]；③術中要注意加強排水，這樣既可避免出血及腎盂過度擴張，還可降低腎內壓力，避免發(fā)生逆行感染[14]；④手術床搖至健側低位約30°，避免結石滾入腎下盞。對于輸尿管腔狹窄FUS進鏡困難的患者，可于術前留置雙J管，使輸尿管蠕動性逐漸降低，肌肉逐漸松弛，便于成功置入FUS[15]。

楊煒青等[16]研究證明，F(xiàn)US治療SRC結石總清除率為88.4%，并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%。谷君卿[17]以FUS治療孤立腎腎結石，其結石總清除率為85.71%。楊春生[18]比較FUS與PCNL治療孤立腎結石，結果表明，F(xiàn)US結石總清除率與PCNL無差異。在本研究中，F(xiàn)US組一期結石清除率小于PCNL組，但經(jīng)二期治療后，兩組結石總清除率無差異，與上述研究結果相近，提示在SRC的治療上，F(xiàn)US可達到與PCNL較為一致的結果。且FUS組術后排氣時間、術后血紅蛋白降低水平、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于PCNL組，提示FUS治療SRSC較PCNL更具優(yōu)勢。此外，在本研究中，術后兩組炎性因子及T淋巴細胞水平均較術前降低，且FUS降低水平大于PCNL，其原因主要是FUS創(chuàng)傷小，可快速糾正SRSC患者免疫失衡狀態(tài)，抑制炎性反應。

總之，F(xiàn)US治療SRSC可達到清除結石的目的，且創(chuàng)傷小，對患者內環(huán)境影響小，可有效促進患者康復，安全可靠，值得臨床應用。

[1] Wijayarathna KS，Weerasingha GG，Weligamage AS，et Aal.Infrared spectroscopic analysis of staghorn calculi obtained after open renal surgery in a urology unit of Sri Lanka[J].Ceylon Med J，2016，61(2)：74-76.

[2] 陶勇，余剛，彭玉蘭.兩種經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合應用治療鹿角形腎結石的療效觀察[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2015，9(4)：15-19.

[2] Chen J，Zhou X，Chen Z，et al.Multiple tracts percutaneous nephrolithotomy assisted by LithoClast master in one session for staghorn calculi：report of 117 cases[J].Urolithiasis，2014，42(2)：165-169.

[4] 賴德輝，李名釗，盛明，等.輸尿管軟鏡治療孤立腎鹿角狀結石的療效分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2016，10(5)：25-28.

[5] Huynh M，Telfer S，Pautler S，et al.Retained Digital Flexible Ureteroscopes[J].J Endourol Case Rep，2017，3(1)：24-27.

[6] 羊濤，龐翔.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡在治療孤立腎結石中的應用[J].廣東醫(yī)學，2015，36(17)：2767-2767.

[7] 賴德輝，李遜，何永忠.二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理孤立腎鹿角狀結石[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2016，21(7)：537-540.

[8] Liu C，Cui Z，Zeng G，et al.The optimal minimally invasive percutaneous nephrolithotomy strategy for the treatment of stag-horn stones in a solitary kidney[J].Urolithiasis，2016，44(2)：149-154.

[9] Torricelli FC，Padovani GP，Marchini GS，et al.Percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidney：a critical outcome analysis[J].Int Braz J Urol，2015，41 (3)：496-502.

[10]李瑞鵬，齊雋，劉建河.F (16)單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜鹿角形腎結石[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15(2)：115-117.

[11]石英，張悅.經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡鈥激光碎石分階段處理復雜性腎結石臨床探討[J].重慶醫(yī)學，2017，46(5)：687-689.

[12]李建偉，王芳.分期輸尿管軟鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療2～4 cm腎盂結石的隨機對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16(10)：884-888.

[13]Traxer O，Thomas A.Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery[J].J Urol，2013，189(2)：580-584.

[14]鐘文，趙志健，曾國華.孤立腎鹿角形結石的聯(lián)合治療[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013，2(6)：381-383.

[15]李權，李濤，劉建河.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療孤立腎腎結石43例臨床分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2016，21(12)：925-928.

[16]楊煒青，李遜，何永忠，等.輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結石的療效分析(附43例報告)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16(1)：35-37.

[17]谷君卿，朱平宇，崔曙.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術在孤立腎腎結石中的應用(附21例報告)[J].四川醫(yī)學，2016，37(10)：1081-1083.

[18]楊春生，梁磊，孟繁林.輸尿管軟鏡碎石術與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術治療孤立腎結石對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55(19)：48-50.

R692.4

A

1672-6170(2017)06-0140-04

2017-03-21；

2017-05-23)