楊俊華，許 婷，邱 劍

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610072；2.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500)

綜合醫(yī)院心身科團(tuán)體心理首次診斷的可行性及效果探討

楊俊華1，許 婷2，邱 劍1

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610072；2.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500)

目的探討綜合醫(yī)院心身科以團(tuán)體方式開(kāi)展首次心理診斷的可行性及效果。方法收集2015年12月至2016年11月住院患者中接受首次心理診斷及心理治療的數(shù)據(jù)記錄，并對(duì)其進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果團(tuán)體首診治療例數(shù)、首診率、首診后接受心理治療平均人次均高于個(gè)體首診；團(tuán)體首診耗時(shí)較個(gè)體首診低(P< 0.05)。結(jié)論團(tuán)體首診在臨床中具有可操作性和顯著效果。

綜合醫(yī)院；心身科；團(tuán)體心理首次診斷；個(gè)體心理首次診斷

精神障礙屬低致死率和高致殘率疾病[1]，心理治療是重要的治療方法。心理診斷是治療師用心理學(xué)方法，評(píng)估來(lái)訪者心理問(wèn)題，從而進(jìn)行心理治療[2]，可見(jiàn)心理診斷的重要性。2011年至2016年5月四川省人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)中心采用一名心理治療師和一名患者的形式進(jìn)行診斷晤談。隨著發(fā)展，心理診斷率低、心理治療人次少，而高效率是工作中重要的考慮因素[3]。因此，探索適合臨床心理診斷的方法尤為重要。2016年6月筆者提出結(jié)合心理評(píng)估工具進(jìn)行團(tuán)體首診，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2015年12月至2016年11月我科參加首次診斷的494例患者，個(gè)體首診185例(2015年12月至2016年5月)，團(tuán)體首診309例(2016年6月至12月)。均符合首次心理診斷的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)[4]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①非精神分裂、躁狂等重性精神障礙患者；②自愿參加、愿意與他人交流；排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者曾有自我傷害或傷害他人的意圖；②嚴(yán)重智能障礙；③言語(yǔ)交流困難；④陽(yáng)性精神疾病史及家族史者；⑤有重大疾病(如高血壓、心肌梗死等)。

1.2方法

1.2.1測(cè)評(píng)工具

1.2.1.1 個(gè)體首診測(cè)評(píng)工具 心理治療師結(jié)合來(lái)訪者評(píng)估表(患者目前情況、成長(zhǎng)史、社會(huì)支持、人格特點(diǎn)、應(yīng)對(duì)方式等)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估與診斷。

1.2.1.2 團(tuán)體首診測(cè)評(píng)工具 ①個(gè)人成長(zhǎng)史的圖示—生命線：在以“軀體化”癥狀為主訴的醫(yī)院環(huán)境下，心理治療師結(jié)合精神病學(xué)精神狀況的檢查范圍，包括年齡，既往病史和現(xiàn)病史等資料[5]，以Phil[6]提出的“通過(guò)來(lái)訪者評(píng)估表以核實(shí)患者問(wèn)題的答案”為理論依據(jù)，以重大歷史事件為重心，引導(dǎo)患者繪制一條自出生到住院階段的生命線，生命線上突出患者個(gè)人成長(zhǎng)史中積極和消極重大事件，以及本次住院前的應(yīng)激事件。②家譜圖：家譜圖是關(guān)于患者兩系三代家庭結(jié)構(gòu)的圖示，用一些簡(jiǎn)單的符號(hào)和線條來(lái)描繪家庭成員的性別和相互關(guān)系、有無(wú)家族疾病史等內(nèi)容[7]。③房樹(shù)人繪畫(huà)測(cè)驗(yàn)：房樹(shù)人繪畫(huà)測(cè)驗(yàn)起源于Buck[8]著名的“畫(huà)樹(shù)測(cè)驗(yàn)”，后經(jīng)Hammer等臨床心理學(xué)家的不斷完善與發(fā)展，有關(guān)HTP的研究逐漸被國(guó)際心理學(xué)界所認(rèn)可并在臨床上投入使用[9]。

1.2.2實(shí)施方法

1.2.2.1 個(gè)體首診 由一名心理治療師對(duì)一名住院患者進(jìn)行訪談，時(shí)間為60分鐘。

1.2.2.2 團(tuán)體首診 ①團(tuán)體首診時(shí)間和人員設(shè)置團(tuán)體首診時(shí)間為90分鐘，由一名心理治療師、三名及以上新入院患者組成團(tuán)體進(jìn)行。②團(tuán)體首診分為三個(gè)階段：開(kāi)始階段：心理治療師即團(tuán)體帶領(lǐng)者自我介紹，并闡述團(tuán)體的規(guī)則和首診的目的等，接著患者自我介紹，包括床號(hào)姓名癥狀等。中間階段：心理治療師引導(dǎo)患者依次描繪個(gè)人成長(zhǎng)史—生命線、家譜圖和房樹(shù)人繪畫(huà)測(cè)驗(yàn)，每一副圖完成后分別請(qǐng)患者講述繪畫(huà)內(nèi)容和感受。結(jié)束階段分兩部分：一是患者反饋對(duì)團(tuán)體的感受，二是治療師依據(jù)診斷結(jié)果告知患者心理治療的大致方向。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)本研究主要采納每月住院患者首診率(參與首診人數(shù)與同時(shí)間段住院人數(shù)之比)、心理治療次數(shù)和不同首診耗時(shí)為評(píng)估指標(biāo)[10]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料中非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用MannWhitney-U秩和檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

團(tuán)體首診與個(gè)體首診比較：首診效率提高(χ2=202.42，P< 0.001)，心理治療次數(shù)增加(Z=-15.74，P< 0.001)，耗時(shí)減少(t=57.91，P< 0.001)，見(jiàn)表1。

表1 不同類型首診相關(guān)項(xiàng)目比較

3 討論

3.1團(tuán)體心理首次診斷工具的可行性首先，個(gè)人成長(zhǎng)史在心理咨詢中，被普遍歸類為入選面談應(yīng)當(dāng)搜集的內(nèi)容范疇[10]。由于科室住院患者文化程度參差不齊、地區(qū)間語(yǔ)言交流困難等特點(diǎn)，個(gè)人成長(zhǎng)史的圖示—生命線操作簡(jiǎn)單，直觀地反映了積極或消極重大生活事件在患者心理問(wèn)題發(fā)展過(guò)程中的特定意義；其次，家譜圖在國(guó)內(nèi)精神科或心身科的應(yīng)用尚處于起步階段，僅有少數(shù)學(xué)者將家譜圖應(yīng)用于神經(jīng)性厭食癥[11]和抑郁癥患者[12]中。多數(shù)神經(jīng)性厭食癥患者的家譜圖存在糾纏、粘附或僵化等特征[11]。在國(guó)外，有學(xué)者把家譜圖引入到青少年團(tuán)體咨詢的活動(dòng)中，以幫助青少年明確其家庭角色和建立自信[13]。家譜圖從整體和系統(tǒng)的觀點(diǎn)出發(fā)，直觀地呈現(xiàn)了患者家庭功能和結(jié)構(gòu)的失調(diào)，有助于在心理咨詢和心理治療中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，激發(fā)患者和其家庭成員的內(nèi)??；最后，房樹(shù)人繪畫(huà)測(cè)驗(yàn)作為一種投射測(cè)驗(yàn)，作為群體中有關(guān)精神健康的普查篩選工具，房樹(shù)人繪畫(huà)測(cè)驗(yàn)亦可用于門診臨床以及住院患者的心理診斷，為心理咨詢、心理治療提供有關(guān)患者人格方面的信息[14]。研究表明，借助房樹(shù)人繪畫(huà)測(cè)驗(yàn)，患者特定的繪畫(huà)特征能對(duì)神經(jīng)癥、軀體化癥狀、抑郁、認(rèn)知障礙等做出有效診斷[15]。綜上，個(gè)人成長(zhǎng)史的圖示—生命線、家譜圖、房樹(shù)人繪畫(huà)測(cè)驗(yàn)這三種評(píng)估工具在團(tuán)體首診中的應(yīng)用具有可行性，可以推廣。

3.2團(tuán)體心理首次診斷的效果從團(tuán)體首診效果方面，從表1可看出，團(tuán)體首診與個(gè)體首診相比：團(tuán)體首診治療例數(shù)、首診率、首診后接受心理治療人次均高于個(gè)體首診，而參加團(tuán)體首診比個(gè)體首診耗時(shí)減少。說(shuō)明團(tuán)體首診模式比個(gè)體首診具有顯而易見(jiàn)的優(yōu)勢(shì)：第一，提高了工作效率，耗時(shí)少，最大范圍地服務(wù)于患者。團(tuán)體首診模式使心理治療師耗時(shí)減少?gòu)亩苓M(jìn)行其他團(tuán)體或者個(gè)體治療，讓更多患者受益，因此團(tuán)體首診模式下各項(xiàng)治療指標(biāo)均高于個(gè)體首診。第二，工作中發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體首診每周三次，時(shí)間固定，規(guī)范了心理工作流程，加強(qiáng)了醫(yī)生-護(hù)理-心理團(tuán)隊(duì)間的合作：由于科室明確規(guī)定團(tuán)體首診為每周三次固定時(shí)間段，避免了個(gè)體首診模式下，心理治療師自由安排患者首診時(shí)間，管床醫(yī)護(hù)人員無(wú)法了解患者在住院期間何時(shí)能得到首診評(píng)估及進(jìn)一步心理治療，使醫(yī)護(hù)人員接診患者時(shí)不知如何交代心理治療的安排，慢慢導(dǎo)致醫(yī)生-護(hù)理-心理團(tuán)隊(duì)間溝通屏障。而團(tuán)體首診模式后，醫(yī)護(hù)人員在接診患者時(shí)就明確告知首診具體時(shí)間安排，并開(kāi)出治療通知單，患者在預(yù)約時(shí)間內(nèi)持通知單到團(tuán)體治療室接受心理首診評(píng)估，治療師在團(tuán)體首診后進(jìn)行交班，醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)了解患者的心理治療動(dòng)態(tài)，從而加強(qiáng)了醫(yī)生-護(hù)理-心理團(tuán)隊(duì)間溝通協(xié)作及病房心理流程的進(jìn)一步規(guī)范。在開(kāi)展團(tuán)體首診之初，筆者擔(dān)心患者可能不愿自我暴露，甚至反感心理治療。然而臨床中發(fā)現(xiàn)，患者在團(tuán)體首診時(shí)，愿意自我暴露，并能積極傾聽(tīng)他人的反饋，特別是在團(tuán)體結(jié)束階段，患者對(duì)治療師提出的治療方案充滿了期待和認(rèn)同。這可能也強(qiáng)化了患者對(duì)心理治療的依從性，致團(tuán)體首診模式下心理治療效率增加。

團(tuán)體首診開(kāi)展以來(lái)，取得了滿意效果，對(duì)后續(xù)心理治療起到了積極推進(jìn)作用。然而團(tuán)體首診作為新興事物，特別是在團(tuán)體結(jié)束階段，給予患者治療方向擇取的合理性、科學(xué)性等方面，需要經(jīng)過(guò)進(jìn)一步檢驗(yàn)。三種評(píng)估工具在團(tuán)體首診中的應(yīng)用時(shí)限較短，其成熟性還需廣大同僚們加以實(shí)證，同時(shí)，團(tuán)體首診中所用評(píng)估工具的不斷優(yōu)化亦是一條漫長(zhǎng)的征程。

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Thefeasibilityandeffectofgroupprimarypsycho-diagnosisingeneralhospital

YANGJun-hua1，XUTing2，QIUJian1

(1.DepartmentofPsychosomatics，SichuanAcdemyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China；2.ChengduMedicalCollege，Chengdu610500，China)

ObjectiveTo explore the feasibility and effect of group primary psycho-diagnosis in general hospital.MethodsData of primary psycho-diagnosis and psychotherapy，which were carried out during the period from December 2015 to November 2016，were collected and analyzed.ResultsCompared to individual primary psycho-diagnosis，the treatment times，rate of primary psycho-diagnosis，and average number of accepting psychotherapy after group primary psycho-diagnosis were increased.Furthermore，the duration of group primary psycho-diagnosis is shorter than that of individual primary psycho-diagnosis.ConclusionIt is feasible to adopt the group primary psycho-diagnosis in clinic.

General hospital；Department of psychosomatics；Group primary psycho-diagnosis；Individual primary psycho-diagnosis

R749.055

A

1672-6170(2017)06-0084-03

2017-03-21；

2017-05-23)