孫傳濤， 童 強(qiáng)， 李勝保， 李德平， 金 曙， 鄧衛(wèi)平， 朱惠明

1.十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 十堰 442008；2.廣東省深圳市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

腹腔內(nèi)鏡檢查及直視下取檢對(duì)疑難性肝病的診斷價(jià)值

孫傳濤1， 童 強(qiáng)1， 李勝保1， 李德平1， 金 曙1， 鄧衛(wèi)平1， 朱惠明2

1.十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 十堰 442008；2.廣東省深圳市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

目的探討腹腔內(nèi)鏡檢查及直視下取活檢對(duì)疑難性肝病的診斷價(jià)值。方法對(duì)35例臨床診斷不明的疑難性肝病患者進(jìn)行腹腔內(nèi)鏡檢查并行腹腔內(nèi)鏡直視下取活檢。結(jié)果經(jīng)腹腔內(nèi)鏡檢查及直視下取活檢確診34例，確診率為97.14%。其中17例肝臟占位性病變中確診為原發(fā)性肝癌9例、轉(zhuǎn)移性肝癌2例、肝硬化結(jié)節(jié)3例、肝局灶結(jié)節(jié)性增生2例、肝血管瘤1例；18例肝功能異常者確診為早期肝硬化6例、隱匿性乙型病毒性肝炎3例、脂肪肝3例、結(jié)核性腹膜炎并肝結(jié)核2例、Gilbert綜合征2例、原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，1例未能確診。部分肝臟疾病在內(nèi)鏡下有特征性表現(xiàn)，所有患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔內(nèi)鏡檢查微創(chuàng)、直觀，直視下取活檢敏感性高、并發(fā)癥少,其用于診斷疑難性肝病是一種安全有效的診斷方法。

腹腔內(nèi)鏡檢查；活組織檢查；肝臟疾??；診斷

目前診斷肝臟疾病主要依靠實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，然而有些肝臟疾病在完善了常規(guī)檢查后不能明確診斷，屬疑難性肝病[1]。疑難性肝病的診斷一直是臨床的一大難題。2004年3月至2011年4月，十堰市太和醫(yī)院消化內(nèi)科對(duì)35例疑難性肝病患者進(jìn)行了腹腔內(nèi)鏡檢查及直視下取活檢，獲得了較好的診斷結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組共納入35例患者，男17例，女18例，年齡18～74歲，平均年齡42歲。其中17例以肝臟占位性病變?yōu)榕R床表現(xiàn)，甲胎蛋白(AFP)<50 μg/L者13例，AFP：50～200 μg/L者4例；18例為肝功能異常。術(shù)前35例患者均完善病毒性肝炎標(biāo)記物、自身免疫性肝病抗體譜、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)(肝臟彩超和CT)檢查，但未能明確診斷，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)AFP陰性性質(zhì)不明的肝臟占位性病變；(2)不明原因的肝臟體積增大或減?。?3)不明原因的肝功能異常、肝硬化。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)顯示孤立性病變位于肝臟深部；(2)病變位于肝裸區(qū)附近；(3)既往有中上腹部手術(shù)史，腹腔可能存在廣泛黏連；(4)嚴(yán)重心肺功能不全及凝血功能障礙(血小板計(jì)數(shù)<50×109L-1、凝血酶原時(shí)間>正常對(duì)照3～5 s)。

1.3方法術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、心肺功能檢查?；颊呷∑脚P位，術(shù)前靜脈注射咪達(dá)唑侖5 mg、地西泮10 mg、鹽酸哌替啶100 mg。進(jìn)鏡方法：(1)經(jīng)腹壁進(jìn)鏡法：選取臍上緣為進(jìn)鏡點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，臍上緣做一約1 cm的切口，用氣腹針建立CO2氣腹，經(jīng)擴(kuò)張?zhí)綏l逐級(jí)鈍性擴(kuò)張后置入10 mm Trochar，無(wú)菌胃鏡通過(guò)Trochar進(jìn)入腹腔，進(jìn)鏡后先觀察肝臟大小、形態(tài)、質(zhì)地、色澤、表面有無(wú)結(jié)節(jié)，再依次觀察腹腔內(nèi)的其他臟器，發(fā)現(xiàn)病變后直視下取活檢。(2)經(jīng)口經(jīng)胃壁進(jìn)鏡法：無(wú)菌胃鏡經(jīng)口進(jìn)入胃腔，選擇胃體前壁為穿刺點(diǎn)，內(nèi)鏡下用針形切開(kāi)刀在穿刺點(diǎn)做一小切口，進(jìn)擴(kuò)張?zhí)綏l及氣囊擴(kuò)張胃壁形成竇道，進(jìn)內(nèi)鏡至腹腔檢查取檢，檢畢用鈦鋏封閉胃壁開(kāi)口，留置胃腸減壓管。

直視下取活檢方法：(1)取表淺病變時(shí)通過(guò)內(nèi)鏡活檢孔道送入活檢鉗，直視下鉗取病變組織。(2)取較深部病變時(shí)則用活檢槍，消毒、局麻后在內(nèi)鏡監(jiān)視下將活檢槍送入病變組織，“槍響”后立即拔出。內(nèi)鏡觀察活檢處出血情況，必要時(shí)內(nèi)鏡下電凝止血。

2 結(jié)果

2.1檢查成功率與確診率本組患者檢查成功率100%，其中32例采用經(jīng)腹壁進(jìn)鏡法，3例采用經(jīng)口經(jīng)胃壁進(jìn)鏡法；4例行直視下肝穿刺活檢，30例直視下用活檢鉗取活檢，1例診斷肝血管瘤未取檢。結(jié)合病理檢查結(jié)果34例明確診斷，確診率為97.14%。

2.2腹腔內(nèi)鏡檢查結(jié)果及內(nèi)鏡下表現(xiàn)在行腹腔內(nèi)鏡檢查前，18例肝功能異常者臨床診斷為慢性肝炎7例、脂肪肝3例、肝硬化查因2例、黃疸查因3例、肝硬化并腹水可能3例；腹腔內(nèi)鏡檢查后確診17例，確診病種及內(nèi)鏡下表現(xiàn)見(jiàn)表1。17例AFP陰性的肝臟占位性病變者全部確診，確診病種及內(nèi)鏡下表現(xiàn)(見(jiàn)表2，圖1～3)，腹腔內(nèi)鏡檢查前的影像學(xué)診斷與最終診斷的總符合率為58.8%(見(jiàn)表3)。

圖1 轉(zhuǎn)移性腹膜癌，可見(jiàn)散在分布結(jié)節(jié)及潰瘍；圖2 轉(zhuǎn)移性肝癌，可見(jiàn)散在分布結(jié)節(jié)及潰瘍；圖3 結(jié)核性腹膜炎并肝結(jié)核，腹膜及肝臟表面廣泛可見(jiàn)1～2 mm的白色粟粒樣結(jié)節(jié)Fig 1 Peritoneal metastatic carcinoma showed scattered nodules and ulcers; Fig 2 Metastatic liver cancer showed scatter nodules and ulcers; Fig 3 In tuberculous peritonitis complicated with hepatic tuber culosis, peritonea and liver surface showed extensive 1-2 mm white miliarynodules

最終診斷例數(shù)內(nèi)鏡下表現(xiàn) 早期肝硬化6肝臟失去正常色澤,肝臟表面呈斑紋樣,部分呈小結(jié)節(jié)狀或橘皮樣改變隱匿性乙型病毒性肝炎3肝臟形態(tài)正常,色澤暗紅,表面粗糙,有少量散在分布的纖維組織脂肪肝3肝臟體積稍大,邊界圓鈍,肝臟表面可見(jiàn)不均勻分布的灰黃色脂肪沉積結(jié)核性腹膜炎并肝結(jié)核2腹膜及肝臟表面廣泛可見(jiàn)1～2mm的白色粟粒樣結(jié)節(jié),腹腔臟器多處存在粘連Gilbert綜合征2肝臟形態(tài)、質(zhì)地正常,呈輕度褐色,呈“黑肝征”的典型表現(xiàn)原發(fā)性膽汁性肝硬化1肝臟表面可見(jiàn)不均勻分布的小結(jié)節(jié),以暗綠色為主,脾稍大骨髓異常增生綜合征(MDS)*1肝脾體積腫大、色澤質(zhì)地正常

注：*：腹腔內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下取活檢未能明確診斷，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查后明確。

表2 17例AFP陰性的肝占位性病變者最終診斷及腹腔內(nèi)鏡下表現(xiàn)Tab 2 The final diagnosis and endoscopic findings of 17 cases of AFP negative liver occupying lesions

2.3并發(fā)癥主要并發(fā)癥為活檢處出血，多數(shù)能夠自凝；3例腫瘤位于肝臟表面者活檢后出血不止，經(jīng)內(nèi)鏡下氬氣刀(APC)電凝處理后未再出血。術(shù)中及術(shù)后無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

疑難性肝病臨床癥狀體征不典型，缺少有效的檢查手段，早期確診困難。腹腔內(nèi)鏡具有視野寬廣、照明充分、手柄操作簡(jiǎn)捷方便的特點(diǎn)，不需要輔助設(shè)備就可以系統(tǒng)觀察腹腔內(nèi)大多數(shù)臟器，可直觀觀察肝臟的體積、色澤、質(zhì)地、肝臟表面有無(wú)病變及肝臟周圍臟器情況，活檢準(zhǔn)確可靠，可以取得足夠量的組織標(biāo)本，是一種安全便利有效的檢查手段[2]。相比影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及單純肝穿刺組織病理學(xué)檢查，腹腔內(nèi)鏡檢查可提供更多重要的診斷信息，有利于疑難性肝病的早期診斷[3-4]。

表3 17例AFP陰性的肝占位性病變者影像學(xué)診斷與最終診斷的符合率Tab 3 The coincidence rate between imaging diagnosis and final diagnosis of 17 cases of AFP negative liver occupying lesions

絕大多數(shù)肝臟疾病在腹腔內(nèi)鏡下都有特征性改變，有助于診斷[5]，如：Gilbert綜合征多呈“黑肝征”，腹腔臟器結(jié)核可見(jiàn)典型的白色粟粒樣結(jié)節(jié)，肝癌結(jié)節(jié)多呈“瘦肉色”、表面常有潰爛出血。早期肝硬化缺少特異性影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，大多數(shù)被模糊地診斷為“慢性肝炎”，從而延誤治療時(shí)機(jī)。腹腔內(nèi)鏡檢查對(duì)早期肝硬化的診斷價(jià)值是充分肯定的[6]，幾乎所有的肝硬化在內(nèi)鏡下有典型表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道[7]，內(nèi)鏡檢查對(duì)早期肝硬化及脂肪肝診斷的靈敏性分別為100%和96.4%，特異性分別為97.1%和100%，遠(yuǎn)高于影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及單純肝穿刺活檢。

AFP陰性的肝臟占位性病變，尤其是病灶直徑<2 cm時(shí)臨床上確診困難，本組患者的影像學(xué)診斷與最終診斷的符合率僅為58.8%。肝組織活檢是肝臟占位性病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而一個(gè)典型的肝穿刺活檢標(biāo)本只能代表整個(gè)肝臟的1/50 000，“盲穿”取材的靈敏性低，誤傷的幾率大。影像學(xué)引導(dǎo)肝穿刺也有一定局限性，當(dāng)病變較小或突出于肝臟表面尤其呈亞蒂狀隆起時(shí)“盲穿”取活檢有較大困難和風(fēng)險(xiǎn)。腹腔內(nèi)鏡具有圖像放大功能，可以發(fā)現(xiàn)肝臟表面直徑1～2 mm的微小病變，內(nèi)鏡直視下對(duì)微小病變?nèi)』顧z有較高的靈敏性和特異性，且有利于鉗取，具有一定活動(dòng)性的病變。腹腔內(nèi)鏡下取活檢可以通過(guò)活檢孔道送入活檢鉗直視下鉗取病變組織，準(zhǔn)確可靠，并且可以多次多點(diǎn)取檢。原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌的治療方式及預(yù)后差異很大，單純肝穿刺由于獲取組織有限，往往無(wú)法進(jìn)一步區(qū)分病理類型。有研究[8]顯示，通過(guò)單純肝穿刺診斷的肝臟惡性腫瘤，僅77.49%的患者可通過(guò)肝穿刺明確為肝臟原發(fā)或轉(zhuǎn)移。腹腔內(nèi)鏡直視下取活檢不僅有利于獲取充分的組織，而且能夠觀察腹腔其他臟器情況有助于判斷肝臟腫瘤的原發(fā)灶尤其是針對(duì)漿膜層胃癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)，有利于制定合理的治療方案[9]。因此，針對(duì)疑難性肝臟占位性病變尤其是占位性病變位置較表淺時(shí)腹腔內(nèi)鏡檢查是最好的選擇。

本組1例患者經(jīng)腹腔內(nèi)鏡檢查及直視下取活檢后未能確診。該患者曾多次在外院診斷為“肝硬化并腹水”，經(jīng)腹腔內(nèi)鏡檢查后發(fā)現(xiàn)肝脾體積腫大、色澤質(zhì)地正常，未見(jiàn)肝硬化的典型改變；肝組織活檢病理結(jié)果顯示，肝血竇可見(jiàn)髓外造血，未見(jiàn)肝硬化病理改變。后經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查后診斷為MDS。盡管此病例經(jīng)腹腔內(nèi)鏡檢查未能確診，但是為下一步檢查提供了重要的指導(dǎo)意義。

腹腔內(nèi)鏡檢查微創(chuàng)、安全，但也存在一定的并發(fā)癥，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是活檢處出血。肝穿術(shù)后出血不止是肝穿刺的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是腫瘤較表淺時(shí)活檢孔道缺少正常肝臟組織壓迫止血更易發(fā)生致命性大出血[8]。腹腔鏡直視下取活檢有一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)是不僅可以觀察活檢處出血情況，而且能夠進(jìn)行電凝、鈦鋏鉗夾等措施止血。腹腔內(nèi)鏡檢查的嚴(yán)重并發(fā)癥有穿刺套針損傷臍靜脈出血、臟器穿孔、膽汁外漏導(dǎo)致膽汁性腹膜炎等。在檢查操作過(guò)程中細(xì)心謹(jǐn)慎，基本可以避免這些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，本組患者中無(wú)一例發(fā)生。

總之，腹腔內(nèi)鏡檢查及直視下取活檢用于診斷疑難性肝病是一種安全、有效的方法，該方法可在手術(shù)室以外的內(nèi)鏡中心實(shí)施，應(yīng)為更多的消化內(nèi)科醫(yī)師掌握。但因腹腔內(nèi)鏡為單一操作孔、遠(yuǎn)距離操作、鏡身柔軟，對(duì)操作者有較高的技術(shù)要求；檢查也有一定的局限性，如腹膜外位器官、肝裸區(qū)附近及肝臟深部病變是檢查盲區(qū)，故應(yīng)選擇性應(yīng)用。

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(責(zé)任編輯：王全楚)

Diagnosticvalueoflaparoscopyandunderdirectvisionfordifficultliverdiseases

SUN Chuantao1, TONG Qiang1, LI Shengbao1, LI Deping1, JIN Shu1, DENG Weiping1, ZHU Huiming2

1.Department of Gastroenterology, Taihe Hospital, Hubei University of Medicine, Shiyan 442008; 2.Department of Gastroenterology, Shenzhen People’s Hospital of Guangdong Province, China

ObjectiveTo investigate the value of laparoscopy test and under direct vision biopsy in the diagnosis of difficult liver diseases.MethodsThirty-five patients with chronic liver diseases with unknown diagnosis were examined by endoscopy and laparoscopy under direct vision.ResultsThirty-four cases were diagnosed by endoscopy and laparoscopy under direct vision. The diagnosis rate was about 97.14%. Seventeen cases of liver lesions were diagnosed as 9 cases of primary liver cancer, 2 cases of metastatic liver carcinoma, 3 cases of liver cirrhosis, 2 cases of hepatic focal nodular hyperplasia, 1 case of hepatic hemangioma; 18 cases of abnormal liver function were diagnosed as 6 cases of early cirrhosis, 3 cases of occult hepatitis B, 3 cases of fatty liver, 2 cases of tuberculous peritonitis and hepatic tuberculosis and 2 cases of Gilbert syndrome, 1 case of primary biliary cirrhosis, 1 case undiagnosed. Some liver diseases were characterized by endoscopy, and no serious complications occurred in all patients.ConclusionIt is a safe and effective method for the diagnosis of difficult liver diseases, which has the advantages of minimal invasive surgery, high sensitivity and less complications.

Laparoendoscopy; Biopsy; Liver disease; Diagnosis

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.11.025

朱惠明，博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)。E-mail：zhuhm@medmail.com.cn

R575

A

1006-5709(2017)11-1298-03

2017-02-03