徐 瑩，俞驍珺，周郁芬，朱時燕，袁曉琴，吳云林，陳 平

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院消化內(nèi)科，上海 201801

個案報(bào)道

隱匿性上消化道出血1例報(bào)道

徐 瑩，俞驍珺，周郁芬，朱時燕，袁曉琴，吳云林，陳 平

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院消化內(nèi)科，上海 201801

食管賁門黏膜撕裂綜合征(又稱Mallory-Weiss綜合征，MWS)常于劇烈干嘔、嘔吐或其他原因致腹內(nèi)壓力或胃內(nèi)壓力驟然升高，導(dǎo)致食管下段與胃連接部的黏膜發(fā)生縱行撕裂而形成上消化道出血的病變，是上消化道出血少見的原因之一，當(dāng)患者無明顯典型癥狀時，極易漏診、誤診?，F(xiàn)將我院收治的1例隱匿性MWS報(bào)道如下。

食管賁門黏膜撕裂綜合征；上消化道出血；食管靜脈曲張

病例患者，男，31歲，因“突發(fā)黑便4 d，嘔血3 d，伴頭暈”于2015年3月18日入院。患者2015年3月15日飲酒后出現(xiàn)中上腹不適，解黑便2次，量不多。3月16日上午患者再次解黑便，量多，400～500 g，伴惡心不適，腹脹，頭暈乏力，當(dāng)日下午突發(fā)嘔吐咖啡色樣液體數(shù)次，量較多。3月17日行急診胃鏡提示：慢性淺表-萎縮性胃炎，食管賁門黏膜撕裂綜合征(又稱Mallory-Weiss 綜合征，MWS)(見圖1)。既往有乙肝小三陽病史。長期飲酒史，平均飲白酒100～150 g/d。

2015年3月17日，入院后查血常規(guī)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.99×1012L-1，血紅蛋白75 g/L，血小板計(jì)數(shù)80×109L-1，中性粒細(xì)胞46.6%，單核細(xì)胞14%↑，肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶75 IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶38 IU/L，前白蛋白228 mg/L，總膽紅素33.1 μmol/L↑，白蛋白33 g/L，白球比例1.06，膽汁酸29.2 μmol/L。HBV DNA(-)，上腹部CT肝內(nèi)局灶性脂肪浸潤，肝右葉囊腫；肝左葉鈣化灶。左腎微小結(jié)石。左腎上腺結(jié)合部結(jié)節(jié)狀增粗。下腹部CT闌尾中遠(yuǎn)端略增粗，伴管腔內(nèi)糞石形成可能；前列腺增大鈣化。治療：予以卡絡(luò)磺鈉、酚磺乙胺止血，奧美拉唑抑酸，還原谷胱甘肽，易善復(fù)保肝，氨基酸、維生素等補(bǔ)液支持后，患者無嘔血、黑便，出院隨訪。囑出院后2個月復(fù)查胃鏡，患者未予重視。

圖1急診胃鏡檢查考慮為MWS(2015-03-17)；圖2胃鏡：賁門左側(cè)見黏膜破損，血跡溢出(2016-05-19)；圖3胃鏡：賁門左側(cè)見黏膜破損，予鈦夾1枚夾閉創(chuàng)面，血止(2016-05-19)；圖4～5胃鏡：食管中段延伸至賁門可見4條曲張靜脈，呈藍(lán)色征，其中1條中度，3條輕度，下段有交通支形成，賁門處可見殘留金屬鈦夾(2016-06-03)；圖6門脈CTA:脂肪肝，未見明顯肝硬化影像學(xué)表現(xiàn)(2016-05-23)

Fig1ThepatientwasdiagnosedasMWSafterthefirstemergencyuppergastrointestinal(2015-03-17);Fig2Uppergastrointestinalendoscopyrevealedmucosaldamageandactivebleedingfromtheleftsideofthecardiaofstomach(2016-05-19);Fig3Themucosaldamagewastreatedwithonehemoclipandthenthebleedingwasstopped(2016-05-19);Fig4-5Uppergastrointestinalendoscopyshowed4columnsofesophagealvarices(1columnof2nd-degreeesophagealvariceand3columnsof1st-degreeesophagealvarices)fromthemidesophagustothecardia.Thevesselbranchesanastomoseintheloweresophagus.Ahemoclipwasseeninthecardia(2016-06-03);Fig6PortCTAshowedfattyliverwithoutanyfestinationofcirrhosis(2016-05-23)

2016年5月18日，患者因“反復(fù)中上腹不適1個月余，突發(fā)黑便、嘔血2 d”再次入我院治療。此次入院前1個月起患者反復(fù)出現(xiàn)中上腹不適，伴反酸，與進(jìn)食無明顯相關(guān)，無惡心、嘔吐等癥狀。當(dāng)時患者未予重視，未進(jìn)一步治療。2016年5月17日晨患者突發(fā)解不成形黑便，先后共解6次，每次50～100 ml，伴頭暈乏力、冷汗，后嘔吐1次，量約300 ml，含鮮血塊及胃內(nèi)容物。即至我院就診。入院體格檢查：體溫36.9 ℃，脈搏81次/min，呼吸20次/min，血壓112/58 mmHg。輕度貧血貌。心肺未及異常，腹部平坦，未見腹壁靜脈顯露。腹軟，無明顯壓痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)，未觸及包塊。肝脾肋下未及。移動性濁音(-)。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.49×109L-1，中性粒細(xì)胞55.8%，淋巴細(xì)胞35.4%，血紅蛋白75 g/L↓，血小板計(jì)數(shù)75×109L-1↓。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶29 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶57 U/L，直接膽紅素8.4 μmol/L↑，白蛋白30 g/L↓。HBV DNA病毒載量<5×102IU/ml，乙肝病毒核酸定量(COBAS)：1.70×102IU/ml，2016年5月19日行胃鏡檢查，術(shù)中見食管黏膜光滑柔軟，血管紋理清晰，擴(kuò)張度好，齒狀線清晰。賁門左側(cè)見黏膜破損，血跡溢出，8%去甲腎上腺素冰生理鹽水止血，鈦夾夾閉創(chuàng)面，未見活動性出血，治療順利，胃內(nèi)未見明顯異常。胃鏡診斷：食管賁門黏膜撕裂伴活動性出血止血術(shù)(見圖2～3)。經(jīng)治療后，患者未再解黑便，無惡心、嘔吐，無腹痛等癥狀，逐步開放飲食?？紤]病灶與出血量呈不一致性，2016年6月3日查胃鏡：食管：食管中段延伸至賁門可見4條曲張的靜脈，藍(lán)色征，其中1條中度，3條輕度，下段有交通支形成，賁門處可見殘留金屬鈦夾(見圖4～5)。診斷：食管中-下段靜脈曲張；慢性淺表-萎縮性胃炎。后行門脈CTA：脂肪肝，肝左葉鈣化灶，肝右葉小囊性灶可能，增強(qiáng)后脾臟稍低密度灶可能，擬灌注不良可能；賁門-胃底壁伴金屬密度影，胃竇壁稍增厚(見圖6)。出院診斷更正為：食管賁門黏膜撕裂合并食管靜脈曲張伴出血；急性失血性貧血；血小板減少癥；肝功能異常；慢性乙型病毒性肝炎；脂肪肝；肝囊腫。予恩替卡韋抗病毒治療，建議戒酒，定期復(fù)查肝功能、HBV DNA等，目前隨訪中。

討論MWS常于劇烈干嘔、嘔吐或其他原因致腹內(nèi)壓力或胃內(nèi)壓力驟然升高，導(dǎo)致食管下段與胃連接部的黏膜發(fā)生縱行撕裂而形成上消化道出血的病變，是上消化道出血少見的原因之一，當(dāng)患者無明顯典型癥狀時，極易漏診、誤診，該病是Mallory和Weiss于1929年首先在尸體解剖時發(fā)現(xiàn)[1]，1956年Hardy首次用內(nèi)窺鏡作出診斷[2]。MWS是指各種原因致腹內(nèi)壓力或胃內(nèi)壓力驟然升高，導(dǎo)致食管下段與胃連接部的黏膜發(fā)生縱行撕裂而形成上消化道出血的病變。引起MWS的原因有呃逆、干嘔、劇烈嘔吐、食物中毒等，酗酒后嘔吐是最常見的病因，Hastings等[3]報(bào)道,65%的患者有干嘔史。頻繁劇烈嘔吐或干嘔，嘔血和(或)黑便并胃鏡下縱行黏膜撕裂是其診斷要點(diǎn)。MWS引發(fā)的消化道出血占上消化道出血的5%～15%[4]。該患者臨床癥狀隱匿，先后2次消化道出血均以黑便為首發(fā)癥狀，無劇烈嘔吐、咳嗽等典型前驅(qū)癥狀，故需進(jìn)一步查找誘因避免再次消化道出血。

該患者出血穩(wěn)定后于6月3日復(fù)查胃鏡提示食管中下段靜脈曲張；慢性淺表-萎縮性胃炎。食管靜脈曲張是門體側(cè)支循環(huán)的重要標(biāo)志，是門脈高壓的重要表現(xiàn)。該患者既往慢性乙肝病史，長期飲酒史，入院后查肝功能輕度異常，為進(jìn)一步明確肝臟病變及門脈壓力情況，予完善門脈CTA檢查，結(jié)果提示脂肪肝，肝左葉鈣化灶，肝右葉小囊性灶可能，增強(qiáng)后脾臟稍低密度灶可能，擬灌注不良可能；賁門-胃底壁伴金屬密度影，胃竇壁稍增厚。CT下雖未見明顯肝硬化等影像學(xué)表現(xiàn)，但患者內(nèi)鏡下有食管靜脈曲張表現(xiàn)，且有血小板減少的脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，因此仍考慮存在早期肝硬化、門脈高壓，其乙肝病毒核酸定量(COBAS)：1.70×102IU/ml，參照中國乙肝防治指南，建議開始恩替卡韋抗病毒治療。

MWS合并門脈高壓和凝血功能障礙的患者增加了食管賁門撕裂出血的危險性，高齡患者常出血量大或反復(fù)出血[5]。MWS占肝硬化上消化道出血病因的3%～10%，與一般人群中的發(fā)病率相似[6-7]。Paquet等[8]發(fā)現(xiàn)，納入的339例門脈高壓患者中，其中16.2%的患者消化道出血的病因與MWS有關(guān)。進(jìn)展期肝病患者M(jìn)WS出血的發(fā)生率較高，尤其是Child-Pugh B級和C級患者。

綜上，本文報(bào)道1例患者初次發(fā)病考慮MWS出血，后證實(shí)為食管賁門黏膜撕裂合并食管靜脈曲張伴出血，并對既往文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。本例患者消化道出血病因誤診原因主要為：(1)MWS多有呃逆、干嘔、劇烈嘔吐、食物中毒等明顯引起腹內(nèi)壓力升高誘因，反復(fù)追問病史，該患者無明顯上述誘因，故應(yīng)思考是否存在其他誘因。(2)食管靜脈曲張破裂出血后血管形態(tài)發(fā)生變化，導(dǎo)致前2次胃鏡檢查過程中未見食管曲張靜脈顯露，建議患者第1次出血平穩(wěn)后門診復(fù)查胃鏡，患者未予重視，錯過檢查時機(jī)，應(yīng)在今后臨床工作中吸取教訓(xùn)。明確該患者M(jìn)WS發(fā)病誘因后，應(yīng)指導(dǎo)患者避免粗糙堅(jiān)硬飲食，通過抗病毒治療，積極治療肝臟原發(fā)病，加強(qiáng)戒酒宣教等可降低再次消化道出血風(fēng)險。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

Occultuppergastrointestinalbleeding:onecasereport

XU Ying, YU Xiaojun, ZHOU Yufen, ZHU Shiyan, YUAN Xiaoqin, WU Yunlin, CHEN Ping

Department of Gastroenterology, North Hospital of Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 201801, China

Mallory-Weiss syndrome (MWS), vomiting-induced mucosal lacerations in the region of the gastroesophageal junction, is one cause of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. However, when the clinical symptoms is untypical, patients may be missed and misdiagnosed. The diagnosis and treatment of one case of occult MWS were reported in this article.

Mallory-Weiss syndrome; Upper gastrointestinal bleeding; Esophageal varices

徐瑩，碩士，醫(yī)師，研究方向：肝臟與胃腸疾病的診斷與治療。E-mail：xuying1987@126.com

陳平，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：肝臟與胰腺疾病的診斷與治療。E-mail：chenping714@aliyun.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.11.030

R57

B

1006-5709(2017)11-1317-02

2017-02-06