， ，， ，建文

(江蘇省無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

[出生缺陷預(yù)防]

羊水穿刺與NIPT對高齡孕婦21-三體綜合征胎兒的檢出價值對比

朱長巍，何苗，王佩佩，劉偉，劉建文

(江蘇省無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇無錫214000)

目的探討無創(chuàng)產(chǎn)前檢測技術(shù)(NIPT)與羊水穿刺對高齡孕婦產(chǎn)前21-三體綜合征胎兒進行篩查的臨床價值。方法選取江蘇省無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行NIPT檢測的4 000例高齡產(chǎn)婦進行研究，收集時間2013年1月至2016年8月，同時本組所有孕婦均進行羊膜穿刺檢查，并且對4 000例婦女的分娩結(jié)局進行隨訪，統(tǒng)計分析NIPT、羊水穿刺診斷高齡產(chǎn)婦產(chǎn)前診斷21-三體綜合征的臨床價值。結(jié)果在3 989例獲得隨訪結(jié)局的高齡孕婦中，NIPT檢測獲得21-三體綜合征高風(fēng)險孕婦31例、漏診4例，誤診2例；羊水穿共診斷21-三體綜合征33例，1例孕婦核型診斷不明(46XN)，漏診2例、誤診2例；隨訪結(jié)局為：21-三體綜合征34例(0.85%)；NIPT產(chǎn)前篩查高齡孕婦21-三體綜合征的靈敏度為91.18%、特異度為99.95%、漏診率為8.82%、誤診率為0.05%；羊水穿刺產(chǎn)前篩查高齡孕婦21-三體綜合征的靈敏度為94.12%、特異度為99.95%、漏診率為5.88%、誤診率為0.05%；NIPT產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前羊水穿刺檢查診斷21-三體綜合征的一致性結(jié)果Kappa值為0.955，Plt;0.001。結(jié)論產(chǎn)前NIPT檢查具有與羊水穿刺對高齡孕婦產(chǎn)前21-三體綜合征的篩查結(jié)果具有較高的一致性，同時具有較高的靈敏度和特異度及無創(chuàng)取樣的優(yōu)勢。

無創(chuàng)產(chǎn)前檢測；羊水穿刺；高齡孕婦；唐氏綜合征；篩查

21-三體綜合征的發(fā)病率較高，特別是在年齡大于35歲的孕產(chǎn)婦中，21-三體綜合征的發(fā)病率可達0.5%～0.7%[1-2]。對于21-三體綜合征的早期診斷具有重要的臨床意義，其能夠改善或者提高新生兒的出生質(zhì)量。羊水穿刺仍然是目前臨床上產(chǎn)前診斷的主要方式，其能夠在直徑檢測羊水中染色體核型的變化，進而評估21-三體綜合征的發(fā)生風(fēng)險，但羊水穿刺的風(fēng)險較高，其穿刺后發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)或者宮腔感染的發(fā)生率也明顯上升，增加了不良臨床結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。無創(chuàng)產(chǎn)前檢測技術(shù)(noninvasive prenatal detection，NIPT)是新型的無創(chuàng)檢測技術(shù)，能夠在有效利用高通量檢測技術(shù)，進而評估異常DNA片段中21-三體綜合征核型的異常發(fā)生風(fēng)險，進而避免穿刺帶來的相關(guān)風(fēng)險[3-5]。為了進一步評估NIPT的21-三體綜合征的臨床篩查價值，本次研究選取江蘇省無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行NIPT檢測的4 000例高齡產(chǎn)婦進行研究，探討了NIPT的篩查靈敏度或者特異度的變化，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取江蘇省無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行NIPT檢測的4 000例高齡產(chǎn)婦進行研究(收集時間2013年1月至2016年8月)，年齡35～50歲，平均40.83±9.71歲，孕周12～24周，平均18.42±3.24周，妊娠次數(shù)2.91±1.81次，分娩次數(shù)0.90±0.70次，既往家族中具有唐氏綜合征患兒1例；其中3 989例婦女得到隨訪結(jié)果。納入標(biāo)準：①在本院建立產(chǎn)前常規(guī)檢查檔案的孕婦；②年齡35～50歲；③均為單胎妊娠；④在我院進行最終分娩并獲得新生兒隨訪結(jié)果；⑤本研究獲得研究對象的知情同意、醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。排除標(biāo)準：①具有羊水穿刺禁忌癥；②伴有精神及認知功能障礙或精神異常；③患有造血系統(tǒng)疾病、凝血功能疾??；④未能夠獲得新生兒隨訪結(jié)局。

1.2 NIPT檢測方法

對于年齡大于35周歲的孕產(chǎn)婦，采用外周血5mL，按照10 000r/min的離心速度進行離心分離收取上清液體，再次按照10 000r/min的離心速度進行離心，-20℃保存待測，送至南京凱基生物科技有限公司進行高通量檢測，HiSeq2000高通量測序儀(美國 Illumina 公司) ，多重樣品制備寡核苷酸試劑盒(美國 Illumina 公司)。對于NIPT檢查陽性的孕產(chǎn)婦進行羊水穿刺、羊水細胞培養(yǎng)或者染色體核型分析。

1.3羊水穿刺檢測方法

對直接羊水診斷的高齡孕婦及 NIPT 高風(fēng)險孕婦，常規(guī)抽取羊水20mL進行細胞培養(yǎng)及染色體核型分析確診。

1.4檢測方法

21-三體綜合征診斷標(biāo)準：采用熒光原位雜交(fluorescence insitu hybridization，F(xiàn)ISH)染色體核型分析，將DNA(或RNA)探針用特殊的核苷酸分子標(biāo)記，然后將探針直接雜交到染色體或DNA纖維切片上，再用與熒光素分子耦聯(lián)的單克隆抗體與探針分子特異性結(jié)合，對DNA序列在染色體或DNA纖維切片上的進行定性、定位和定量分析。包括標(biāo)準型核型為47，XX(或XY)，+21；異位型核型為46，XX(或XY)，-14，+t(14q21q)；嵌合體型一株正常，另一株為21-三體綜合征細胞。

1.5隨訪情況

對本研究所有孕婦均進行結(jié)局隨訪，所有高齡孕婦均接受NIPT檢測、羊水穿刺檢測；因妊娠期間其他原因流產(chǎn)、終止妊娠的婦女要對胎兒進行染色體檢測，對最終妊娠成功并分娩的新生兒進行隨訪及染色體檢測。本研究最終獲得3 989例婦女的隨訪結(jié)果，11例婦女中途因各種原因無法取得聯(lián)系，剔除本研究，隨訪率為99.73%。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計軟件采用SPSS 16.0，一致性分析采用Kappa檢驗，計算診斷學(xué)相關(guān)指標(biāo)：靈敏度=篩檢試驗陽性人數(shù)/確診陽性人數(shù)×100%，特異度=篩檢試驗陰性人數(shù)/確診陰性人數(shù)×100%，誤診率=1-特異度，漏診率=1-靈敏度，Plt;0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1篩查結(jié)果與隨訪結(jié)局

本研究3 989例獲得隨訪結(jié)局的高齡孕婦中，NIPT檢測獲得T21高風(fēng)險孕婦31例、漏診4例，誤診2例；羊水穿現(xiàn)刺共診斷21-三體綜合征33例，1例孕婦核型診斷不明(46XN)，漏診2例、誤診2例；隨訪結(jié)局為：21-三體綜合征34例，三體綜合征的發(fā)生率為0.85%，見表1。

表1 篩查結(jié)果與隨訪結(jié)局

2.2篩查試驗的診斷價值分析

NIPT產(chǎn)前篩查高齡孕婦21-三體綜合征的靈敏度為91.18%、特異度為99.95%、漏診率為8.82%、誤診率為0.05%；羊水穿刺產(chǎn)前篩查高齡孕婦21-三體綜合征的靈敏度為94.12%、特異度為99.95%、漏診率為5.88%、誤診率為0.05%，見表2。

2.3產(chǎn)前NIPT檢查與羊水穿刺檢查結(jié)果的一致性分析

NIPT產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前羊水穿刺檢查診斷21-三體綜合征的一致性結(jié)果Kappa值為0.955，Plt;0.001，見表3。

表2 篩查試驗的診斷價值分析(n)

表3 產(chǎn)前NIPT檢查與羊水穿刺檢查結(jié)果的一致性分析(n)

3討論

3.1羊水穿刺等產(chǎn)前診斷對于染色體發(fā)育畸形的篩查具有一定的局限性

非整倍體染色體發(fā)育異常的機制較為復(fù)雜，在我國高齡產(chǎn)婦中，其平均發(fā)病率具有一定的上升趨勢。21-三體綜合征等帶來的嚴重的社會問題及家庭的經(jīng)濟、精神的壓力等，已越來越成為威脅到母嬰健康臨床結(jié)局的重要因素[6]。產(chǎn)前診斷的實施是目前臨床上評估具有高危因素孕產(chǎn)婦的主要方式，其作為產(chǎn)前診斷的金標(biāo)準已經(jīng)在臨床上具有不可忽視的診斷方式。但一項匯集了119例樣本量的年齡大于35周歲的孕產(chǎn)婦的染色體異常篩查風(fēng)險報告提示，因為羊水穿刺導(dǎo)致的自然流產(chǎn)的發(fā)生率已達3.5%以上，同時其導(dǎo)致孕產(chǎn)婦宮腔感染的發(fā)生率也可達4.5%～5.7%[7]。

3.2血清學(xué)篩查的臨床應(yīng)用背景研究

血清學(xué)篩查如唐氏篩查等，雖然能夠在一定程度提高21-三體綜合征的篩查價值，其對于明顯21-三體綜合征高風(fēng)險或者具有相關(guān)高危因素的孕產(chǎn)婦，血清學(xué)篩查價值的臨床應(yīng)用價值仍然較高，但血清學(xué)篩查的假陽性率較高，其篩查的靈敏度雖然可以保持在較為理想的水平，但其篩查的特異度較低。無創(chuàng)基因篩查技術(shù)的開始應(yīng)用，得益于高通量DNA分析檢測技術(shù)的快速發(fā)展，其能夠在母體外周血中檢測到胎兒體內(nèi)的染色體DNA的片段[8]。已有的研究已經(jīng)證實了無創(chuàng)基因篩查NIPT在篩查高齡孕產(chǎn)婦21-三體綜合征中的作用，認為其篩查的靈敏度或者特異度均可達85%以上[8]，但缺乏對于NIPT技術(shù)與羊水穿刺這一金標(biāo)準的對比研究。

3.3 NIPT在診斷21-三體綜合征中的臨床應(yīng)用效果分析

本次研究發(fā)現(xiàn)，羊水穿刺及NIPT在診斷21-三體綜合征的過程中均具有重要的價值，雖然二者在診斷過程中均存在一定的漏診或者誤診的發(fā)生，但其診斷的總體效果仍然較為理想，但可見的是NIPT的診斷價值相比于羊水穿刺的漏診病例數(shù)量仍然偏高，提示了NIPT并不能完全替代羊水穿刺，NIPT的診斷學(xué)價值的體現(xiàn)，主要考慮與下列幾個方面的因素有關(guān)：①NIPT采用高通量檢測技術(shù)，能夠在一定程度上避免外周血中胎兒體內(nèi)DNA片段數(shù)量較少導(dǎo)致的檢測結(jié)果的不靈敏；②NIPT的診斷對象具有一定的準入標(biāo)準，如血清學(xué)篩查結(jié)果陽性或者胎兒系統(tǒng)篩查提供可疑陽性的孕產(chǎn)婦，NIPT在此基礎(chǔ)上能夠利用其基因片段的高靈敏度的檢測效能，提高21-三體綜合征的診斷效果。Sun等[9]在橫向分析了大樣本量的高齡孕產(chǎn)婦的21-三體綜合征發(fā)生風(fēng)險的過程中發(fā)現(xiàn)，NIPT診斷的靈敏度或者特異度等均可達95%以上，且在高危因素越多或者年齡越大的孕產(chǎn)婦中，NIPT診斷的靈敏度越高，漏診率越低，其診斷的一致性率越為理想。在本次研究中可以發(fā)現(xiàn)的是，NIPT及羊水穿刺診斷21-三體綜合征的靈敏度或者特異度等均可達90%以上，但羊水穿刺的診斷學(xué)價值更為理想，一方面提示了羊水穿刺的金標(biāo)準作用，同時也提示NIPT在診斷非整倍體遺傳異常中的近似替代作用。最后，本次研究發(fā)現(xiàn)NIPT診斷21-三體綜合征異常與羊水穿刺的一致性率kappa值為0.955，并未達到完全替代的效果，這從機制上考慮，可能與絨毛膜滋養(yǎng)細胞活性、母體因素及性染色體的互換等有關(guān)，同時也考慮與21號染色體的核型互換、末端端粒的交聯(lián)等染色體本身的因素有關(guān)。

本次研究的創(chuàng)新性在于探討了NIPT在診斷染色體異常中的價值，并對比了其對于羊水穿刺這一金標(biāo)準的臨床診斷價值差異。綜上所述，產(chǎn)前NIPT檢查具有與羊水穿刺對高齡孕婦產(chǎn)前唐氏綜合征的篩查結(jié)果具有較高的一致性，同時具有較高的靈敏度和特異度及無創(chuàng)取樣的優(yōu)勢。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

ComparisonofdetectionvalueofamnioticfluidpunctureandNIPTfor21-trisomysyndromeinolderpregnantwomen

ZHU Chang-wei, HE Miao, WANG Pei-pei, LIU Wei, LIU Jian-wen

(WuxiChineseandWesternMedicineHospital,JiangsuWuxi214000,China)

ObjectiveTo explore the clinical value of noninvasive prenatal testing (NIPT) and amniotic fluid puncture for prenatal screening 21-trisomy syndrome in older women.MethodsTotally 4 000 older pregnant women hospitalized in Wuxi Chinese and Western Medicine Hospital for NIPT were selected from January 2013 to August 2016. At the same time, all cases performed amniotic fluid puncture and they were followed up for labor outcomes. The clinical value of NIPT and amniotic fluid puncture was analzyed in prenatal diagnosis of Down’s syndrome.ResultsIn this study, 3 989 cases accomplished follow-up. There were 31 cases of high-risk of 21-trisomy syndrome detected by NIPT, and 4 cases were missed and 2 cases were misdiagnosed. Amniotic fluid puncture detected 33 cases of 21-trisomy syndrome, 1 case of unclear type (46XN), 2 cases missed and 2 cases of misdiagnosis. Follow-up outcomes indicated 34 cases (0.85%) of 21-trisomy syndrome. Sensitivity, specificity, missed diagnosis rate and misdiagnosis rate of NIPT in screening 21-trisomy syndrome in older women were 91.18%, 99.95%, 8.82% and 0.05%, respectively, and those of amniotic fluid puncture were 94.12%, 99.95%, 5.88 % and 0.05%, respectively. Kappa value of the consistency of NIPT and prenatal amniotic fluid puncture in diangosing 21-trisomy syndrome was 0.955 (Plt;0.001).ConclusionPrenatal NIPT examination has high consistency with amniotic fluid puncture in prenatal screening of 21-trisomy syndrome in older pregnant women, with high sensitivity and specificity and advantage of noninvasive sampling.

non-invasive prenatal testing (NIPT); amniotic fluid puncture; older pregnant women; Down’s syndrome; screening

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.036

R711

A

1673-5293(2017)11-1424-03

2017-07-26

朱長巍(1983—)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

劉建文，主任醫(yī)師。