馮國花，褚 平

(河北省廊坊市第四人民醫(yī)院婦科，河北 廊坊 065700)

無痛鉗刮術(shù)聯(lián)合米索前列醇終止10～14周妊娠的研究

馮國花，褚 平

(河北省廊坊市第四人民醫(yī)院婦科，河北 廊坊 065700)

目的分析可視無痛鉗刮術(shù)聯(lián)合米索前列醇終止10～14周妊娠的臨床效果。方法選取河北省廊坊市第四人民醫(yī)院自2014年12月至2016年12月收治的90例要求終止妊娠的孕婦，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各45例，兩組均給予可視無痛鉗刮術(shù)治療，對(duì)照組術(shù)前給予利多卡因，觀察組術(shù)前給予米索前列醇，對(duì)比兩組宮頸軟化擴(kuò)張分級(jí)、疼痛評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率及臨床療效。結(jié)果觀察組與對(duì)照組相比，宮頸軟化擴(kuò)張分級(jí)較高、疼痛評(píng)分較低、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為8.25、5.67、6.11、6.23、5.76，均Plt;0.05)。兩組流產(chǎn)成功率相比無明顯差異(χ2=0.92，Pgt;0.05)。結(jié)論可視無痛鉗刮術(shù)聯(lián)合米索前列醇終止10～14周妊娠可獲得較好的流產(chǎn)成功率，對(duì)母親損傷較小，安全性高。

可視無痛鉗刮術(shù)；米索前列醇；妊娠；宮頸

人工流產(chǎn)是產(chǎn)科臨床上一類用于補(bǔ)救避孕失敗的常用方法，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，無痛人流術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。由于無痛人流術(shù)需要在超聲監(jiān)視及麻醉下完成，不僅提高了宮腔操作的可行性，同時(shí)提高了流產(chǎn)的安全性[1]。大量臨床資料顯示，終止10～14周妊娠可作為鉗刮術(shù)操作的適應(yīng)范圍，但傳統(tǒng)鉗刮術(shù)操作較為危險(xiǎn)，且手術(shù)過程中需要保證宮頸能夠擴(kuò)張至8～9號(hào)擴(kuò)張器[2],尤其是宮頸條件比較差的病例，若操作較為困難，則容易出現(xiàn)出血量多及吸宮不全等情況，甚至可引起子宮穿孔，對(duì)孕婦的生命健康造成極大的影響[3-4]。因此，采取積極有效的方法終止10～14周的妊娠至關(guān)重要?，F(xiàn)河北省廊坊市第四人民醫(yī)院對(duì)收治的要求終止妊娠的10～14周孕婦均給予無痛鉗刮術(shù)，術(shù)前分別給予利多卡因與米索前列醇，結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取河北省廊坊市第四人民醫(yī)院自2014年12月至2016年12月收治的90例要求終止妊娠的孕婦，均在我院行B超等影像學(xué)檢查后確診為妊娠10～14周，宮內(nèi)妊娠且胚胎大小與停經(jīng)月份相符，雙頂徑在1.6～3.0cm或頂臀徑在2.8～7cm，排除合并心腦血管疾病者、肝腎功能障礙者、傳染性疾病者。全部孕婦均自愿終止妊娠，均簽署了關(guān)于本次試驗(yàn)的知情權(quán)同意書。采取隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組與觀察組，每組各45例，對(duì)照組年齡在25～33歲之間，平均年齡為(30.23±2.10)歲，孕周在10～14周之間，平均孕周為(12.56±1.20)周，合并子宮肌瘤12例、子宮畸形3例。觀察組年齡在24～34歲之間，平均年齡為(31.56±2.02)歲，孕周在11～13周之間，平均孕周為(12.89±0.43)周，合并子宮肌瘤10例、子宮畸形5例，兩組一般資料比較無明顯差異，具有可比性。

1.2治療方法

兩組均給予可視無痛鉗刮術(shù)治療，方法為：幫助孕婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。于靜脈內(nèi)緩慢推注0.01mg/kg的芬太尼，隨后緩慢推注2.0～2.5mg/kg的丙泊酚，在1～2min內(nèi)推注完畢。在B超引導(dǎo)下，沿著宮頸管及宮腔的方向，利用探針探到孕婦的宮頸底部，并對(duì)深度進(jìn)行測量，直接采用8號(hào)擴(kuò)張器給予擴(kuò)宮至8號(hào)半或9號(hào)的程度。使用鉗刮術(shù)，首先使用卵圓鉗將羊膜囊鉗破，盡量將羊水放干凈，后采用小號(hào)的卵圓鉗將胎盤組織及胎兒進(jìn)行鉗夾，利用8號(hào)吸管完成吸宮處理，待基本清理干凈后，采用6號(hào)吸管完成清宮術(shù)。于術(shù)中超聲條件下可見胎囊的回聲完全消失，并見清晰的宮腔線，完成手術(shù)。

對(duì)照組實(shí)施手術(shù)前給予利多卡因，方法為：在術(shù)前2h對(duì)孕婦陰道處理后，于宮頸部位注射稀釋后利多卡因4mL(2mL利多卡因+2mL生理鹽水)，觀察組實(shí)施手術(shù)前給予米索前列醇，方法為：在術(shù)前2h對(duì)孕婦陰道處理后，在陰道的后穹隆部位放置400μg的碾碎的米索前列醇。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組宮頸軟化擴(kuò)張分級(jí)、疼痛評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率及臨床療效。①宮頸軟化擴(kuò)張分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下[3,5]：將Hagar宮頸擴(kuò)張器無阻力通過宮頸最大內(nèi)口作為開大的標(biāo)準(zhǔn)，依次分為以下4個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)為宮頸擴(kuò)張至12～13mm以上，不需要擴(kuò)宮；Ⅱ級(jí)為能夠順利通過9號(hào)擴(kuò)張器，宮口擴(kuò)張?jiān)?～10mm以上；Ⅲ級(jí)為宮頸擴(kuò)張至7～8mm，能夠通過7號(hào)擴(kuò)張器；Ⅳ級(jí)為宮頸基本未得到明顯的擴(kuò)張，初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦僅能通過4號(hào)或5號(hào)擴(kuò)張器。②采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度[6]，得分在0～10分，VAS評(píng)分越高說明疼痛越嚴(yán)重。③流產(chǎn)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：將胎兒及胎盤完全娩出，行超聲檢查宮內(nèi)未存在殘留物評(píng)為完全流產(chǎn)；將胎兒娩出、胎盤或胎膜部分存在殘留，行超聲檢查同樣可見宮內(nèi)殘留物，且存在長時(shí)間的陰道流血為不完全流產(chǎn)；完全流產(chǎn)與不完全流產(chǎn)發(fā)生率的合計(jì)為流產(chǎn)成功率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組宮頸軟化擴(kuò)張分級(jí)對(duì)比

觀察組與對(duì)照組相比宮頸軟化擴(kuò)張分級(jí)較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見表1。

表1 兩組宮頸軟化擴(kuò)張分級(jí)對(duì)比[n(%)]

2.2兩組臨床指標(biāo)對(duì)比

觀察組與對(duì)照組相比疼痛評(píng)分較低、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率較低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。兩組流產(chǎn)成功率相比無明顯差異(Pgt;0.05)，見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比

3討論

3.1米索前列醇終止妊娠的臨床作用機(jī)制

米索前列醇作為臨床上一類應(yīng)用較為廣泛的抗孕激素類藥物，在進(jìn)入人體后能夠取代體內(nèi)孕酮，并與孕酮受體產(chǎn)生競爭性的結(jié)合，充當(dāng)孕酮拮抗劑的角色，其優(yōu)勢在于一方面能夠?qū)υ型饔眠M(jìn)行有效的阻斷，導(dǎo)致富含大量孕酮受體的蛻膜組織發(fā)生一系列的變性、水腫、出血及壞死等情況，從而有效地引起蛻膜與絨毛模板的分離，對(duì)胚胎的游離產(chǎn)生促進(jìn)作用，另一方面能夠?qū)θ焉锿懩そM織中的前列腺素水平產(chǎn)生一定程度的影響，從而對(duì)其活性進(jìn)行有效的抑制，增加宮縮率引起流產(chǎn)[8]。有研究報(bào)道，由于米索前列醇為一種人工合成前列素類似物，通過在陰道內(nèi)加用米索前列醇，能夠通過陰道黏膜的吸收作用，促進(jìn)子宮平滑肌發(fā)生規(guī)律性收縮[9]。不僅能夠產(chǎn)生促進(jìn)子宮收縮的作用，有效縮短產(chǎn)婦的潛伏期，同時(shí)能夠降低宮頸結(jié)締組織中膠原纖維的水平，促進(jìn)宮頸軟化及擴(kuò)張宮頸的作用，進(jìn)一步發(fā)動(dòng)分娩。

3.2可視無痛鉗刮術(shù)聯(lián)合米索前列醇終止妊娠的臨床優(yōu)勢

研究報(bào)道指出，妊娠10～14周可作為胎盤絨毛發(fā)育旺盛直至胎盤完全形成的一段過渡時(shí)期，在此期間，蛻膜組織較厚，妊娠物不能完整的剝離[10]。另外，在一段時(shí)期內(nèi)，子宮體積較大較軟，胎兒的骨骼逐漸發(fā)育成熟，在實(shí)施鉗刮術(shù)時(shí)易合并出現(xiàn)子宮穿孔、陰道出血等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有一定的危險(xiǎn)性。因此，在實(shí)施鉗刮術(shù)之前配合米索前列醇能夠有效地發(fā)揮促進(jìn)宮頸成熟的作用，相比給予利多卡因，不僅可緩解疼痛，同時(shí)還能夠起到明顯擴(kuò)張宮頸大小，縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)勢。其中利多卡因作為一種酰胺類的化合物，在注入組織1～3min后，雖然能夠?qū)m頸部位神經(jīng)膜鈉離子通道產(chǎn)生組織作用，有效降低并緩解了流產(chǎn)期間的疼痛，但在促進(jìn)宮頸擴(kuò)張方面的能力較差。本次研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組相比宮頸軟化擴(kuò)張分級(jí)較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。觀察組與對(duì)照組相比疼痛評(píng)分較低、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Plt;0.05)。兩組流產(chǎn)成功率相比無明顯差異(Pgt;0.05)。結(jié)果提示，可視無痛鉗刮術(shù)聯(lián)合米索前列醇終止10～14周妊娠的效果顯著，且具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)安全等諸多特點(diǎn)。

綜上所述，可視無痛鉗刮術(shù)聯(lián)合米索前列醇終止10～14周妊娠的臨床效果顯著，對(duì)母親損傷較小，安全性高。由于本次研究樣本量有限，在收集數(shù)據(jù)方面可能存在一定的缺陷，可通過進(jìn)一步深入研究以獲得精確的結(jié)論。

[1]程莉.宮頸擴(kuò)張棒聯(lián)合米索前列醇、利多卡因用于終止10～14周妊娠鉗刮術(shù)前的臨床效果[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(5):414-416.

[2]Li C L,Chen D J,Song L P,etal.Effectiveness and safety of lower doses of mifepristone combined with misoprostol for the termination of ultra-early pregnancy:a dose-ranging randomized controlled Trial[J].Reprod Sci, 2015,22(6):706-711.

[3]Desai G S,Chandavarkar A,Gopal S,etal.Second trimester medical termination of pregnancy with combined intracervical and intravaginal misoprostol: comparative analysis with intravaginal misoprostol-a pilot study[J].J Obstet Gynaecol India,2016,66(Suppl 1):157-160.

[4]陶春梅,初曉麗,郭海香,等.米索前列醇聯(lián)合清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(17):178-179.

[5]Li C L,Chen D J,Deng Y F,etal.Feasibility and effectiveness of unintended pregnancy prevention with low-dose mifepristone combined with misoprostol before expected menstruation[J].Hum Reprod, 2015,30(12):2794-2801.

[6]Weeks A D,Ditai J,Ononge S,etal.The MamaMiso study of self-administered misoprostol to prevent bleeding after childbirth in rural Uganda: a community-based, placebo-controlled randomised trial[J].BMC Pregnancy Childbirth,2015,15:219.

[7]Patil E,Edelman A.Medical abortion: use of mifepristone and misoprostol in first and second trimesters of pregnancy[J].Curr Obstet Gynecol Rep,2015,4(1):69-78.

[8]張靈潔,梁開芳.米非司酮聯(lián)合米索前列醇終止瘢痕子宮妊娠10～14周的臨床療效[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2016,32(12):68-69.

[9]方翠蓉,易薇.米非司酮、米索前列醇、丙酸睪酮聯(lián)合終止10～14周妊娠療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2015,22(4):463-464.

[10]陳桂華.加服米非司酮配伍米索前列醇終止11～14周妊娠的臨床體會(huì)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊),2015,15(35):80.

[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

Clinicalstudyofterminating10-14weeksofpregnancywithpaintlesscurretagecombiningmesoprostol

FENG Guo-hua, ZHU Ping

(DepartmentofGynecology,LangfangFourthPeople’sHospital,HebeiLangfang065700,China)

ObjectiveTo explore the clinical effects of terminating 10-14 weeks of pregnancy with visual paintless curretage combining mesoprostol.MethodsNinety pregnant women requiring termination of pregnancy were selected from Langfang Fourth People’s Hospital from December 2014 to December 2016. Random number table method was used to divide the cases into control group and observation group with 45 cases in each group. Cases in two groups were given visual painless curretage treatment. In the control group lidocaine was given before sugery, and misoprostol was preoperatively given to cases in the observation group. Two groups were compared in terms of cervical softening expansion stage, pain score, operation time, intraoperative blood loss, incidence of induced abortion syndrome and clinical curative effect.ResultsCompared with the control group, cervical softening expansion stage was higher, pain score was lower, operation time was shorter, intraoperative blood loss was less, incidence of induced abortion syndrome was lower in the observation group with significant differences (χ2value was 8.25, 5.67, 6.11, 6.23 and 5.76, respectively, allPlt;0.05). There was no significant difference in successful rate of abortion between two groups (χ2=0.92,Pgt;0.05).ConclusionSuccessful rate of abortion can be achieved by combined using of misoprostol and visual painless curretage with less damage and higher safety.

visual painless curretage; misoprostol；pregnancy; cervix

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.031

R713.4

A

1673-5293(2017)11-1410-02

2017-06-20

廊坊市自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(課題編號(hào)：2016013129)。

馮國花(1964—)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦科臨床工作。