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(泰安市婦幼保健院，山東 泰安271000)

[臨床研究]

DuoPAP聯(lián)合InSurE治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床分析

王洪娟,劉傳軍,楊震英

(泰安市婦幼保健院，山東泰安271000)

目的探討經(jīng)鼻雙水平正壓通氣(DuoPAP)聯(lián)合氣管插管-肺表面活性物質-拔管(InSurE)技術治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的療效。方法選取2015年1至12月泰安市婦幼保健院新生兒科收住的確診為新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)，且出生6h內需要無創(chuàng)呼吸支持的79例早產(chǎn)兒作為研究對象。DuoPAP組(39例)應用InSurE策略后給予DuoPAP治療；NCPAP組(40例)應用InSurE策略后給予NCPAP治療。記錄所有患兒治療后的血氣變化及氧合指數(shù)(OI)，以及患兒72h內再次插管機械通氣率、無創(chuàng)呼吸支持時間、住院天數(shù)、住院費用、并發(fā)癥等的發(fā)生情況，并對結果進行分析。結果DuoPAP組的動脈氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(OI)、pH在2h(t值分別為5.721、6.175、2.188)、12h(t值分別為3.370、2.010、2.090)均高于NCPAP組(均Plt;0.05)。DuoPAP組二氧化碳分壓(PaCO2)在2h(t=-3.092)、12h(t=-2.868)、24h(t=-4.427)均低于NCPAP組(均Plt;0.05)，在48h和72h差異均無統(tǒng)計學意義(均Pgt;0.05)。DuoPAP組總無創(chuàng)呼吸支持時間(t=8.437)、72h內再次插管有創(chuàng)呼吸支持率(χ2=5.785)、重復使用肺表面活性物質(PS)的比率(χ2=5.785)、總住院時間(t=2.258)、總住院費用(t=5.507)均低于NCPAP組(均Plt;0.05)。DuoPAP組與NCPAP組的并發(fā)癥及死亡率差異均無統(tǒng)計學意義(均Pgt;0.05)。DuoPAP組與NCPAP組在恢復出生體重時間、全腸道喂養(yǎng)時間、體重增長率方面差異均無統(tǒng)計學意義(均Pgt;0.05)。結論DuoPAP聯(lián)合InSurE技術治療早產(chǎn)兒RDS能更好地改善氣體交換，在最大程度上避免了有創(chuàng)通氣，從而減少了住院時間及上機時間，縮短了住院天數(shù)，降低了醫(yī)療費用。DuoPAP與InSurE技術聯(lián)合應用能更大限度地發(fā)揮PS的作用，減少患兒對額外PS的需求。

雙水平正壓通氣；呼吸窘迫綜合征；嬰兒，早產(chǎn)

經(jīng)鼻雙水平正壓通氣(duo positive airway pressure，DuoPAP)是近年出現(xiàn)的新型無創(chuàng)通氣模式，在其工作機制下，患兒自主呼吸時肺順應性不會降低，卻能升高肺部通氣量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，解決人機對抗的臨床難題。當前國際上主張應用聯(lián)合氣管插管-肺表面活性物質-拔管(intubation-surfactant-extubation，InSurE)技術救治新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)。InSurE技術可以有效地降低患兒再次使用肺表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)的比率、呼吸支持時間及有創(chuàng)通氣比率[1]。本研究吸取兩種治療方法的優(yōu)點，采用DuoPAP聯(lián)合InSurE技術治療早產(chǎn)兒RDS，探索一套無創(chuàng)治療早產(chǎn)兒RDS的治療方法。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2015年1至12月泰安市婦幼保健院新生兒科收住的確診為新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)且出生6h內需要無創(chuàng)呼吸支持的早產(chǎn)兒作為研究對象，并對其進行隨訪。所有病例均符合《實用新生兒學》中關于NRDS的診斷標準[2]。本次共納入79例患兒，根據(jù)隨機分組原則將其分為兩組，其中DuoPAP組39例，NCPAP組40例。對DuoPAP組患兒應用InSurE策略后給予DuoPAP治療；對NCPAP組患兒應用InSurE策略后給予NCPAP治療。兩組患兒的性別、胎齡、體質量、入院年齡、Apgar評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均Pgt;0.05)，見表1。

1.2方法

患兒入院后，在無菌操作下經(jīng)口行氣管插管術，固定好氣管導管位置后，使用PS(豬肺磷脂注射液/固爾蘇，生產(chǎn)批號：1050699，進口藥品注冊證號：H20140849)。兩組患兒PS使用時間均在入院6h內，PS首次應用劑量：100mg/kg。T-piece 1～2min后，分別給予DuoPAP或NCPAP，兩種模式不交叉使用，如能保持患兒病情平穩(wěn)，逐步降為頭罩吸氧、箱內吸氧、停氧，如撤離無創(chuàng)呼吸機后不能保持病情穩(wěn)定，則再次應用各自原先的呼吸支持模式。若應用DuoPAP或NCPAP后患兒病情不穩(wěn)定，則行經(jīng)口氣管插管，連接有創(chuàng)呼吸機治療，NCPAP組不經(jīng)過DuoPAP過渡。依據(jù)患兒病情決定是否再次應用PS。撤離有創(chuàng)通氣后，全部使用NCPAP模式過渡。

表1 兩組患兒一般資料比較結果

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組患兒治療后的血氣等指標變化情況

DuoPAP組的動脈氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(OI)、pH在2h和12h均高于NCPAP組(均Plt;0.05)，在24h、48h和72h兩組無差異(均Pgt;0.05)；DuoPAP組二氧化碳分壓(PaCO2)在2h、12h和24h均低于NCPAP組(均Plt;0.05)，在48h和72h兩組無差異(均Pgt;0.05)，見表2、表3、表4、表5。

表2 兩組患兒PaO2的比較結果

表3 兩組患兒OI比較結果

表4 兩組患兒PaCO2的比較結果

表5 兩組患兒pH的比較結果

2.2兩組患兒臨床轉歸情況

DuoPAP組總無創(chuàng)呼吸支持時間、72h內再次插管有創(chuàng)呼吸支持率、重復使用PS的比率、總住院時間、總住院費用均低于NCPAP組(均Plt;0.05)；兩組在并發(fā)癥及死亡率方面無差異(均Pgt;0.05)；DuoPAP組與NCPAP組在恢復出生體重時間、全腸道喂養(yǎng)時間、體重增長率方面均無差異(均Pgt;0.05)，見表6。

表6 兩組患兒臨床轉歸比較結果

3討論

新生兒RDS又稱為新生兒肺透明膜病(HMD)，是由于PS合成、分泌不足或結構功能異常，造成肺泡表面張力增加，肺順應性降低，導致在呼氣末肺泡萎陷，致使患兒生后數(shù)小時內，甚至嚴重者數(shù)分鐘內即出現(xiàn)以進行性加重為特點的呼吸窘迫和呼吸衰竭，其是早產(chǎn)兒出生3d內死亡的首要原因[3]。據(jù)2010年歐洲新生兒數(shù)據(jù)顯示，NRDS在胎齡24～25周發(fā)病率達92%，26～27周達88%，28～29周達76%，30～31周達57%[4]。氧療是該病的主要治療措施，目前多采用無創(chuàng)通氣治療NRDS。DuoPAP是近年出現(xiàn)的一種新型無創(chuàng)通氣模式。2013年的歐洲NRDS防治指南再次作出說明：使用InSurE技術，可以減少機械通氣，減少支氣管-肺發(fā)育不良(broncho-pulmonary dysplasia，BPD)的發(fā)生率[5]。隨著InSurE技術不斷被提出，本研究將兩者相結合，觀察DuoPAP聯(lián)合InSurE技術治療早產(chǎn)兒RDS的效果。

3.1 DuoPAP可更好地改善氣體交換

本研究中DuoPAP組患兒在無創(chuàng)呼吸應用后2h、12h的PaO2及OI均高于NCPAP組，DuoPAP組無創(chuàng)呼吸支持后2h、12h、24h的PaCO2均低于NCPAP組，其提示DuoPAP組在升高氧濃度、減少CO2潴留方面較NCPAP組優(yōu)勢顯著。考慮是DuoPAP在NCPAP基礎上增加了間歇的吸氣相正壓，使平均氣道壓升高所致，從而增大了潮氣量，利于氣體交換。兩組患兒在應用PS后均見pH持續(xù)上升，酸中毒得以糾正。在剛開始的12h內，DuoPAP組pH上升顯著，可能亦與DuoPAP組在快速增加氧合、利于CO2排出方面效果較強有關。經(jīng)過治療24h后，兩者的差異不明顯。原因可能為：PS應用后能高效促進肺表面張力下降，患兒氧合狀態(tài)迅速好轉，氧分壓快速升高，CO2下降，酸中毒及時糾正，有利于病變的恢復。本研究表明DuoPAP聯(lián)合PS治療NRDS可顯著提高療效，改善血氣指標。Ramanathan等[6]的一項隨機對照試驗顯示雙水平正壓通氣可以減少呼吸功消耗，減輕呼吸肌疲勞，同時可減少PS和能量不必要的消耗，肺換氣效率更高。

3.2 DuoPAP可減少PS的使用并縮短呼吸支持的時間

本研究DuoPAP組與NCPAP組相比較，PS使用率相對減少，總無創(chuàng)呼吸支持時間相對縮短；DuoPAP組與NCPAP組相比較，72h內再次氣管插管有創(chuàng)通氣的比率降低。其原因可能為：呼吸性酸中毒是早產(chǎn)RDS患兒無創(chuàng)呼吸支持失敗的主要原因，雙水平正壓通氣能夠降低呼吸性酸中毒的發(fā)生風險，從而降低早產(chǎn)兒無創(chuàng)呼吸支持失敗率[7-8]。Lista等[9]和Kieran等[10]認為NCPAP雖能夠提供持續(xù)氣道正壓，卻經(jīng)常因為患兒有呼吸暫?；駽O2潴留進行機械通氣，而DuoPAP不僅能通過提高呼吸道正壓使通氣血流比改善，而且可使胸腹的不協(xié)調性運動減少，從而使CO2的排出加快，氣流阻力明顯下降。當患兒有重度呼吸暫停時，DuoPAP呼吸機仍然能按原先設定的壓力、呼吸頻率提供呼吸支持。本研究DuoPAP組可快速升高氧濃度，使氧合改善迅速，總無創(chuàng)呼吸支持時間減少，72h內再次行機械通氣的比率下降，因此DuoPAP組患兒病情恢復相對較快，總住院天數(shù)相對縮短，總住院費用相對降低。

3.3 DuoPAP的使用未增加早產(chǎn)兒RDS的并發(fā)癥及死亡率

本研究中DuoPAP組在達到出生體重所需的時間、全腸道喂養(yǎng)時間及體重增長率方面與NCPAP組比較，兩者均無明顯差異。原因在于對兩組患兒均實行了科學、規(guī)范化的喂養(yǎng)與靜脈補液策略，所有入組患兒均結合病情的變化盡早開奶，并補充適當?shù)撵o脈營養(yǎng)，使患兒體重穩(wěn)步增長；當患兒有呼吸困難等病情變化時，及時對癥處理，必要時給予呼吸支持，避免了機體缺氧。本研究結果顯示，兩組患兒的并發(fā)癥及死亡率間差異均無統(tǒng)計學意義(均Pgt;0.05)，提示InSurE聯(lián)合DuoPAP或NCPAP治療早產(chǎn)兒RDS的安全性均較高。DuoPAP組與NCPAP組相比，未增加副作用，也未增加ROP等的發(fā)生幾率，但不能降低死亡及BPD等不良臨床結局的發(fā)生率。

DuoPAP是一種較好的無創(chuàng)呼吸支持模式，DuoPAP聯(lián)合InSerE技術治療早產(chǎn)兒RDS效果顯著，臨床應用的前景廣闊，但在新生兒疾病的遠期預后方面，需進一步深入研究?；诒狙芯繕颖玖枯^少，所得結論需更大樣本量、前瞻性及多中心隨機對照試驗進一步證實。

[1]孔令凱,孔祥永,李麗華,等.雙水平正壓通氣和經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征撤機后應用的比較[J].中華實用兒科臨床雜志,2013,28(18):1376-1379.

[2]付春花,夏世文.經(jīng)鼻間歇正壓通氣在初始治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的臨床應用[J].中國當代兒科雜志,2014,16(5):460-464.

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[專業(yè)責任編輯：侯 偉]

DuoPAPcombinedwithInSurEintreatmentofprematureinfantswithrespiratorydistresssyndrome

WANG Hong-juan, LIU Chuan-jun, YANG Zhen-ying

(Tai’anMaternalandChildHealthCareHospital,ShandongTai’an271000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of transnasal duo positive airway pressure (DuoPAP) combined with intubation-surfactant-extubation (InSurE) in treatment of preterm infants with respiratory distress syndrome (RDS).MethodsResearch objects were 79 preterm infants hospitalized in Tai’an Maternal and Child Health Care Hospital from January to December in 2015, who were diagnosed with neonatal respiratory distress syndrome (NRDS) and needing noninvasive respiratory support within 6 hours after birth. They were divided into DuoPAP group (39 cases) treated with DuoPAP after application of InSurE, and NCPAP group (40 cases)

nasal continuous positive airway pressure ventilation (NCPAP) after InSurE. Blood gas changes, oxygenation index (OI), re-intubation mechanical ventilation in 72 hours, time of noninvasive respiratory support, length of hospital stay, hospitalization cost and incidence of complication were recorded after treatment, and results were analyzed.ResultsArterial oxygen partial pressure (PaO2), OI and pH at 2h (tvalue was 5.721, 6.175 and 2.188, respectively) and at 12h (tvalue was 3.370, 2.010 and 2.090, respectively) in DuoPAP group were higher than those in NCPAP group (allPlt;0.05). Partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) at 2h (t=-3.092), 12h (t=-2.868) and 24h (t=-4.427) in DuoPAP group was lower than that in NCPAP group (allPlt;0.05), but there was no statistically significant difference in PaCO2at 48h and 72h (bothPgt;0.05). Total noninvasive respiratory support time (t=8.437), rate of re-intubation invasive respiratory support in 72h (χ2=5.785), reuse rate of pulmonary surfactant (PS) (χ2=5.785), total hospital stay (t=2.258) and total hospitalization cost (t=5.507) in DuoPAP group were all lower than those in NCPAP group (allPlt;0.05). There was no significant difference in complications and mortality between DuoPAP group and NCPAP group (bothPgt;0.05). Time for recovering to birth weight, total enteral feeding time and weight gain rate in DuoPAP group and NCPAP group were not significantly different (allPgt;0.05).ConclusionDuoPAP combined with InSurE technique can improve gas exchange more effectively and maximumly avoid invasive ventilation in treatment of preterm infants with RDS. It reduces length of hospital stay and time on ventilator and reduces hospitalization cost. The combination of DuoPAP and InSurE technology helps to improve effectiveness of PS and reduce patient’s demand for additional PS.

duo positive airway pressure ventilation (DuoPAP); respiratory distress syndrome (RDS); infant; premature

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.020

R722.6

A

1673-5293(2017)11-1377-04

2017-04-04

王洪娟(1984—)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事新生兒及兒科臨床醫(yī)療工作。

劉傳軍，主任醫(yī)師；楊震英，主任醫(yī)師。