李 勇，段錦玉

(榆林市星元醫(yī)院(第四醫(yī)院)，陜西 榆林，719000)

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后早期筋膜下注射羅哌卡因在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究

李 勇，段錦玉

(榆林市星元醫(yī)院(第四醫(yī)院)，陜西 榆林，719000)

目的比較腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后早期筋膜下連續(xù)注射羅哌卡因及術(shù)后芬太尼自控鎮(zhèn)痛靜脈泵的鎮(zhèn)痛效果，評價其不良反應(yīng)與安全性。方法選擇2013年1月至2016年12月收治的84例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者，將患者隨機分為筋膜下羅哌卡因注射組(研究組)與靜脈芬太尼泵組(對照組)，每組42例。記錄兩組患者靜息、咳嗽時疼痛評分、術(shù)后恢復(fù)情況、患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意度及不良反應(yīng)。結(jié)果兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組患者在靜息、咳嗽時，術(shù)后1 h、6 h的疼痛評分均低于對照組(P<0.05)。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組患者術(shù)后0～24 h的鎮(zhèn)痛滿意度高于對照組(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)早期筋膜下注射羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果滿意，可滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求，安全、可行。

結(jié)直腸腫瘤；羅哌卡因；鎮(zhèn)痛；結(jié)直腸外科手術(shù)；腹腔鏡檢查

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，患者獲益更多，但仍具有創(chuàng)傷且術(shù)后疼痛劇烈等問題[1-5]。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能提高患者滿意度，更能有效減少術(shù)后并發(fā)癥、促進機體恢復(fù)。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后早期筋膜下阻滯已成為腹部外科手術(shù)麻醉的一種趨勢，可有效緩解腹壁切口疼痛，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式相比，可減少下腹部手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，加速患者康復(fù)[6-8]。本研究擬通過對比腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后早期筋膜下連續(xù)注射羅哌卡因與術(shù)后自控鎮(zhèn)痛芬太尼靜脈泵的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，評價其不良反應(yīng)與安全性，探討兩種鎮(zhèn)痛方式在腹腔鏡結(jié)直腸癌加速康復(fù)外科手術(shù)中的臨床意義，并為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2016年12月我院收治的84例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者，20～65歲，平均(55.5±8.3)歲。將患者隨機分為兩組，筋膜下羅哌卡因注射組(研究組)與靜脈芬太尼泵組(對照組)，每組42例。兩組患者年齡、性別等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，試驗數(shù)據(jù)具有可比性。見表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，得到患者及其家屬的同意并簽署知情同意書。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女體重(kg)身高(cm)ASA分級(n)Ⅰ級Ⅱ級合并癥(n)糖尿病高血壓TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期對照組4255．4±7．1222058．2±9．9163．2±8．9241861810626研究組4255．6±8．1212161．4±10．1159．3±7．4301251981024t/χ2值0．42332．1101．0121．33145．12232．21324．95654．011P值0．6120．8110．2160．1380．3140．8740．9640．108

續(xù)表1

組別手術(shù)方式(n)直腸癌前切除術(shù)低位直腸癌切除術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)中出血量(ml)麻醉時間(min)手術(shù)時間(min)芬太尼用量(μg)對照組1513140100．7±28．7154．3±32．2121．6±31．428．0±45．0研究組2011101112．4±30．2163．7±38．9130．7±34．323．0±36．0t/χ2值41．1281．7150．9251．4540．711P值0．4650．0960．2970．1830．469

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均無中下腹部手術(shù)史，無嚴(yán)重心肺肝腎病史及羅哌卡因、芬太尼藥物過敏史，凝血功能正常，無長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或精神類藥物使用史，腹壁手術(shù)部位無皮膚感染、破損。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者對研究藥物或精神類、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物過敏，手術(shù)部位或注射部位感染，長期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或精神類藥物，嚴(yán)重心肺肝腎疾病，孕婦，患者或家屬不能配合，認(rèn)知功能障礙，凝血功能障礙。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備(禁飲食，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg)，進入手術(shù)室后常規(guī)檢測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，建立靜脈通道。誘導(dǎo)麻醉及全麻后，開始手術(shù)，手術(shù)操作、連續(xù)注射裝置的安放均由同一團隊完成。研究組中，0.5%的羅哌卡因通過泵裝置連續(xù)注射入腹腔筋膜下(圖1)，彈力泵的2根多孔導(dǎo)管深入腹橫筋膜下，泵入速度為每根導(dǎo)管2 ml/h，連續(xù)泵入3 d(72 h，從術(shù)后開始開啟泵裝置)，總體積約300 ml。對照組中，術(shù)后建立患者自控鎮(zhèn)痛靜脈泵，15 μg的芬太尼稀釋到100 ml的生理鹽水中，以0.5 ml/h的速度泵入，參數(shù)設(shè)置為無背景劑量，單次劑量1 ml，鎖定時間15 min。

圖1 腹腔鏡輔助下羅哌卡因連續(xù)輸注(箭頭：壁腹膜下導(dǎo)管)

1.4 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后1 h、6 h、24 h、48 h及72 h靜息、咳嗽時記錄兩組患者疼痛評分，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，觀察術(shù)后惡心嘔吐、低血壓、頭暈頭痛、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，記錄患者首次排氣時間、住院時間、對術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果滿意度[9](評分：完全無痛為1分；偶爾輕度疼痛為2分；持續(xù)性輕度疼痛為3分；持續(xù)性中度疼痛為4分；持續(xù)性重度疼痛，鎮(zhèn)痛無效為5分。1～2分表示鎮(zhèn)痛效果滿意)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者VAS評分的比較 術(shù)后不同時點，咳嗽時兩組患者VAS評分均高于靜息時。研究組術(shù)后1 h、6 h靜息時VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)；術(shù)后24 h、48 h、72 h靜息時研究組VAS評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 h、6 h咳嗽時研究組VAS評分亦顯著低于對照組(P<0.05)，但兩組術(shù)后24 h、48 h、72 h咳嗽時VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況 對照組中8例患者發(fā)生惡心嘔吐，4例發(fā)生低血壓，6例發(fā)生頭暈頭痛，1例皮膚瘙癢；研究組中惡心嘔吐6例，低血壓3例，頭暈頭痛4例，皮膚瘙癢3例；兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后早期恢復(fù)情況 兩組患者術(shù)后首次排氣時間、首次下床活動時間及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4 兩組患者滿意度的比較 術(shù)后24～48 h、48～72 h時，兩組患者術(shù)后滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后0～24 h，研究組患者術(shù)后滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

組別靜息時術(shù)后1h術(shù)后6h術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后72h咳嗽時術(shù)后1h術(shù)后6h術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后72h對照組5．6±2．43．8±1．92．4±1．12．1±1．51．2±0．46．8±2．76．2±1．44．6±2．13．8±1．83．1±1．2研究組3．2±1．82．6±2．02．1±1．31．7±0．80．8±0．65．1±2．44．4±1．13．9±1．63．4±1．52．8±1．6t值2．4012．1210．5110．5890．8792．2332．3840．8420．4460．502P值0．0240．0480．6470．5970．4320．0380．0290．4980．7820．633

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較(n)

組別惡心嘔吐低血壓頭暈頭痛皮膚瘙癢對照組8461研究組6343χ2值0．6920．4961．0121．611P值0．5560．6230．3210．118

組別首次排氣時間(h)首次下床活動時間(h)住院時間(d)術(shù)后患者滿意度[n(%)]術(shù)后0～24h術(shù)后24～48h術(shù)后48～72h對照組52．6±12．225．3±7．76．8±2．110(23．8)24(57．1)30(71．4)研究組47．7±14．423．5±10．56．2±1．920(47．6)28(66．7)34(81．0)t值0．9320．4410．3872．4190．5060．712P值0．3460．7910．8840．0210．6430．579

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，越來越多的結(jié)直腸癌根治術(shù)選擇在腹腔鏡下完成。腹腔鏡手術(shù)已被認(rèn)為是結(jié)直腸疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[10]，較開腹手術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛及康復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢；但由于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)需在腹外進行腸道吻合，通常會在臍部或左下腹留有約4 cm的切口；此外，CO2氣腹導(dǎo)致的腹壓上升刺激膈肌、術(shù)中電刀等操作牽拉、損傷腹壁等，導(dǎo)致術(shù)后短期患者急性疼痛仍較明顯[11]。因此腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛很有必要。

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌已有二十余年，相較傳統(tǒng)開放手術(shù)，不僅患者創(chuàng)傷小、手術(shù)耗時短，而且術(shù)后康復(fù)較快，給患者帶來的主觀痛苦感覺較弱，但其手術(shù)安全性及遠(yuǎn)期療效一直是學(xué)者們爭論的焦點。李焱寧等[12]報道了157例腹腔鏡或開腹結(jié)直腸癌切除患者的隨訪結(jié)果，表明腹腔鏡手術(shù)盡管在延長患者生存期、提高5年生存率方面與開腹手術(shù)并無明顯差異，但并發(fā)癥更輕，患者生活質(zhì)量更優(yōu)。曾國祥等[13]的研究也表明，腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)不僅能顯著縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，而且可明顯改善術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)。

腹部筋膜下平面阻滯是在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間注射局部麻醉藥，可對同側(cè)腹部前壁、側(cè)壁感覺神經(jīng)，包括T7～T12肋間神經(jīng)、髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)、L1背側(cè)支分支提供有效鎮(zhèn)痛[14]。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)一般選擇經(jīng)腹直肌縱行切口，長4～6 cm，此位置位于人體脊髓T10～12節(jié)段，而腹部筋膜下阻滯的范圍恰好覆蓋這一節(jié)段，并且目標(biāo)平面內(nèi)血管分布較少，藥物吸收較慢，因此能維持較長時間的鎮(zhèn)痛效果，加上這一技術(shù)較成熟、安全性高，近年已廣泛應(yīng)用于腹部外科手術(shù)[15-16]。

臨床研究表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后疼痛以早期為主，一般于2～4 h達(dá)到高峰，鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵在于早期。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 h、6 h靜息或咳嗽時，研究組VAS評分均顯著低于對照組；而術(shù)后24 h、48 h、72 h，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；表明腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)早期筋膜下注射羅哌卡因較傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式可明顯減輕患者術(shù)后早期疼痛，但對于后期鎮(zhèn)痛效果，兩種鎮(zhèn)痛方式無明顯差別。

兩組患者術(shù)后均有惡心嘔吐、低血壓、頭暈頭痛及皮膚瘙癢發(fā)生，雖然對照組不良反應(yīng)發(fā)生率高于研究組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明腹腔鏡下直腸癌早期筋膜下注射羅哌卡因是安全的。

Zafar等[17]的研究表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后筋膜下神經(jīng)阻滯可有效改善術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，縮短住院時間。本研究中，兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、早期下床活動時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與周玲等[18]的研究一致，分析原因可能是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)切口小，導(dǎo)致的術(shù)后疼痛尚不足以影響術(shù)后患者早期功能的恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)早期筋膜下注射羅哌卡因鎮(zhèn)痛能基本上滿足術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛需求，鎮(zhèn)痛效果滿意，安全可行。本研究的結(jié)果尚需大樣本量、多中心的臨床研究進一步證實。

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(英文編輯：程玉剛)

Applicationresearchofsubfascialinfusionofropivacaineinearlyrecoverystageoflaparoscopiccolorectalcancersurgery

LIYong,DUANJin-yu.
DepartmentofAnesthesiology,YulinXingyuanHospital(FourthPeople'sHospital),Yulin719000，China

Objective:To compare the analgesic efficacy of subfascial infusion of ropivacaine with patient-controlled analgesia fentanyl intravenous pump in early recovery stage of laparoscopic colorectal cancer surgery and to evaluate the side effects and safety.MethodsEighty-four patients who underwent laparoscopic colorectal cancer surgeries from Jan.2013 to Dec.2016 were selected.Patients were randomly divided into study group (subfascial infusion of ropivacaine) and control group (fentanyl intravenous pump).Each group contained 42 patients.The pain scores at rest and coughing,postoperative recovery,postoperative satisfaction and adverse reactions were recorded.ResultsThere was no significant difference between the two groups in basic characteristics (P>0.05).The pain scores at rest or coughing of postoperative 1 h and 6 h in the study group were significantly lower than those in the control group (P<0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse reactions and the early postoperative recovery indicators between the two groups (P>0.05).The satisfaction degree of postoperative analgesia within 0-24 h in the study group was significantly higher than that in the control group (P<0.05).ConclusionsSubfascial infusion of ropivacaine is safe and feasible,can basically meet the needs of postoperative analgesia in early recovery stage of laparoscopic colorectal cancer surgery,and analgesic effect is satisfactory.

Colorectal neoplasms;Ropivacaine;Analgesia;Colorectal surgery;Laparoscopy

1009-6612(2017)10-0757-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.757

段錦玉，E-mail:106435369@qq.com

李 勇(1975—)男，陜西省榆林市星元醫(yī)院(第四人民醫(yī)院)麻醉科主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)方面的研究。

R735.3+4

A

2017-05-09)