劉性濤

慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者血清內毒素和SIRS發(fā)生對多器官功能衰竭的影響

劉性濤

目的研究慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者SIRS、血清內毒素及其與多器官功能衰竭（MOF）發(fā)生的關系，為臨床診治提供參考依據(jù)。方法2014年12月～2016年12月收治的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者98例，常規(guī)檢測血清內毒素水平。結果在98例LF患者中，入院時即被診斷存在SIRS 45例，無SIRS 53例；在36例MOF和62例非MOF患者入院時即存在SIRS分別為61.1%和37.1%，90 d內病死率分別為61.1%和3.2%（P＜0.05）；46例血清內毒素水平＞1.3 EU/ml的患者MOF發(fā)生率為43.5%，顯著高于52例血清內毒素水平＜1.3患者的30.1%（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，患者入院時即存在SIRS（OR=52.687，P=0.025）、肌酐水平（OR=2.508，P=0.021）、INR 水平（OR=1.996，P=0.169）和膽紅素水平高（OR=1.096，P＜0.001）是MOF發(fā)生的危險因素。結論SIRS是慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者發(fā)生MOF和死亡的主要危險因素，應注意控制，防止病情進展。

慢加急性肝衰竭；全身炎癥反應綜合征；內毒素；多器官功能衰竭

肝衰竭（liver failure，LF）是肝臟疾病中最致命的疾病之一，病情嚴重的患者常發(fā)生多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。有報道顯示患者在3個月內的病死率高達50%～70%[1，2]。46.3%患者入院時存在全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。本研究在98例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者，觀察了SIRS、血清脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）水平、MOF 發(fā)生及其對患者 3個月內病死率發(fā)生的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年12月～2016年12月我院老年病科診治的慢加急性乙型肝炎肝衰竭98例，符合肝衰竭診治指南的診斷標準，出現(xiàn)凝血功能障礙、黃疸、腹水等表現(xiàn)。其中早期17例，中期66例，晚期15例。排除標準：酒精性肝炎、藥物性肝損傷。SIRS診斷標準：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞24次/分；④白細胞＞12.0×109/L或＜4.0×109/L。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 檢測方法 采用ELISA法檢測血清HBV標記物（上海榮盛公司）；采用脂多糖測定法檢測血清內毒素水平（上海索寶生物科技有限公司）；采用全自動生化分析儀檢測血清肝功能指標（北京奕瑞祥科技有限公司）。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用IBM SPSS Statistics 21軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用x2檢驗，采用Logistic回歸分析對MOF發(fā)生的相關因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 SIRS與非SIRS肝衰竭患者病情比較 在98例LF患者中，入院時即被診斷存在SIRS 45例，無SIRS 53例。兩組病情變化情況見表1。

表1 兩組肝衰竭患者病情（%）比較

2.2 不同血清內毒素水平肝衰竭患者病情比較 見表2。

2.3 MOF與非MOF患者臨床資料比較 MOF患者MELD評分明顯高于非MOF患者（P＜0.001）；與非MOF患者比，MOF患者血清肌酐、膽紅素和INR明顯升高（P＜0.05），而白蛋白水平明顯降低（P＜0.05，表3）。對發(fā)生MOF的相關因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示患者入院時即存在SIRS（OR=2.687，P=0.025）、肌酐水平高（OR=2.508，P=0.021）、INR水平高（OR=1.996，P=0.169）和膽紅素水平高（OR=1.096，P＜0.001）是LF患者發(fā)生MOF最主要的危險因素（表4）。

表2 不同血清內毒素水平患者病情（%）變化

表3 MOF與非MOF患者臨床資料（%，±s）比較

表3 MOF與非MOF患者臨床資料（%，±s）比較

非 MOF（n=62） MOF（n=36） P值男性 41（66.1） 28（77.8） 0.081年齡（歲） 49±3.5 52±2.1 0.122 MELD（分） 18±3.6 27±5.5 ＜0.001 SIRS 23（37.1） 22（61.1） 0.007院內感染 15（24.2） 27（75.0） ＜0.001血清內毒素（EU/ml） 1.2±0.4 1.4±0.9 ＜0.001肌酐（μmoI/L） 70.7±6.7 238.6±10.3 ＜0.001膽紅素（μmol/L） 136.8±9.5 290.7±12.4 ＜0.001白蛋白（g/L） 28±2.2 25±3.5 0.002 INR（分） 1.6±0.3 2.0±0.4 ＜0.001 90 d內死亡 2（3.2） 22（61.1） ＜0.001

表4 與MOF發(fā)生的多因素相關分析

3 討論

嚴重的炎癥反應是所有肝衰竭患者的基本特征。研究發(fā)現(xiàn)，組織多形核細胞的浸潤程度與患者的預后具有明顯的相關關系，多形核細胞在肝組織浸潤嚴重的患者其預后較好，提示炎癥可促進肝衰竭患者肝細胞的再生[3-5]。同時，對肝移植患者肝組織的分析發(fā)現(xiàn)，導致肝衰竭患者預后差的原因是肝細胞的再生障礙，而不是炎癥反應。因此，單純的炎癥反應并不是預測病死率很好的指標。臨床上還觀察到一些現(xiàn)象，即（1）部分患者入院時即有 SIRS；（2）SIRS是預測肝衰竭患者急性腎衰竭和生存率的重要因素[6，7]。本研究表明，存在SIRS是預測肝衰竭患者MOF和病死率的一個重要因素，SIRS組患者MOF發(fā)生率、入院時即伴有感染和90 d內病死率均明顯高于非SIRS組患者。其他研究也表明，使用藥物降低全身炎癥反應具有明顯的治療效果[8]。

本研究最引人注目的結果是部分患者入院時已存在SIRS，并成為預測肝衰竭患者MOF和病死率的重要指標。根據(jù)患者是否發(fā)生SIRS，將其分為非SIRS組和SIRS組，再根據(jù)SIRS患者是否發(fā)生感染將其分為SIRS不伴感染組和SIRS伴感染組，研究結果提示SIRS組患者MOF發(fā)生率（48.9% 對26.4%）和90 d內病死率（35.6%對15.1%）明顯高于非SIRS組患者。這一結果具有非常重要的臨床應用價值，因為其對患者預后判斷具有重要的預測作用。此外，本研究還提示SIRS的發(fā)生與感染的相關關系，在45例SIRS患者中，僅14例（31.1%）患者伴有明顯感染，而31例（68.9%）患者并無明顯的感染跡象，提示肝衰竭患者SIRS可能并不只是由感染引起，絕大部分屬于全身無菌性炎癥，同時其他研究也顯示肝衰竭患者發(fā)生SIRS的幾率與血清內毒素水平并無明顯的相關關系。肝衰竭患者SIRS多與細胞外損傷相關模式分子的激活密切相關，此類分子的激活會引起炎癥通路的瀑布效應，使機體產(chǎn)生大量的炎性因子，導致肝臟組織的炎癥反應，還能導致其他重要器官發(fā)生炎癥反應，最終引起MOF發(fā)生。血清內毒素水平≤1.30 EU/ml的患者MOF發(fā)生率和院內感染率均明顯低于血清內毒素水平＞1.30 EU/ml的患者。已經(jīng)有許多細胞外損傷相關模式分子陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，如NOD樣受體家族、含PYRIN結構域的炎性體，這些分子也是重要的治療靶點[9]，加強對它們在肝衰竭發(fā)生中作用的研究將有利于臨床診治水平的提高。

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（收稿：2017-01-14）

（本文編輯：陳宗炳）

Systemic inflammatory response syndrome and serum endotoxin levels in patients with acute-on-chronic hepatitis B liver failure

Liu Xingtao.DepartmentofGeriatrics，GeneralHospital，Pingmeishenma enma MedicalGroup，Pingdingshan 467000，Henan Province，China

Acute-on-chronic liver failure；Systemic inflammatory response syndrome；Endotoxin；Multiple organ failure

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.06.031

467000河南省平頂山市 平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院老年病科

劉性濤，男，33歲，大學本科，主治醫(yī)師。主要從事老年多器官功能衰竭防治研究。E-mail:weekdys@qq.com