張國柄，徐江海

聯(lián)合CA19-9、CA125和CEA檢測在AFP陰性的ICC鑒別診斷中的應用價值

張國柄，徐江海

目的探討血清癌抗原19-9（CA19-9）、癌抗原125（CA125）和癌胚抗原（CEA）聯(lián)合檢測在甲胎蛋白（AFP）陰性的肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）患者診斷中的價值。方法2014年6月～2016年6月我院收治的ICC患者60例，根據(jù)AFP檢測結果，將其分為AFP陰性組和AFP陽性組，每組分別為30例。采用微陣列酶聯(lián)免疫分析法（Array-ELISA）檢測血清CA19-9、CA125和CEA，采用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）分別對各標記物及聯(lián)合檢測診斷的靈敏度、特異度和正確率進行評估。結果 30例AFP陰性組血清CA19-9、CA125和CEA水平分別為 138.8（85.7～185.1）U/ml、109.6（48.4～201.8）U/ml、11.2（17.5～21.9）ng/ml，均顯著高于 AFP 陽性組的【（38.0（16.9～75.5）U/ml、18.1（9.3～48.1）U/ml、5.5（3.1～8.5）ng/ml），P＜0.01】；兩組血清腫瘤標志物診斷 ICC 的 ROC 曲線下面積均呈現(xiàn)出CA19-9＞CA125＞CEA的趨勢，在AFP陰性組，各單項診斷的ROC曲線下面積分別為0.85、0.83和0.81，顯著高于 AFP 陽性組的【（0.55、0.45和 0.42），P＜0.05】；在單項診斷 ICC 時，血清 CA19-9、CA125 和 CEA 的最佳臨床診斷截斷點分別為124.89 U/ml、96.04 U/ml和11.97 ng/ml；血清CA19-9、CA125和CEA診斷ICC的靈敏度、特異度和正確率分別為（73.33%、76.67%和71.67%）、（66.67%、70.00%和68.33%）和（60.00%、70.00%和65.00%），以CA19-9檢測診斷的效能最高；兩組聯(lián)合檢測診斷的ROC曲線下面積均高于單項指標檢測的ROC曲線下面積，且都表現(xiàn)為（CA19-9/CA125/CEA）＞（CA19-9/CA125）＞（CA19-9/CEA）＞（CA125/CEA），在 AFP 陰性組，各聯(lián)合檢測診斷的ROC曲線下面積分別為0.94、0.88、0.86和0.85，顯著高于在AFP陽性組的【（0.74、0.62、0.58和0.52），P＜0.05】；（CA19-9/CA125/CEA）、（CA19-9/CA125）、（CA19-9/CEA）和（CA125/CEA）四種聯(lián)合檢測診斷的靈敏度、特異度和正確率均提高，分別為（90.00%、90.00%和 90.00%）、（83.33%、83.33%和 81.67%）、（76.67%、83.33%和80.00%）和（70.00%、76.67%和73.33%），以CA19-9/CA125/CEA聯(lián)合檢測診斷效能最高。結論我們認為，血清CA19-9、CA125和CEA聯(lián)合檢測可提高對AFP陰性ICC患者診斷的正確率，需要臨床擴大驗證。

肝內(nèi)膽管細胞癌；癌抗原19-9；癌抗原125；癌胚抗原；診斷

肝內(nèi)膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是起源于左、右肝管第1級肝內(nèi)分支以上的腺癌，約占原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）的10%，消化道常見腫瘤標志物包括血清癌抗原19-9（cancer antigen19-9，CA19-9）、癌抗原 125（cancer antigen125，CA125）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），但它們診斷ICC患者的敏感度和特異度也都不高[3-6]。有人認為聯(lián)合檢測可提高腫瘤的早期診斷，特別是在AFP陰性的ICC患者[7-9]。本研究通過回顧性分析我院收治的60例AFP陰性的ICC患者血清CA19-9、CA125和CEA水平變化，以探討其診斷和鑒別診斷的價值?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年6月～2016年6月我院收治的ICC患者60例，經(jīng)B超、CT、MRI檢查提示為ICC，經(jīng)術后組織病理學檢查診斷。排除腎、肺、腦和心臟嚴重疾病患者。根據(jù)血清AFP水平高低，將AFP＞25 μg/L 者，稱為 AFP 陽性組，AFP＜25 μg/L者，稱為AFP陰性組，結果血清AFP陰性30例，男18例，女12例，年齡41～75歲，平均年齡（57.61±6.53)歲。Child-Pugh A級6例，B級18例，C級6例。無淋巴結轉移20例。組織病理學類型為腺癌15例，管狀腺癌5例，腺癌/管狀腺癌5例，黏液腺癌3例，未分化癌2例；AFP陽性30例，男19例，女11例，年齡39～82歲，平均年齡（60.34±9.85）歲。Child-Pugh A級5例，B級17例，C級8例。無淋巴結轉移18例。腺癌17例，管狀腺癌3例，腺癌/管狀腺癌4例，黏液腺癌3例，未分化癌3例。1.2手術方法 給予所有患者行腹腔鏡下根治性腫瘤切除術或姑息性手術，取組織行病理學檢查，均提示為ICC。

1.3 血清腫瘤標記物檢測 采用微陣列酶聯(lián)免疫分析法（Array-ELISA）檢測血清 CA19-9、CA125、CEA和AFP（上海超研生物科技有限公司）。血清CA19-9＜40U/ml、CA125＜35U/ml 和 CEA ≤5.9 μg/L為陰性。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.00統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料呈偏態(tài)分布，以M（IQR）表示，采用非參數(shù)Mann-Whitney檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義，以P＜0.01表示差異有非常顯著的統(tǒng)計學意義。繪制ROC曲線，計算曲線下面積（AUC)，判斷聯(lián)合檢測的診斷效能。

2 結果

2.1 兩組ICC患者血清腫瘤標記物水平比較 血清AFP陰性組血清CA19-9、CA125和CEA水平顯著高于AFP陽性組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表 1）。

表1 兩組血清腫瘤標記物水平【M（IQR）】比較

2.2 兩組CA19-9、CA125和CEA診斷ICC的ROC曲線下面積比較 見表2和圖1。

表2 兩組腫瘤標記物診斷ICC的ROC曲線下面積比較

圖1 各血清腫瘤標記物診斷ICC的ROC曲線

2.3 各血清腫瘤標記物診斷ICC的效能分析 根據(jù)ROC曲線，自SPSS輸出的表中獲得血清CA19-9、CA125和CEA診斷ICC的截斷點，其診斷效能見表3。

2.4 血清腫瘤標記物聯(lián)合檢測診斷ICC的ROC曲線下面積 以不同的血清腫瘤標記物都達到診斷的截斷點時，其診斷的R0C曲線下面積見表4和圖2。2.5各血清腫瘤標記物聯(lián)合診斷ICC的效能分析 聯(lián)合檢測診斷的截斷點相對降低，而靈敏度、特異度和正確率相應地增高，其中CA19-9、CA125和CEA三種聯(lián)合的靈敏度、特異度和正確率最高，診斷效能見表5。

表3 血清腫瘤標記物診斷效能（%)比較

表4 聯(lián)合檢測腫瘤標記物診斷ICC的ROC曲線下面積

圖2 血清腫瘤標記物聯(lián)合診斷ICC的ROC曲線

3 討論

表5 聯(lián)合檢測的診斷效能（%）比較

近年來，CA19-9、CA125和CEA漸漸被納入到腫瘤的診斷檢測中[10-12]。CA19-9屬于糖抗原，其增高多有提示消化道腫瘤、胰腺炎等發(fā)生的可能，特別對ICC和混合型肝細胞-膽管細胞癌有較好的診斷意義[13-15]。CA125主要見于在卵巢癌及生殖系統(tǒng)腫瘤中，但近年發(fā)現(xiàn)結腸癌、胃癌等其它腫瘤中也可見其高表達，故其對ICC也具有重要的診斷意義[16]。CEA是一種具有人類胚胎抗原特異性的酸性糖蛋白，主要存在于胎兒消化道上皮組織、胰臟和肝臟，是一種廣泛應用的腫瘤標志物，但近年發(fā)現(xiàn)其在肝臟腫瘤的診斷中應用廣泛，且具有重要的意義[17]。由此可見，CA19-9、CA125和CEA升高均可提示肝內(nèi)膽管腫瘤，故如何篩選和優(yōu)化腫瘤標志物組合以早期發(fā)現(xiàn)和輔助診斷AFP陰性的肝內(nèi)膽管癌患者仍是學者們努力的方向。

本研究通過ROC曲線分析得知，在研究CA19-9、CA125和CEA單項檢測對AFP陰性ICC的診斷價值時發(fā)現(xiàn)檢測CA19-9的靈敏度、特異度和正確率高于其它兩個腫瘤標志物，與Tang[18]研究結果基本一致，且Tang認為CA19-9雖與患者的年齡、性別、腫瘤位置、病理分型、腫瘤分化相關性不大，但相比于其它腫瘤，其敏感性相對較高，可作為膽管癌診斷及監(jiān)測的常規(guī)腫瘤標志物。在研究CA19-9、CA125和CEA聯(lián)合檢測對AFP陰性ICC的診斷價值時發(fā)現(xiàn)三種標志物聯(lián)合檢測后其ROC面積高達0.94，其靈敏度、特異度和正確率達到最大，與國外Lumachi et al[19]觀點一致，認為聯(lián)合檢測可提高肝膽腫瘤的敏感性和特異性，以做到早診斷、早治療，以免因為遲遲不能診斷而造成病情拖延。不僅如此，國內(nèi)大部分學者也認為聯(lián)合檢測可有效提高腫瘤早期診斷的敏感率、特異率及正確率。鄧偉偉等[10]通過對3766例惡性腫瘤高危人員進行血清腫瘤標記物聯(lián)合檢測，發(fā)現(xiàn)CEA、CA 125和CA 19-9三聯(lián)檢測可提高早期胃癌患者診斷的敏感性、特異性及正確性，CA15-3和CE A兩聯(lián)檢測可提高早期乳腺癌患者診斷的敏感性、特異性及正確性，CA19-9、CA125、CEA和AFP四聯(lián)檢測可提高早期肝癌患者診斷的敏感性、特異性及正確性[20]。朱波等[21]通過對194例原發(fā)性肝癌患者、74例慢性肝病患者，70例其他腫瘤患者和80例健康體檢者進行AFP、高爾基體蛋白 73（golgi protein 73，GP73）和磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC3）聯(lián)合檢測和分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌患者血清GP73和GPC3水平均顯著高于慢性肝病患者、其他腫瘤患者和健康人群（P＜0.05）；GP73、GPC3、AFP 三者聯(lián)合檢測對診斷PLC的敏感度為94.85%，顯著高于單獨檢測（78.35% 、53.09% 和 58.76% ，P ＜0.05）；GP73、GPC3、AFP三者聯(lián)合檢測的受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.96，顯著高于單獨檢測（分別為0.89、0.74和0.75）。總之，聯(lián)合檢測可有效提高早期腫瘤的診斷率，為早期進行有效的治療、延長患者生命、提高患者生活質(zhì)量具有十分重要的意義。

[1]黃元哲，楊新偉，楊家和，等.肝內(nèi)膽管細胞癌的治療進展.肝膽外科雜志，2014，22（1）:73-76.

[2]車斯堯，何龍光，陳欽壽，等.非手術治療原發(fā)性肝癌的現(xiàn)狀與進展. 中華肝膽外科雜志，2016，22（6）:428-432.

[3]Khan SA，Emadossadaty S，Ladep NG，et al.Rising trends in cholangiocarcinoma:is the ICD classification system misleading us.J Hepatol，2012，56（4）:848-854.

[4]侯帥，樊琳琳.非手術治療原發(fā)性肝癌研究進展.實用肝臟病雜志，2016，19（2）:249-252.

[5]陳曦，李勇，王嘉，等.血清學腫瘤標志物在936例肝占位病變診斷中的臨床分析.山西醫(yī)科大學學報，2013，44（1）:44-47.

[6]吳向嵩，劉穎斌.肝內(nèi)膽管細胞癌手術治療策略的進展.中華消化外科雜志，2016，15（11）:1131-1134.

[7]張效本，阮秀花.4種腫瘤標志物聯(lián)合檢測對AFP陰性肝癌診斷的互補作用.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20（6）:660-662.

[8]徐恩君，陳秋莉，李濤，等.血清AFP、AFP-L3聯(lián)合檢測在原發(fā)性肝癌中的診斷價值.安徽醫(yī)科大學學報，2016，51（7）:1066-1070.

[9]朱劍峰，李志輝，朱紅靜，等.CEA、CA199、CA724、CA242、CA125、CA50對消化道腫瘤的診斷價值.實用癌癥雜志，2014，32（5）:501-502.

[10]鄧偉偉，黃艷春，阿先古麗·阿不力孜，等.腫瘤標記物聯(lián)合檢測對腫瘤高危人群篩查的臨床意義.國際免疫學雜志，2016，39（1）:29-33.

[11]朱以佳，張培建.肝內(nèi)膽管癌的診治進展.國際外科學雜志，2013，40（4）:268-271.

[12]管超楠，崔峰，蘇華，等.四種腫瘤標記物鑒別診斷肝內(nèi)膽管癌與肝細胞癌的臨床研究. 肝臟，2015，17（11）:864-866.

[13]李征，雷正清，李俊，等.肝內(nèi)膽管癌外科預后預測研究進展.肝膽外科雜志，2016，24（1）:69-72.

[14]霍群，劉杰，陳莉，等.血清 AFP臨界值判斷對肝癌診斷的影響.廣西師范大學學報（自然科學版），2014，32（3）:121-124.

[15]張永，李曉勇，宋瑜，等.優(yōu)化腫瘤標志物群建立的決策樹模型對肝癌輔助診斷的價值.鄭州大學學報（醫(yī)學版），2015，23（6）:794-797.

[16]Bottoni P，Scatena R.The role of CA 125 as tumor marker:Biochemical and clinical aspects.Adv Exp Med Biol，2015，86（7）:229-244.

[17]王雪琴.四項腫瘤標志物在肝癌診斷中的應用.標記免疫分析與臨床，2013，20（6）:479-480.

[18]Tang X，Zhang J，Chen Y，et al.Correlation between clinicopathological features and CA19-9/CEA in patients with extrahepatic cholangiocarcinoma.Chin J Oncol，2014，36（8），662-666.

[19]Lumachi F，Lo Re G，Tozzoli R，et al.Measurement of serum carcinoembryonic antigen，carbohydrate antigen19-9，cytokeratin-19 fragment and matrix metalloproteinase-7 for detecting cholangiocarcinoma:a preliminary case-control study.Anticancer Res，2014，34（22），6663-6667.

[20]朱波，肖亞雄，彭宇生，等.GP73、GPC3和AFP聯(lián)合檢測在原發(fā)性肝癌診斷中的探討. 重慶醫(yī)學，2016，45（10）:1367-1369.

（收稿：2017-01-23）

（本文編輯：陳從新）

Application of serum CA19-9，CA125 and CEA in diagnosis of serum AFP negative patients with intrahepatic cholangiocarcinoma

Zhang Guobing，Xu Jianghai.DepartmentofLiverDisease，F(xiàn)ifth People's Hospital，Anyang 455000，Henan Province，China

ObjectiveTo explore the application of serum cancer antigen19-9 （CA19-9），CA125 and carcinoembryonic antige（CEA）in the diagnosis of serum alpha-fetoprotein（AFP）negative patients with intrahepatic cholangiocarcinoma（ICC）.Methods60 patients with ICC were recruited in our hospital between June 2014 and June 2016，and they were divided into two groups，e.g.AFP-negative group and AFP-positive group with 30 in each group according to the results of serum AFP detection.Serum CA19-9，CA125 and CEA levels were detected by array-ELISA.Receiver operating characteristic（ROC）curves were used to evaluate the diagnostic efficacy of each and joint detection of CA19-9，CA125 and CEA for diagnosis of ICC.ResultsSerum levels of CA19-9，CA125 and CEA in AFP negative group were 138.8（85.7～185.1）U/ml，109.6（48.4～201.8）U/ml，11.2（17.5～21.9）ng/ml，much higher than 【（38.0（16.9～75.5）U/ml，18.1（9.3～48.1）U/ml，5.5（3.1～8.5）ng/ml），P<0.01】in AFP-positive group；The ROC curve area of serum CA19-9，CA125 and CEA in AFP negative group were 0.85，0.83 and 0.81，respectively，significantly higher than[（0.55，0.45 and 0.42），P<0.05]in AFP positive group; the cut-off-value of serum CA19-9，CA125 and CEA in diagnosis of ICC were 124.89 U/ml，96.04 U/ml and 11.97 ng/ml respectively；The sensitivity，specificity and accuracy rates of CA19-9，CA125 and CEA were （73.33%，76.67%and 71.67%），（66.67%，70.00%and 68.33%）and（60.00，70.00%and 65.00），respectively；ROC curve area under joint detection showed that （CA19-9/CA125/CEA）>（CA19-9/CA125）>（CA19-9/CEA）>（CA125/CEA），the ROC curve area of joint diagnosis in the AFP negative group were 0.94，0.88，0.86 and 0.85，respectively，significantly higher than those in the AFP positive group [（0.74，0.62，0.58 and 0.52），P<0.05]；the sensitivity，specificityand accuracyofjointdetection [（CA19-9/CA125/CEA），（CA19-9/CA125），（CA19-9/CEA） and 9CA125/CEA）]increased，and they were（90%，90%and 90%），（83.33%，83.33%and 81.67%），（76.67%，83.33%and 80%）and（70%，76.67%and 73.33%），respectively，with the efficacy of （CA19-9/CA125/CEA）was the best.ConclusionWe believe that the combination of serum CA19-9，CA125 and CEA detection can improve the correct diagnosis of serum AFP negative patients with ICC，which needs further clinical investigation.

Intrahepatic cholangiocarcinoma；Cancer antigen19-9；CA125；Carcinoembryonic antigen；Diagnosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.06.025

455000河南省安陽市第五人民醫(yī)院肝病六科

張國柄，男，37歲，大學本科，主治醫(yī)師。E-mail:r65ety@sina.com