■文／董朝暉 鐘軍

從階段性評估看大病保險走向

■文／董朝暉 鐘軍

國家發(fā)改委等6部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》已有5年時間，各地積極探索推進，全國絕大部分地區(qū)啟動了大病保險政策。大病保險在減輕大病患者負擔上發(fā)揮了不小的作用，筆者梳理各地做法，以期為未來制度統(tǒng)一和政策完善積累經(jīng)驗。

政策設(shè)計各地有所差異

籌資水平有高低。從全國來看，城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資水平一般為當?shù)鼐用襻t(yī)保基金收入的5%左右，也有部分地區(qū)較高，例如青海全省，以及山西、廣西和新疆的部分地區(qū)籌資水平達到居民醫(yī)保基金收入的8%—10%，上海略低為3%?；I資的絕對金額一般為20—40元，但青海省及山西的部分地區(qū)略高為50元。居民大病保險的籌資幾乎都來自基本醫(yī)?；?，個人不再另外繳費，在浙江有部分統(tǒng)籌地區(qū)，大病保險籌資來自地方財政，如杭州、紹興等地。

保障待遇有提高。絕大部分地區(qū)的大病保險待遇按個人自付費用設(shè)定了起付線、封頂線和報銷比例，但是上海規(guī)定了惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植抗排異等病種作為“大病”，西藏以及新疆和福建的部分統(tǒng)籌地區(qū)則以超過基本醫(yī)保封頂線以上的費用作為大病保險的范圍。

大部分地區(qū)大病保險的起付線設(shè)定為上年度個人可支配收入的50%—100%，具體金額一般為個人自付5000—20000元，例如甘肅、青海為5000元；但是部分地區(qū)的起付線較高，天津為2萬元，河北的部分統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定為2.6萬元，浙江部分統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定為3萬元。

報銷比例一般在50%以上，隨著費用段的升高而升高，最高可達90%，但是也有少數(shù)地區(qū)最低費用段的報銷比例低于50%，例如安徽30%，重慶40%。

大部分地區(qū)的封頂線為醫(yī)療費用達到40萬元，或基金支付15萬元左右，也有相當一部分地區(qū)不設(shè)封頂線，例如北京、河北、江蘇、四川、寧夏，以及內(nèi)蒙、浙江、廣東、陜西的部分統(tǒng)籌地區(qū)。

關(guān)于大病保險“合規(guī)醫(yī)療費用”，大部分地區(qū)界定為“基本醫(yī)療保險的三個目錄”，但是有相當一部分地區(qū)規(guī)定了若干種基本醫(yī)保目錄外的高價藥品和材料予以報銷，例如內(nèi)蒙、江蘇、浙江、湖南以省為單位對部分目錄外高價藥品進行談判，通過談判后納入大病保險報銷，山東、廣東、四川則在部分統(tǒng)籌地區(qū)層面進行了高價藥品的談判，通過談判的藥品納入大病保險報銷。另外，廣西全區(qū)和浙江金華、江蘇常熟等少數(shù)地區(qū)的大病保險實行了“負目錄”，除了規(guī)定以外的項目和藥品，其他的都可以報銷。青海省也曾經(jīng)實行“負目錄”，但是由于基金超支嚴重，于2015年開始僅報銷基本醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。

浙江、山東、湖北的數(shù)據(jù)顯示，參保人中享受大病保險待遇的比例為0.4%—1.5%，而珠海的數(shù)據(jù)顯示0.2%左右的人享受了大病保險。在享受大病保險的患者中，大病保險支付費用占其“合規(guī)醫(yī)療費用”的比例為10%—15%，其中浙江較低為7.74%，吉林較高為22.98%。由于“合規(guī)醫(yī)療費用”的界定口徑不同，這一指標不能直接比較?？傮w上看，由于大病保險的實施，大病保險患者的報銷比例提高了10%—15%。

商保經(jīng)辦占多數(shù)。大部分地區(qū)由商業(yè)保險公司來經(jīng)辦大病保險，僅有北京和吉林兩個省級地區(qū)全部由社保經(jīng)辦，另外還有內(nèi)蒙、江蘇、浙江、安徽、福建、廣東等省的少部分統(tǒng)籌地區(qū)由社保經(jīng)辦。

在由商保經(jīng)辦的地區(qū)，大部分實行商保和社保合署辦公，由社保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一安排工作，商保協(xié)助社保開展工作。在大部分地區(qū)，商保與社保的合作方法是：社保經(jīng)辦機構(gòu)把進入大病保險的患者信息與商保共享，商保審核并支付大病保險待遇；商保協(xié)助社保到醫(yī)院進行住院病人（包括未進入大病保險報銷的病人）的巡查。另外，部分地區(qū)社保還要求商保利用全國性的網(wǎng)絡(luò)，進行轉(zhuǎn)外就醫(yī)患者的費用審核以及費用墊付，例如廈門、深圳等。還有部分地區(qū)把基本醫(yī)療保險的費用也交給商保進行初審，例如洛陽、無錫等。在合署辦公下，商保的工作人員在很大程度上整合到整個醫(yī)療保險工作中，基本保險和大病保險的經(jīng)辦服務(wù)能夠無縫銜接，參保人能夠得到“一站式”服務(wù)。

但是，在部分地區(qū)，大病保險與基本保險經(jīng)辦工作整合的程度不高，商保經(jīng)辦的大病保險在大醫(yī)院或保險公司的營業(yè)場所設(shè)點，大病患者可以在保險公司設(shè)點的大醫(yī)院獲得一站式服務(wù)，但是在保險公司沒有設(shè)點的醫(yī)院，患者只能先墊付，再去保險公司的網(wǎng)點報銷。例如上海、青海、陜西、寧夏等。

商保管理經(jīng)費及基金風險分擔做法有三類。一是沒有單獨列支管理經(jīng)費，而是規(guī)定基金結(jié)余留用的比例，大部分地區(qū)規(guī)定大病保險籌資的5%，可以由保險公司留用，但是基金超支3%—5%范圍內(nèi)由保險公司承擔；超支5%—10%部分商保和社保各承擔一半或者按7：3承擔；超支10%以上時，大部分地區(qū)全部由商保承擔。另外，相當一部分地區(qū)在委托合同中還注明，由于政策調(diào)整導(dǎo)致的超支主要由社保承擔，而非政策調(diào)整導(dǎo)致的超支主要由商保承擔。二是單獨列支管理經(jīng)費，一般為大病保險籌資總額的3%—5%，從大病保險基金提取。然后，按“結(jié)余共享，超支分擔”規(guī)則，由商保和社保共同承擔基金風險。三是向商保支付服務(wù)費，不需要其承擔基金風險。這種做法主要在上海和青海被采用，上海的服務(wù)費為大病保險基金的3.8%—4%，從基金提取，青海為4%，由地方財政出資。

從目前的情況來看，絕大部分地區(qū)采用了前兩種方式，由于《社會保險法》規(guī)定不得從社?；鹛崛」芾碣M，所以相當一部分地區(qū)在合同中沒有單獨列支管理經(jīng)費，但是在實際操作中考慮到了管理經(jīng)費。還有些地區(qū)認為，在商保和社保合署辦公的情況下，實際上是商保協(xié)助社保開展工作，因此讓商保承擔基金風險是不合理的；但是要激勵商保在費用審核中負責，因此在管理經(jīng)費之外，還設(shè)定了審核獎勵，金額為追回的違規(guī)費用的10%—20%，如四川部分統(tǒng)籌地區(qū)的做法。

收支壓力不可小覷。大部分地區(qū)大病保險能夠做到略有結(jié)余，從各地報告情況看，大部分地區(qū)的大病保險基金使用率在85%—95%，有少數(shù)地區(qū)出現(xiàn)了赤字，例如山西、福建、廣東、廣西、甘肅的部分統(tǒng)籌地區(qū)。

由于大部分地區(qū)的大病保險在2014—2015年啟動，關(guān)于收支結(jié)余情況的統(tǒng)計不完全，并且開展大病保險時間較長的地區(qū)（如青島、珠海、湛江等）的經(jīng)驗表明，隨著大病保險的深入開展，享受大病保險待遇的患者比例會增加，大病保險的收支壓力會加大。

大病保險對統(tǒng)籌層次的影響。大部分省市的大病保險實行了市級統(tǒng)籌，并且山東、青海、寧夏、重慶等省（市）在省級層面統(tǒng)一了大病保險政策，為下一步的省級統(tǒng)籌做好了準備。

借助大病保險政策的實施，部分地區(qū)還在大病保險方面率先實施了城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)一管理，例如海南省。另外，江蘇、浙江、安徽、山東、廣東、福建的部分統(tǒng)籌地區(qū)還整合了居民大病保險和職工大病保險，實行基金統(tǒng)一管理。廣東珠三角地區(qū)在大病保險統(tǒng)一管理的基礎(chǔ)上，正在探索居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的整合。

減負同時基金壓力增大

大病保險已經(jīng)在全國范圍內(nèi)推進，但有個別地區(qū)尚存在困難。2015年初，所有的省份都已發(fā)布了大病保險的有關(guān)政策，在統(tǒng)籌地區(qū)層面除了少數(shù)中西部省份的個別地區(qū)外，其他地區(qū)都已經(jīng)出臺實施政策，并穩(wěn)步推進實施。個別地區(qū)存在的困難主要是資金問題，也有管理上的問題。陜西、新疆、湖南等個別地區(qū)的居民醫(yī)?；鹨烟幱诔嘧譅顟B(tài)，大病保險原則上不得另外籌資，導(dǎo)致這些地區(qū)大病保險資金來源困難。由于大病保險針對個人自付較高的患者實行“二次補償”，這要求醫(yī)保管理信息系統(tǒng)升級，給中西部醫(yī)保信息系統(tǒng)落后的地區(qū)帶來了困難。另外，國家大病保險的文件提出由商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險，但是部分中西部地區(qū)缺乏商業(yè)保險公司網(wǎng)點，無力提供大病保險經(jīng)辦服務(wù)。

絕大部分地區(qū)按照國家文件的要求設(shè)計和實施大病保險政策，但是具體操作中存在差異。共同之處包括：（1）籌資來源于居民基本醫(yī)保基金，不再另外籌資；（2）待遇支付范圍采取“二次補償”的方式，即自付費用超過一定金額后納入大病保險支付；（3）大部分地區(qū)引入商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險。

但是，各地的政策設(shè)計和實施也存在一些差異：（1）少數(shù)地區(qū)仍采取按病種確定大病的方式，部分地區(qū)則在“二次補償”的基礎(chǔ)上，對部分病種專門支付，還有一些地區(qū)則以基本保險封頂線以上的費用作為大病保險的范圍。（2）在引入商業(yè)保險公司經(jīng)辦的地區(qū)，相當一部分實行了合署辦公，但是也有些地區(qū)沒有；另外，還有少部分地區(qū)由社保經(jīng)辦大病保險。（3）對于“合規(guī)醫(yī)療費用”，各地各有界定標準。有些僅限于基本醫(yī)保范圍，有些則增加了通過談判的高價藥品和耗材，還有少數(shù)地區(qū)則采取了“負目錄”。

在大病保險政策實施初期，由于各地基本保險待遇不同、經(jīng)辦能力不同，應(yīng)允許不同地區(qū)進行不同的探索。在國家層面應(yīng)及時總結(jié)各地的經(jīng)驗，推廣好的做法。

大部分地區(qū)大病保險資金當前能夠平衡，但是未來的壓力較大。從省級層面來看，大病保險資金普遍有結(jié)余，但是在統(tǒng)籌地區(qū)層面，有少數(shù)地區(qū)出現(xiàn)了大病保險資金赤字。值得注意的是，先行試點地區(qū)的經(jīng)驗顯示，在大病保險政策實施初期，資金一般有較多結(jié)余，隨著時間的推移，越來越多的患者使用大病保險資金，接下來的幾年中資金支出會大幅度增加。目前，大部分地區(qū)大病保險資金的支付率已經(jīng)達到了85%以上，可以預(yù)期未來的收支壓力會較大。

大病保險待遇向高費用段和重大疾病患者傾斜，大幅度降低了高費用段患者的經(jīng)濟負擔。大病保險用占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；?%左右的資金，重點保障占參保人數(shù)不到1%的高費用段和重大疾病患者，使得這些大病患者的報銷比例提高了10—15個百分點。

多個地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，由于大病患者較多地使用了目錄外藥品，并且可能超過基本保險的封頂線，所以一般來說大病患者在基本醫(yī)保中的報銷比例較低，大病保險的實施不僅防止了大病患者報銷比例的下降，而且使得總報銷比例略高于平均水平。

大病保險明顯提高了高費用段醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療負擔的公平性。大病保險的實施使得患者對高價藥品和耗材的可及性大幅度提高，并且不同費用段患者的自付金額趨于平均。公平性指標的測量顯示，醫(yī)療服務(wù)利用的公平性和醫(yī)療負擔的公平性有明顯的提高。

同時，值得注意的是，待遇的提高可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、耗材和藥品的濫用，尤其是部分地區(qū)采用了“負目錄”，應(yīng)該加強對醫(yī)生處方行為的監(jiān)控。

提效也得強監(jiān)控

對困難地區(qū)提供資金和技術(shù)的支持，積極推進大病保險全覆蓋。中央和省級政府應(yīng)關(guān)注困難地區(qū)的情況，尤其在省級層面，可以通過提高統(tǒng)籌層次，分散大病風險，同時推進省級調(diào)劑金的建立，促進困難地區(qū)基金平穩(wěn)運行。另外，上級醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)加強對困難地區(qū)的支持，包括管理技術(shù)和經(jīng)辦系統(tǒng)的強化、人員培訓等。

及時評估和總結(jié)各地做法，推廣好的經(jīng)驗，完善大病保險政策。目前，在大病保險的探索中各地有不同的做法，在制度建立的初期，不同模式的探索有助于積累更多的經(jīng)驗，但是長此以往可能會造成各地制度差異過大，進一步導(dǎo)致“碎片化”。大病保險定位為基本保險的延伸，是社會醫(yī)療保險制度的組成部分，因此應(yīng)盡可能實現(xiàn)制度的統(tǒng)一。中央和省級人社部門應(yīng)及時評估和總結(jié)各種做法，推廣好的經(jīng)驗，推進大病保險制度的統(tǒng)一和整合。

逐步明確合規(guī)醫(yī)療費用，鼓勵并規(guī)范當前部分地區(qū)目錄外藥品談判和管理的做法，提高大病保險的效率。目前，各地對于合規(guī)醫(yī)療費用的界定千差萬別。爭議點是：基本醫(yī)保的范圍要不要突破，如果突破的話如何管理。大病保險要解決高費用段的患者負擔，而高費用段越高的患者，需要支付越多的基本醫(yī)保目錄外費用，為切實減輕患者負擔，應(yīng)允許地方在基金允許的情況下，把部分臨床必需的目錄外費用納入大病保險報銷。

通過談判的方式把臨床必需的高價藥品納入醫(yī)保報銷，并加強使用上的監(jiān)管，既提高患者對新治療方案的可及性，切實減輕負擔，又做到了費用可控。地方經(jīng)驗顯示，對于談判的藥品進行藥物經(jīng)濟性評價和對醫(yī)保基金預(yù)算影響的分析，有助于提高保險的效率，并控制基金風險。建議在國家層面對擬納入談判的藥品進行藥物經(jīng)濟學評價，給出成本—效果的科學證據(jù)，為各地提供客觀的決策依據(jù)。

大病保險釋放了患者的需求，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強處方監(jiān)控，控制醫(yī)療服務(wù)濫用。隨著醫(yī)保待遇的提高，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)警惕醫(yī)療服務(wù)的濫用，尤其是醫(yī)用耗材的濫用。由于基本醫(yī)保沒有明確的醫(yī)用耗材目錄，并且醫(yī)生對于耗材使用的自由裁量權(quán)較大，目前大部分地區(qū)主要依靠控制報銷比例來控制耗材的濫用，如果通過大病保險又提高了耗材的報銷比例，將導(dǎo)致高值耗材的過度使用。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)通過智能監(jiān)控，加強處方分析，結(jié)合付費方式改革，來防范醫(yī)療服務(wù)的濫用?！?/p>

作者單位：人社部社保所