■文／董朝暉 鐘軍

從階段性評(píng)估看大病保險(xiǎn)走向

■文／董朝暉 鐘軍

國(guó)家發(fā)改委等6部委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》已有5年時(shí)間，各地積極探索推進(jìn)，全國(guó)絕大部分地區(qū)啟動(dòng)了大病保險(xiǎn)政策。大病保險(xiǎn)在減輕大病患者負(fù)擔(dān)上發(fā)揮了不小的作用，筆者梳理各地做法，以期為未來(lái)制度統(tǒng)一和政策完善積累經(jīng)驗(yàn)。

政策設(shè)計(jì)各地有所差異

籌資水平有高低。從全國(guó)來(lái)看，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資水平一般為當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保基金收入的5%左右，也有部分地區(qū)較高，例如青海全省，以及山西、廣西和新疆的部分地區(qū)籌資水平達(dá)到居民醫(yī)?；鹗杖氲?%—10%，上海略低為3%?；I資的絕對(duì)金額一般為20—40元，但青海省及山西的部分地區(qū)略高為50元。居民大病保險(xiǎn)的籌資幾乎都來(lái)自基本醫(yī)保基金，個(gè)人不再另外繳費(fèi)，在浙江有部分統(tǒng)籌地區(qū)，大病保險(xiǎn)籌資來(lái)自地方財(cái)政，如杭州、紹興等地。

保障待遇有提高。絕大部分地區(qū)的大病保險(xiǎn)待遇按個(gè)人自付費(fèi)用設(shè)定了起付線、封頂線和報(bào)銷(xiāo)比例，但是上海規(guī)定了惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植抗排異等病種作為“大病”，西藏以及新疆和福建的部分統(tǒng)籌地區(qū)則以超過(guò)基本醫(yī)保封頂線以上的費(fèi)用作為大病保險(xiǎn)的范圍。

大部分地區(qū)大病保險(xiǎn)的起付線設(shè)定為上年度個(gè)人可支配收入的50%—100%，具體金額一般為個(gè)人自付5000—20000元，例如甘肅、青海為5000元；但是部分地區(qū)的起付線較高，天津?yàn)?萬(wàn)元，河北的部分統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定為2.6萬(wàn)元，浙江部分統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定為3萬(wàn)元。

報(bào)銷(xiāo)比例一般在50%以上，隨著費(fèi)用段的升高而升高，最高可達(dá)90%，但是也有少數(shù)地區(qū)最低費(fèi)用段的報(bào)銷(xiāo)比例低于50%，例如安徽30%，重慶40%。

大部分地區(qū)的封頂線為醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到40萬(wàn)元，或基金支付15萬(wàn)元左右，也有相當(dāng)一部分地區(qū)不設(shè)封頂線，例如北京、河北、江蘇、四川、寧夏，以及內(nèi)蒙、浙江、廣東、陜西的部分統(tǒng)籌地區(qū)。

關(guān)于大病保險(xiǎn)“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”，大部分地區(qū)界定為“基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)目錄”，但是有相當(dāng)一部分地區(qū)規(guī)定了若干種基本醫(yī)保目錄外的高價(jià)藥品和材料予以報(bào)銷(xiāo)，例如內(nèi)蒙、江蘇、浙江、湖南以省為單位對(duì)部分目錄外高價(jià)藥品進(jìn)行談判，通過(guò)談判后納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，山東、廣東、四川則在部分統(tǒng)籌地區(qū)層面進(jìn)行了高價(jià)藥品的談判，通過(guò)談判的藥品納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。另外，廣西全區(qū)和浙江金華、江蘇常熟等少數(shù)地區(qū)的大病保險(xiǎn)實(shí)行了“負(fù)目錄”，除了規(guī)定以外的項(xiàng)目和藥品，其他的都可以報(bào)銷(xiāo)。青海省也曾經(jīng)實(shí)行“負(fù)目錄”，但是由于基金超支嚴(yán)重，于2015年開(kāi)始僅報(bào)銷(xiāo)基本醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

浙江、山東、湖北的數(shù)據(jù)顯示，參保人中享受大病保險(xiǎn)待遇的比例為0.4%—1.5%，而珠海的數(shù)據(jù)顯示0.2%左右的人享受了大病保險(xiǎn)。在享受大病保險(xiǎn)的患者中，大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用占其“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”的比例為10%—15%，其中浙江較低為7.74%，吉林較高為22.98%。由于“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”的界定口徑不同，這一指標(biāo)不能直接比較?？傮w上看，由于大病保險(xiǎn)的實(shí)施，大病保險(xiǎn)患者的報(bào)銷(xiāo)比例提高了10%—15%。

商保經(jīng)辦占多數(shù)。大部分地區(qū)由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，僅有北京和吉林兩個(gè)省級(jí)地區(qū)全部由社保經(jīng)辦，另外還有內(nèi)蒙、江蘇、浙江、安徽、福建、廣東等省的少部分統(tǒng)籌地區(qū)由社保經(jīng)辦。

在由商保經(jīng)辦的地區(qū)，大部分實(shí)行商保和社保合署辦公，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一安排工作，商保協(xié)助社保開(kāi)展工作。在大部分地區(qū)，商保與社保的合作方法是：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)把進(jìn)入大病保險(xiǎn)的患者信息與商保共享，商保審核并支付大病保險(xiǎn)待遇；商保協(xié)助社保到醫(yī)院進(jìn)行住院病人（包括未進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的病人）的巡查。另外，部分地區(qū)社保還要求商保利用全國(guó)性的網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)患者的費(fèi)用審核以及費(fèi)用墊付，例如廈門(mén)、深圳等。還有部分地區(qū)把基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用也交給商保進(jìn)行初審，例如洛陽(yáng)、無(wú)錫等。在合署辦公下，商保的工作人員在很大程度上整合到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，基本保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)能夠無(wú)縫銜接，參保人能夠得到“一站式”服務(wù)。

但是，在部分地區(qū)，大病保險(xiǎn)與基本保險(xiǎn)經(jīng)辦工作整合的程度不高，商保經(jīng)辦的大病保險(xiǎn)在大醫(yī)院或保險(xiǎn)公司的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所設(shè)點(diǎn)，大病患者可以在保險(xiǎn)公司設(shè)點(diǎn)的大醫(yī)院獲得一站式服務(wù)，但是在保險(xiǎn)公司沒(méi)有設(shè)點(diǎn)的醫(yī)院，患者只能先墊付，再去保險(xiǎn)公司的網(wǎng)點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)。例如上海、青海、陜西、寧夏等。

商保管理經(jīng)費(fèi)及基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)做法有三類(lèi)。一是沒(méi)有單獨(dú)列支管理經(jīng)費(fèi)，而是規(guī)定基金結(jié)余留用的比例，大部分地區(qū)規(guī)定大病保險(xiǎn)籌資的5%，可以由保險(xiǎn)公司留用，但是基金超支3%—5%范圍內(nèi)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)；超支5%—10%部分商保和社保各承擔(dān)一半或者按7：3承擔(dān)；超支10%以上時(shí)，大部分地區(qū)全部由商保承擔(dān)。另外，相當(dāng)一部分地區(qū)在委托合同中還注明，由于政策調(diào)整導(dǎo)致的超支主要由社保承擔(dān)，而非政策調(diào)整導(dǎo)致的超支主要由商保承擔(dān)。二是單獨(dú)列支管理經(jīng)費(fèi)，一般為大病保險(xiǎn)籌資總額的3%—5%，從大病保險(xiǎn)基金提取。然后，按“結(jié)余共享，超支分擔(dān)”規(guī)則，由商保和社保共同承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)。三是向商保支付服務(wù)費(fèi)，不需要其承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)。這種做法主要在上海和青海被采用，上海的服務(wù)費(fèi)為大病保險(xiǎn)基金的3.8%—4%，從基金提取，青海為4%，由地方財(cái)政出資。

從目前的情況來(lái)看，絕大部分地區(qū)采用了前兩種方式，由于《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定不得從社?；鹛崛」芾碣M(fèi)，所以相當(dāng)一部分地區(qū)在合同中沒(méi)有單獨(dú)列支管理經(jīng)費(fèi)，但是在實(shí)際操作中考慮到了管理經(jīng)費(fèi)。還有些地區(qū)認(rèn)為，在商保和社保合署辦公的情況下，實(shí)際上是商保協(xié)助社保開(kāi)展工作，因此讓商保承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)是不合理的；但是要激勵(lì)商保在費(fèi)用審核中負(fù)責(zé)，因此在管理經(jīng)費(fèi)之外，還設(shè)定了審核獎(jiǎng)勵(lì)，金額為追回的違規(guī)費(fèi)用的10%—20%，如四川部分統(tǒng)籌地區(qū)的做法。

收支壓力不可小覷。大部分地區(qū)大病保險(xiǎn)能夠做到略有結(jié)余，從各地報(bào)告情況看，大部分地區(qū)的大病保險(xiǎn)基金使用率在85%—95%，有少數(shù)地區(qū)出現(xiàn)了赤字，例如山西、福建、廣東、廣西、甘肅的部分統(tǒng)籌地區(qū)。

由于大部分地區(qū)的大病保險(xiǎn)在2014—2015年啟動(dòng)，關(guān)于收支結(jié)余情況的統(tǒng)計(jì)不完全，并且開(kāi)展大病保險(xiǎn)時(shí)間較長(zhǎng)的地區(qū)（如青島、珠海、湛江等）的經(jīng)驗(yàn)表明，隨著大病保險(xiǎn)的深入開(kāi)展，享受大病保險(xiǎn)待遇的患者比例會(huì)增加，大病保險(xiǎn)的收支壓力會(huì)加大。

大病保險(xiǎn)對(duì)統(tǒng)籌層次的影響。大部分省市的大病保險(xiǎn)實(shí)行了市級(jí)統(tǒng)籌，并且山東、青海、寧夏、重慶等?。ㄊ校┰谑〖?jí)層面統(tǒng)一了大病保險(xiǎn)政策，為下一步的省級(jí)統(tǒng)籌做好了準(zhǔn)備。

借助大病保險(xiǎn)政策的實(shí)施，部分地區(qū)還在大病保險(xiǎn)方面率先實(shí)施了城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)一管理，例如海南省。另外，江蘇、浙江、安徽、山東、廣東、福建的部分統(tǒng)籌地區(qū)還整合了居民大病保險(xiǎn)和職工大病保險(xiǎn)，實(shí)行基金統(tǒng)一管理。廣東珠三角地區(qū)在大病保險(xiǎn)統(tǒng)一管理的基礎(chǔ)上，正在探索居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的整合。

減負(fù)同時(shí)基金壓力增大

大病保險(xiǎn)已經(jīng)在全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)，但有個(gè)別地區(qū)尚存在困難。2015年初，所有的省份都已發(fā)布了大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策，在統(tǒng)籌地區(qū)層面除了少數(shù)中西部省份的個(gè)別地區(qū)外，其他地區(qū)都已經(jīng)出臺(tái)實(shí)施政策，并穩(wěn)步推進(jìn)實(shí)施。個(gè)別地區(qū)存在的困難主要是資金問(wèn)題，也有管理上的問(wèn)題。陜西、新疆、湖南等個(gè)別地區(qū)的居民醫(yī)?；鹨烟幱诔嘧譅顟B(tài)，大病保險(xiǎn)原則上不得另外籌資，導(dǎo)致這些地區(qū)大病保險(xiǎn)資金來(lái)源困難。由于大病保險(xiǎn)針對(duì)個(gè)人自付較高的患者實(shí)行“二次補(bǔ)償”，這要求醫(yī)保管理信息系統(tǒng)升級(jí)，給中西部醫(yī)保信息系統(tǒng)落后的地區(qū)帶來(lái)了困難。另外，國(guó)家大病保險(xiǎn)的文件提出由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，但是部分中西部地區(qū)缺乏商業(yè)保險(xiǎn)公司網(wǎng)點(diǎn)，無(wú)力提供大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。

絕大部分地區(qū)按照國(guó)家文件的要求設(shè)計(jì)和實(shí)施大病保險(xiǎn)政策，但是具體操作中存在差異。共同之處包括：（1）籌資來(lái)源于居民基本醫(yī)?；?，不再另外籌資；（2）待遇支付范圍采取“二次補(bǔ)償”的方式，即自付費(fèi)用超過(guò)一定金額后納入大病保險(xiǎn)支付；（3）大部分地區(qū)引入商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)。

但是，各地的政策設(shè)計(jì)和實(shí)施也存在一些差異：（1）少數(shù)地區(qū)仍采取按病種確定大病的方式，部分地區(qū)則在“二次補(bǔ)償”的基礎(chǔ)上，對(duì)部分病種專(zhuān)門(mén)支付，還有一些地區(qū)則以基本保險(xiǎn)封頂線以上的費(fèi)用作為大病保險(xiǎn)的范圍。（2）在引入商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的地區(qū)，相當(dāng)一部分實(shí)行了合署辦公，但是也有些地區(qū)沒(méi)有；另外，還有少部分地區(qū)由社保經(jīng)辦大病保險(xiǎn)。（3）對(duì)于“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”，各地各有界定標(biāo)準(zhǔn)。有些僅限于基本醫(yī)保范圍，有些則增加了通過(guò)談判的高價(jià)藥品和耗材，還有少數(shù)地區(qū)則采取了“負(fù)目錄”。

在大病保險(xiǎn)政策實(shí)施初期，由于各地基本保險(xiǎn)待遇不同、經(jīng)辦能力不同，應(yīng)允許不同地區(qū)進(jìn)行不同的探索。在國(guó)家層面應(yīng)及時(shí)總結(jié)各地的經(jīng)驗(yàn)，推廣好的做法。

大部分地區(qū)大病保險(xiǎn)資金當(dāng)前能夠平衡，但是未來(lái)的壓力較大。從省級(jí)層面來(lái)看，大病保險(xiǎn)資金普遍有結(jié)余，但是在統(tǒng)籌地區(qū)層面，有少數(shù)地區(qū)出現(xiàn)了大病保險(xiǎn)資金赤字。值得注意的是，先行試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)顯示，在大病保險(xiǎn)政策實(shí)施初期，資金一般有較多結(jié)余，隨著時(shí)間的推移，越來(lái)越多的患者使用大病保險(xiǎn)資金，接下來(lái)的幾年中資金支出會(huì)大幅度增加。目前，大部分地區(qū)大病保險(xiǎn)資金的支付率已經(jīng)達(dá)到了85%以上，可以預(yù)期未來(lái)的收支壓力會(huì)較大。

大病保險(xiǎn)待遇向高費(fèi)用段和重大疾病患者傾斜，大幅度降低了高費(fèi)用段患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大病保險(xiǎn)用占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金5%左右的資金，重點(diǎn)保障占參保人數(shù)不到1%的高費(fèi)用段和重大疾病患者，使得這些大病患者的報(bào)銷(xiāo)比例提高了10—15個(gè)百分點(diǎn)。

多個(gè)地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，由于大病患者較多地使用了目錄外藥品，并且可能超過(guò)基本保險(xiǎn)的封頂線，所以一般來(lái)說(shuō)大病患者在基本醫(yī)保中的報(bào)銷(xiāo)比例較低，大病保險(xiǎn)的實(shí)施不僅防止了大病患者報(bào)銷(xiāo)比例的下降，而且使得總報(bào)銷(xiāo)比例略高于平均水平。

大病保險(xiǎn)明顯提高了高費(fèi)用段醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的公平性。大病保險(xiǎn)的實(shí)施使得患者對(duì)高價(jià)藥品和耗材的可及性大幅度提高，并且不同費(fèi)用段患者的自付金額趨于平均。公平性指標(biāo)的測(cè)量顯示，醫(yī)療服務(wù)利用的公平性和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的公平性有明顯的提高。

同時(shí)，值得注意的是，待遇的提高可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、耗材和藥品的濫用，尤其是部分地區(qū)采用了“負(fù)目錄”，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生處方行為的監(jiān)控。

提效也得強(qiáng)監(jiān)控

對(duì)困難地區(qū)提供資金和技術(shù)的支持，積極推進(jìn)大病保險(xiǎn)全覆蓋。中央和省級(jí)政府應(yīng)關(guān)注困難地區(qū)的情況，尤其在省級(jí)層面，可以通過(guò)提高統(tǒng)籌層次，分散大病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)推進(jìn)省級(jí)調(diào)劑金的建立，促進(jìn)困難地區(qū)基金平穩(wěn)運(yùn)行。另外，上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)困難地區(qū)的支持，包括管理技術(shù)和經(jīng)辦系統(tǒng)的強(qiáng)化、人員培訓(xùn)等。

及時(shí)評(píng)估和總結(jié)各地做法，推廣好的經(jīng)驗(yàn)，完善大病保險(xiǎn)政策。目前，在大病保險(xiǎn)的探索中各地有不同的做法，在制度建立的初期，不同模式的探索有助于積累更多的經(jīng)驗(yàn)，但是長(zhǎng)此以往可能會(huì)造成各地制度差異過(guò)大，進(jìn)一步導(dǎo)致“碎片化”。大病保險(xiǎn)定位為基本保險(xiǎn)的延伸，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的組成部分，因此應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)制度的統(tǒng)一。中央和省級(jí)人社部門(mén)應(yīng)及時(shí)評(píng)估和總結(jié)各種做法，推廣好的經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一和整合。

逐步明確合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，鼓勵(lì)并規(guī)范當(dāng)前部分地區(qū)目錄外藥品談判和管理的做法，提高大病保險(xiǎn)的效率。目前，各地對(duì)于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的界定千差萬(wàn)別。爭(zhēng)議點(diǎn)是：基本醫(yī)保的范圍要不要突破，如果突破的話如何管理。大病保險(xiǎn)要解決高費(fèi)用段的患者負(fù)擔(dān)，而高費(fèi)用段越高的患者，需要支付越多的基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用，為切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，應(yīng)允許地方在基金允許的情況下，把部分臨床必需的目錄外費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。

通過(guò)談判的方式把臨床必需的高價(jià)藥品納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，并加強(qiáng)使用上的監(jiān)管，既提高患者對(duì)新治療方案的可及性，切實(shí)減輕負(fù)擔(dān)，又做到了費(fèi)用可控。地方經(jīng)驗(yàn)顯示，對(duì)于談判的藥品進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)和對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算影響的分析，有助于提高保險(xiǎn)的效率，并控制基金風(fēng)險(xiǎn)。建議在國(guó)家層面對(duì)擬納入談判的藥品進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，給出成本—效果的科學(xué)證據(jù)，為各地提供客觀的決策依據(jù)。

大病保險(xiǎn)釋放了患者的需求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)處方監(jiān)控，控制醫(yī)療服務(wù)濫用。隨著醫(yī)保待遇的提高，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)警惕醫(yī)療服務(wù)的濫用，尤其是醫(yī)用耗材的濫用。由于基本醫(yī)保沒(méi)有明確的醫(yī)用耗材目錄，并且醫(yī)生對(duì)于耗材使用的自由裁量權(quán)較大，目前大部分地區(qū)主要依靠控制報(bào)銷(xiāo)比例來(lái)控制耗材的濫用，如果通過(guò)大病保險(xiǎn)又提高了耗材的報(bào)銷(xiāo)比例，將導(dǎo)致高值耗材的過(guò)度使用。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)智能監(jiān)控，加強(qiáng)處方分析，結(jié)合付費(fèi)方式改革，來(lái)防范醫(yī)療服務(wù)的濫用?！?/p>

作者單位：人社部社保所