■文／劉書芳

做好總額預(yù)付下的控費(fèi)文章

■文／劉書芳

山東濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院是所在轄區(qū)內(nèi)主要的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院,承擔(dān)著轄區(qū)內(nèi)大部分職工、居民的醫(yī)療救治任務(wù)。醫(yī)院目前正處于從二級(jí)醫(yī)院向三級(jí)綜合醫(yī)院跨越發(fā)展的特殊時(shí)期，開放床位從600張?jiān)鲋?100張，人才、設(shè)備的大力引進(jìn)，新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，帶動(dòng)了醫(yī)院綜合醫(yī)療服務(wù)水平的快速提升，同時(shí)也導(dǎo)致次均費(fèi)用的較快增長(zhǎng)。在面臨總額預(yù)付的壓力下，如何加強(qiáng)醫(yī)?？刭M(fèi)管理成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重中之重。

醫(yī)院發(fā)展面臨超總額壓力

2012年煙臺(tái)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，對(duì)二級(jí)醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)付，測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院前3年醫(yī)?；颊咂骄y(tǒng)籌支付額。醫(yī)院處于二級(jí)升三級(jí)醫(yī)院的跨越發(fā)展時(shí)期，2014年搬遷新院后，次均費(fèi)用增長(zhǎng)明顯，將前3年醫(yī)?；颊咂骄y(tǒng)籌支付額作為總額指標(biāo)參考數(shù)據(jù)，直接影響了成長(zhǎng)期醫(yī)院的發(fā)展。政策規(guī)定，年終綜合考核評(píng)分達(dá)95分以上者，超額部分按60%撥付，未撥付部分由醫(yī)院承擔(dān)。因此，醫(yī)院既要滿足病人的醫(yī)療需求，又要將醫(yī)療費(fèi)用控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)，同時(shí)還要彌補(bǔ)費(fèi)用超額的漏洞，壓力非常大。表1和表2分別是近3年醫(yī)院救治職工、居民的醫(yī)保定額與報(bào)銷數(shù)據(jù)，從中不難看出，無(wú)論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，在醫(yī)保彈性結(jié)算后，超額數(shù)字依然不小。

分析超額原因如下：醫(yī)院新增許多三級(jí)醫(yī)院可開展的診療技術(shù)、手術(shù)，周邊縣市區(qū)前來(lái)就診的患者明顯增多，超總額也是預(yù)料之中；定額政策按前3年的平均住院報(bào)銷水平測(cè)算，與醫(yī)院搬遷后的快速發(fā)展形勢(shì)不相符；2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度整合后，繳費(fèi)政策分兩個(gè)檔次，2016年二檔繳費(fèi)人數(shù)比2015年增加6萬(wàn)多，這意味著居民的人均報(bào)銷額度增加，這必然也加大了醫(yī)院超總額的壓力。另外，個(gè)別醫(yī)師對(duì)總額預(yù)付制的意義解讀不到位，依然出現(xiàn)入院指征不嚴(yán)格、不合理檢查和治療、超范圍用藥等現(xiàn)象，增加了參保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加大了醫(yī)?；鹬Ц秹毫Α?/p>

提升服務(wù)加強(qiáng)監(jiān)管

加強(qiáng)基礎(chǔ)管理，提升醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵。醫(yī)院成立醫(yī)保質(zhì)量管理委員會(huì)，臨床科室設(shè)醫(yī)保協(xié)管員；上級(jí)部門的政策規(guī)定及時(shí)下達(dá)，落實(shí)到位，將相關(guān)政策、出入院流程上墻，讓患者一目了然；定期組織院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，做到人人知曉政策；嚴(yán)格審查大病、慢病申請(qǐng)辦理流程，成立大病、慢病門診，設(shè)統(tǒng)籌門診定崗醫(yī)師，專病專管，有效約束了過(guò)度醫(yī)療行為。

加大稽查監(jiān)管力度。一是人、證稽查，保證參?；颊邔?shí)名就醫(yī)，采取住院處、科室接診醫(yī)護(hù)人員雙重把關(guān)，醫(yī)保處定期下科室稽查等措施，杜絕冒名頂替住院現(xiàn)象的發(fā)生。二是通過(guò)病情稽查、結(jié)算報(bào)銷流程判斷查處違規(guī)行為，重點(diǎn)稽查輕癥入院、意外傷害病例，不符合入院指征的直接納入質(zhì)控扣分；通過(guò)核查意外傷害情況說(shuō)明表及電子病歷，個(gè)別病案需查詢120出診記錄，符合規(guī)定方可納入報(bào)銷。三是督導(dǎo)臨床科室合理用藥、合理檢查、合理治療，采取抽查現(xiàn)癥及歸檔病案的方式，并利用信息平臺(tái)抽調(diào)患者的醫(yī)囑情況，如超范圍用藥、超限價(jià)耗材及自費(fèi)項(xiàng)目使用簽字情況等。四是加大醫(yī)保質(zhì)控監(jiān)管力度，采用醫(yī)保質(zhì)控百分制，通過(guò)稽查實(shí)名就醫(yī)、質(zhì)控專職人員檢查病歷，上級(jí)主管部門檢查等方式，將檢查情況納入每月醫(yī)保質(zhì)控，輕則扣分，情節(jié)嚴(yán)重直接處罰到科室或個(gè)人。

表1 2013年—2015年職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保定額與報(bào)銷情況

表2 2013年—2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保定額與報(bào)銷情況

住院總額科室二次分配。首先，調(diào)取醫(yī)院各科室前兩年的平均報(bào)銷數(shù)據(jù)，據(jù)年初總額及定額人次情況，進(jìn)行科室二次分配，同時(shí)設(shè)定藥占比、材料占比等相關(guān)指標(biāo)，半年根據(jù)科室的發(fā)展情況給予適當(dāng)定額調(diào)整。其次，定期（半個(gè)月、全月、季度、半年、全年）統(tǒng)計(jì)職工、居民患者住院報(bào)銷情況，將藥占比、材料占比、自費(fèi)藥品占比、全額自費(fèi)占比、報(bào)銷率等指標(biāo)及超定額情況及時(shí)上報(bào)院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，據(jù)醫(yī)院的發(fā)展情況在年終結(jié)算時(shí)適情給予增撥。最后，每季度核算各科室超定額情況，按超定額幅度、質(zhì)控分?jǐn)?shù)、藥占比、材料占比等相關(guān)指標(biāo)核算超定額處罰。對(duì)年終核算未超定額的科室給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

查漏補(bǔ)缺促控費(fèi)

如何科學(xué)合理地使用醫(yī)?；穑尦傤~不再成為醫(yī)院的壓力，筆者認(rèn)識(shí)到醫(yī)院自身存在著不足，這也是未來(lái)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理、合理控費(fèi)的有效抓手。

一方面，2012年定額管理以來(lái)，醫(yī)院未及時(shí)調(diào)整治療方案，出現(xiàn)與之不適應(yīng)的情況及因素，如個(gè)別患者單純?yōu)樽鲈煊皺z查、心臟CT、輸血等入院，住院費(fèi)千元左右，入院指征不足，增加了報(bào)銷總額。另一方面，協(xié)議與考核標(biāo)準(zhǔn)未引起臨床重視?？剖裔t(yī)保質(zhì)控活動(dòng)流于形式，質(zhì)控獎(jiǎng)懲力度小、效果欠佳。另外，費(fèi)用監(jiān)管信息平臺(tái)尚不完善。要規(guī)避過(guò)度用藥、超范圍用藥等現(xiàn)象，智能監(jiān)控非常重要，但醫(yī)院現(xiàn)有信息平臺(tái)不能滿足醫(yī)保質(zhì)控要求，需與信息科溝通，于內(nèi)網(wǎng)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中增加相關(guān)查詢功能及限制情況提示等。

因此，筆者提出以下加強(qiáng)醫(yī)保控費(fèi)管理的舉措。

完善內(nèi)網(wǎng)信息系統(tǒng)，適應(yīng)智能審核系統(tǒng)的監(jiān)管。在醫(yī)療行為實(shí)踐中，一旦醫(yī)師的違規(guī)行為造成醫(yī)保拒付，醫(yī)院會(huì)有直接利益損失。因此，為避免事后拒付，醫(yī)院應(yīng)做到事前提醒，在內(nèi)網(wǎng)HIS系統(tǒng)中對(duì)醫(yī)師開藥的適應(yīng)癥、開藥量等設(shè)置預(yù)警提示，為推進(jìn)此項(xiàng)工作，需進(jìn)一步與信息科、藥學(xué)部溝通。

加大藥占比、耗材占比的管控。

2016年6月30日實(shí)行藥品零差價(jià)后，對(duì)醫(yī)院而言，藥品已無(wú)利潤(rùn)可言，藥占比、材料占比越高，醫(yī)?；鹬С鲈蕉?，超總額現(xiàn)象越嚴(yán)重，應(yīng)從耗材招標(biāo)進(jìn)貨源頭掌控，控制材料價(jià)格過(guò)高及品種過(guò)多的現(xiàn)象。

設(shè)定平均住院日指標(biāo)。建議給每個(gè)科室設(shè)定平均住院日指標(biāo)，縮短平均住院日，加快床位周轉(zhuǎn)，有效利用資源，實(shí)現(xiàn)效益最大化。

建立醫(yī)保醫(yī)師管理平臺(tái)。醫(yī)?？刭M(fèi)的目的不是控制醫(yī)院發(fā)展，控制的是醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。杜絕過(guò)度醫(yī)療，關(guān)鍵是管住醫(yī)師的“一支筆”，讓醫(yī)保醫(yī)師合理檢查、開藥，這需要建立醫(yī)保醫(yī)師積分制管理，用分值實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為的動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控。

嚴(yán)格入院指征。積極主動(dòng)與臨床科室溝通，輕癥及不符合入院指征的患者需在門診診治，減輕住院超總額壓力。

建立并完善績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系?？傤~預(yù)付制下，醫(yī)院應(yīng)建立一套既能滿足醫(yī)保控費(fèi)目標(biāo)，又能滿足醫(yī)院發(fā)展需要的績(jī)效考核體系，建立科學(xué)、量化、適應(yīng)醫(yī)保政策需求的激勵(lì)約束機(jī)制，以此作為醫(yī)師行為的導(dǎo)向?！?/p>

作者單位：山東濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院