■文·圖／本刊記者 鄒萃

河北：三重保障筑牢健康防線

■文·圖／本刊記者 鄒萃

城鄉(xiāng)居民大病保險的建立，旨在妥善解決因重特大疾病致貧返貧問題、化解災難性醫(yī)療風險，全國多數(shù)地區(qū)都已逐步開展。河北也不例外，該省在健全醫(yī)療保障制度體系、提高保障待遇的同時，還針對國家精準扶貧的目標，創(chuàng)建了“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”三重保障制度，并實行“一站式”結(jié)算。

不再因疾病陷入經(jīng)濟困境

2017年2月3日，13歲的石家莊市鹿泉區(qū)男孩賈封默寒因為燒傷被送進了石家莊市友誼燒傷醫(yī)院燒傷科，入院診斷為火焰燒傷頭面頸部、前后軀干、四肢等，中度吸入性損傷。孩子燒傷面積大、深度深，屬于特重患者，醫(yī)院立即給予抗休克治療、控制感染，病情平穩(wěn)后又安排手術(shù)，去除深度壞死組織，植皮覆蓋創(chuàng)面。因為病情危重，孩子共住院63天，總醫(yī)療費用達448827元。

這對一個普通家庭來說，簡直是個天文數(shù)字?？稍诔鲈航Y(jié)算時，大病保險讓正在一籌莫展的家屬松了一口氣。44萬多元的總費用，基本醫(yī)保報銷了20萬元，也是石家莊城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的封頂線，大病保險起付線是1.5萬元，實行分段按比例報銷，一段即起付線至5萬元，報銷50%即2.5萬元，二段即5萬元至10萬元，報銷55%即2.75萬元，三段即10萬元至15萬元，報銷60%即3萬元，四段即15萬元至20萬元，報銷70%即3.5萬元，五段即20萬元以上，報銷80%即2147元，大病報銷合計報銷119647元，自付費用不到10萬元。算下來，基本醫(yī)保+大病保險的報銷比例達到了71% ，這讓賈封默寒一家因此沒有陷入經(jīng)濟困境。

“河北正是按照國家文件的有關(guān)要求設(shè)計和實施了大病保險政策，包括籌資標準、資金來源、保障水平、承辦方式等?！焙颖笔♂t(yī)療保險事業(yè)管理局局長田玉水說。

據(jù)了解，2015年10月，河北省人民政府辦公廳發(fā)布《全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見》，要求從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金；參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)；大病保險對患者經(jīng)基本醫(yī)保支付后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用實際支付比例應達到50%以上，并隨著大病保險籌資能力、管理水平的不斷提高，進一步提高支付比例，按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例越高。

以石家莊為例，2017年，城鄉(xiāng)居民大病保險基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬邪疵棵麉⒈Ｈ藛T40元劃出，不另行向參保人員收取。目前，城鄉(xiāng)居民大病保險由中國人壽保險石家莊分公司和和諧健康公司按不同區(qū)域劃分共同承辦。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷后，個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費，中國人壽承保人群超過1.5萬元、和諧健康承保人群超過2.2萬元的部分，按一定標準納入城鄉(xiāng)居民大病補償范圍。大病保險賠付的最高限額為30萬元。

“之所以兩家商保公司設(shè)置的大病保險起付線不同，那是由于原先城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的大病保險起付線差距較大，兩項制度今年初剛剛整合，難以一步調(diào)整到位，因此今年將原新農(nóng)合大病保險起付線由1.3萬元調(diào)至1.5萬元，城鎮(zhèn)居民的由去年的2.6萬元調(diào)至2.2萬元，這也是為將來統(tǒng)一起付線做準備，但報銷比例都是一樣的?！笔仪f市醫(yī)療保險管理中心辦公室主任韓新山告訴記者。

“分段計算、累加支付”也是河北各地在大病保險待遇支付方面的共同選擇。石家莊將高額醫(yī)療費用設(shè)置了5段報銷比例，秦皇島則是4段。據(jù)了解，秦皇島起付標準是2016年城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入，2017年定為1.1萬元。起付標準以上、最高支付限額以內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用支付，具體比例為：起付標準以上至5萬元為50%，5萬元至10萬元為55%，10萬元至20萬元為60%，20萬元以上為70%。

“僅2017年上半年，河北全省城鄉(xiāng)居民大病保險享受待遇人數(shù)就已達到135890人，醫(yī)療費用支出共計44.7億元，基本醫(yī)保支付了20.1億元，大病保險賠付了近4.9億元?？梢哉f，大病保險起到了對基本醫(yī)療保障的有益補充作用?！碧镉袼f。

為貧困人口再減負

“雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保降低了居民特別是高費用患者的個人醫(yī)療負擔，但目前河北省還有310萬農(nóng)村建檔立卡貧困人口，其中因病致貧返貧的占到44.6%，往往‘病倒一個、壓垮一家’?！碧镉袼嬖V記者。

基本醫(yī)保和大病保險的待遇政策，從某種程度上來講，依然帶有普惠性質(zhì)。然而，對貧困人口而言，遇到大病或慢性病，雖然有“普惠”政策報銷一大部分，但自付部分仍是一座難以逾越的“大山”，需要“特惠”政策救助。

“可現(xiàn)實情況是，目前的醫(yī)療救助政策和資金涉及人社、民政、衛(wèi)計和商業(yè)保險公司等多個部門和機構(gòu)，屬于‘鐵路警察各管一段’，救助政策碎片化、救助管理分散化、救助項目割裂化等問題突出，群眾報銷時東跑西找還‘摸不著門’?！碧镉袼f。

為此，2016年7月，河北省出臺《關(guān)于提高貧困人口醫(yī)療保障救助水平解決因病致貧返貧問題的實施方案（試行）》，確立了對貧困人口實行“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”三重保障制度，大幅度提高困難群眾醫(yī)療保障水平，為此增加的支出納入財政預算，每年大約20億元。河北省專門為此建立財政資金保障機制，實施醫(yī)療保障救助政策增加的支出，由各級財政按比例分擔：財政直管縣省級負擔90%，縣負擔10%；非財政直管縣省級負擔80%，縣（市)負擔20%。也就是說，貧困人口增加的報銷部分都將由財政專項資金來支付。

大幅度提高住院醫(yī)療費報銷水平是這項三重保障制度的亮點。在基本醫(yī)保段，報銷起付線降低50%，在縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院的合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例提高到90%；在大病保險段，取消報銷起付線，基本醫(yī)保報銷后的剩余自付合規(guī)費用由大病保險按比例報銷，年度封頂線提高到50萬元；醫(yī)療救助段，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險兩段報銷后的剩余合規(guī)醫(yī)療費用，再由醫(yī)療救助基金按80%比例予以救助，封頂線7萬元；因患重特大疾病，住院醫(yī)療費報銷超過住院醫(yī)療救助封頂線的，剩余合規(guī)醫(yī)療費再按90%的比例給予救助。

今年64歲的袁風果是石家莊市贊皇縣南清河鄉(xiāng)郭莊村村民， 2016年8月10日至9月24日因腦內(nèi)出血在贊皇縣醫(yī)院住院治療，總共醫(yī)療費用為57663元，政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用為52354元。按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，基本醫(yī)保基金應支付42573元，報銷比例為81%。執(zhí)行醫(yī)療保障救助政策后，基本醫(yī)保多報銷4366元，大病保險多報銷2708元，醫(yī)療救助多報銷800元，三項合計比原來多報銷7874元，總計可報銷50446元，報銷比例達96.4%。最后，袁風果個人承擔的醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費用僅為1907元，政策范圍外費用為5309元。

河北省專門進行過測算，按照三重保障制度的待遇政策，貧困人口在省市三級醫(yī)院住院報銷比例可達到90%以上，比一般居民提高近30%；在縣醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例可達到95%以上，比一般居民提高15%。貧困人員住院報銷年度封頂線可達百萬元。

據(jù)統(tǒng)計，截至今年4月，河北省“三重醫(yī)療保障”已為20.93萬貧困人口報銷提高救助水平金額累計3.23億元，其中住院2.82億元，門診4100萬元。

據(jù)河北省人力資源和社會保障廳醫(yī)保處處長張均介紹，目前“三重保障”制度主要在全省農(nóng)村建檔立卡貧困人口中推開，同時在承德已啟動其他五類人員醫(yī)療救助試點，總結(jié)經(jīng)驗后將在全省推廣。其他五類貧困群體包括：特困供養(yǎng)人員，最低生活保障家庭成員，低收入家庭中的重病患者、60歲以上老年人和獨生子女傷殘或者死亡的家庭父母，因醫(yī)療費過高導致家庭無力承擔的患者（因患病造成家庭基本生活困難且自付合規(guī)醫(yī)療費用超過家庭前12個月總收入50%以上的），以及各市規(guī)定的其他特殊困難人群。另外，河北正在全面啟動“一站式”報銷服務，完善縣鄉(xiāng)村服務平臺，真正做到“一個池子蓄水，一個閘門放水，一張銀行卡撥付，一次性即時報銷”。

基金使用效率需關(guān)注

一方面，城鄉(xiāng)居民大病保險讓老百姓的就醫(yī)負擔明顯減輕，另一方面，畢竟目前大病保險的籌資渠道是從基本醫(yī)?；鹬袆潛?，無獨立資金來源，因此，醫(yī)保基金的可持續(xù)性和使用效率是需要重視的問題。

“就河北現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民大病保險的運行情況看，總體是良好的，但在實踐過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了部分地區(qū)存在醫(yī)?；鹗褂眯势偷膯栴}?！碧镉袼f。

據(jù)了解，2017年初，河北建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，要求實行市級統(tǒng)籌，以市級為單位統(tǒng)一籌資方式、待遇政策、基金管理、服務監(jiān)管、經(jīng)辦流程和信息管理。大部分地區(qū)在實踐中選擇了建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金市級調(diào)劑金制度，條件成熟后再實行基金統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。部分具備條件的一步到位，實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。

但在一步到位，實現(xiàn)醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支的部分地區(qū)，在全省待遇政策一致的情況下，卻出現(xiàn)了基金結(jié)余水平比較低的情形。究其原因，田玉水說，一旦統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；饘崿F(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支，就等同于“大鍋飯”，一些經(jīng)濟水平較差的縣就會產(chǎn)生競爭使用醫(yī)?；鸬臎_動，各縣也會產(chǎn)生攀比心理，希望取得醫(yī)?；鹗褂米畲蠡?。責權(quán)利劃分不清晰，無疑降低了醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

另外，市級統(tǒng)籌后，實現(xiàn)了政策統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一、待遇標準統(tǒng)一、參保登記統(tǒng)一，標準統(tǒng)一、系統(tǒng)對接的要求也讓大病保險承保公司面臨統(tǒng)一的問題。原本為體現(xiàn)競爭意識，交給兩三家商業(yè)保險公司共同承辦大病保險的地區(qū)，2017年都基本將大病保險業(yè)務統(tǒng)一讓一家商保公司承辦。在這其中，河北有個特例，秦皇島市考慮到基本醫(yī)保與大病醫(yī)保的連貫銜接，以政府購買服務的方式，2016年就將基本醫(yī)保和大病保險的經(jīng)辦業(yè)務全部委托給一家商業(yè)保險公司——太平洋保險公司，實現(xiàn)基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的經(jīng)辦統(tǒng)一。

記者從秦皇島市人力資源和社會保障局了解到，2017年該市與商保公司簽訂的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保委托經(jīng)辦協(xié)議規(guī)定，秦皇島市人社局需向商保公司撥付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦費，2017年承辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦費為每參保居民每年0.55元，以后年度視實際情況由人社局和財政部門共同商定。雙方簽訂的城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)議書則規(guī)定，2017年—2019年度城鄉(xiāng)居民大病保險每人每年保險費為40元，商保公司每年年初按籌資總額的85%向秦皇島市人社局提出資金撥付申請，剩余的資金根據(jù)使用情況撥付。同時，按照“收支平衡、保本微利”的原則，2017年商保公司年盈利與經(jīng)營成本之和不超過當年資金總額的3.4%。

“河北省將此視作為一種探索，雖然2017年兩項制度整合后，新的委托經(jīng)辦協(xié)議才剛剛簽定，今年運行情況尚不可知。但就之前的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該市的基金結(jié)余水平在全省排名靠后，基金結(jié)余可支付月數(shù)低于平均水平?！碧镉袼f，因為秦皇島市也是實現(xiàn)醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌地區(qū)，其醫(yī)?；鹗褂眯什桓撸烤故且驗榻y(tǒng)收統(tǒng)支的基金統(tǒng)籌模式導致的，還是因為基本醫(yī)保和大病保險交由商保公司承辦這種模式導致的，尚需觀察和研究。尤其是商保公司能否承擔起政府舉辦的經(jīng)辦機構(gòu)的職能，有待于未來實踐驗證。■