■文·圖／本刊記者 鄒萃

河北：三重保障筑牢健康防線

■文·圖／本刊記者 鄒萃

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的建立，旨在妥善解決因重特大疾病致貧返貧問題、化解災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，全國(guó)多數(shù)地區(qū)都已逐步開展。河北也不例外，該省在健全醫(yī)療保障制度體系、提高保障待遇的同時(shí)，還針對(duì)國(guó)家精準(zhǔn)扶貧的目標(biāo)，創(chuàng)建了“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”三重保障制度，并實(shí)行“一站式”結(jié)算。

不再因疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境

2017年2月3日，13歲的石家莊市鹿泉區(qū)男孩賈封默寒因?yàn)闊齻凰瓦M(jìn)了石家莊市友誼燒傷醫(yī)院燒傷科，入院診斷為火焰燒傷頭面頸部、前后軀干、四肢等，中度吸入性損傷。孩子燒傷面積大、深度深，屬于特重患者，醫(yī)院立即給予抗休克治療、控制感染，病情平穩(wěn)后又安排手術(shù)，去除深度壞死組織，植皮覆蓋創(chuàng)面。因?yàn)椴∏槲Ｖ兀⒆庸沧≡?3天，總醫(yī)療費(fèi)用達(dá)448827元。

這對(duì)一個(gè)普通家庭來說，簡(jiǎn)直是個(gè)天文數(shù)字?？稍诔鲈航Y(jié)算時(shí)，大病保險(xiǎn)讓正在一籌莫展的家屬松了一口氣。44萬多元的總費(fèi)用，基本醫(yī)保報(bào)銷了20萬元，也是石家莊城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的封頂線，大病保險(xiǎn)起付線是1.5萬元，實(shí)行分段按比例報(bào)銷，一段即起付線至5萬元，報(bào)銷50%即2.5萬元，二段即5萬元至10萬元，報(bào)銷55%即2.75萬元，三段即10萬元至15萬元，報(bào)銷60%即3萬元，四段即15萬元至20萬元，報(bào)銷70%即3.5萬元，五段即20萬元以上，報(bào)銷80%即2147元，大病報(bào)銷合計(jì)報(bào)銷119647元，自付費(fèi)用不到10萬元。算下來，基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例達(dá)到了71% ，這讓賈封默寒一家因此沒有陷入經(jīng)濟(jì)困境。

“河北正是按照國(guó)家文件的有關(guān)要求設(shè)計(jì)和實(shí)施了大病保險(xiǎn)政策，包括籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金來源、保障水平、承辦方式等。”河北省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局局長(zhǎng)田玉水說。

據(jù)了解，2015年10月，河北省人民政府辦公廳發(fā)布《全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見》，要求從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金；參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障，以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)；大病保險(xiǎn)對(duì)患者經(jīng)基本醫(yī)保支付后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，并隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平的不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。

以石家莊為例，2017年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬邪疵棵麉⒈Ｈ藛T40元?jiǎng)澇?，不另行向參保人員收取。目前，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由中國(guó)人壽保險(xiǎn)石家莊分公司和和諧健康公司按不同區(qū)域劃分共同承辦。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，中國(guó)人壽承保人群超過1.5萬元、和諧健康承保人群超過2.2萬元的部分，按一定標(biāo)準(zhǔn)納入城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)償范圍。大病保險(xiǎn)賠付的最高限額為30萬元。

“之所以兩家商保公司設(shè)置的大病保險(xiǎn)起付線不同，那是由于原先城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)起付線差距較大，兩項(xiàng)制度今年初剛剛整合，難以一步調(diào)整到位，因此今年將原新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線由1.3萬元調(diào)至1.5萬元，城鎮(zhèn)居民的由去年的2.6萬元調(diào)至2.2萬元，這也是為將來統(tǒng)一起付線做準(zhǔn)備，但報(bào)銷比例都是一樣的?！笔仪f市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦公室主任韓新山告訴記者。

“分段計(jì)算、累加支付”也是河北各地在大病保險(xiǎn)待遇支付方面的共同選擇。石家莊將高額醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置了5段報(bào)銷比例，秦皇島則是4段。據(jù)了解，秦皇島起付標(biāo)準(zhǔn)是2016年城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入，2017年定為1.1萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付，具體比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元為50%，5萬元至10萬元為55%，10萬元至20萬元為60%，20萬元以上為70%。

“僅2017年上半年，河北全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)享受待遇人數(shù)就已達(dá)到135890人，醫(yī)療費(fèi)用支出共計(jì)44.7億元，基本醫(yī)保支付了20.1億元，大病保險(xiǎn)賠付了近4.9億元?？梢哉f，大病保險(xiǎn)起到了對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充作用?！碧镉袼f。

為貧困人口再減負(fù)

“雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保降低了居民特別是高費(fèi)用患者的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但目前河北省還有310萬農(nóng)村建檔立卡貧困人口，其中因病致貧返貧的占到44.6%，往往‘病倒一個(gè)、壓垮一家’?！碧镉袼嬖V記者。

基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的待遇政策，從某種程度上來講，依然帶有普惠性質(zhì)。然而，對(duì)貧困人口而言，遇到大病或慢性病，雖然有“普惠”政策報(bào)銷一大部分，但自付部分仍是一座難以逾越的“大山”，需要“特惠”政策救助。

“可現(xiàn)實(shí)情況是，目前的醫(yī)療救助政策和資金涉及人社、民政、衛(wèi)計(jì)和商業(yè)保險(xiǎn)公司等多個(gè)部門和機(jī)構(gòu)，屬于‘鐵路警察各管一段’，救助政策碎片化、救助管理分散化、救助項(xiàng)目割裂化等問題突出，群眾報(bào)銷時(shí)東跑西找還‘摸不著門’?！碧镉袼f。

為此，2016年7月，河北省出臺(tái)《關(guān)于提高貧困人口醫(yī)療保障救助水平解決因病致貧返貧問題的實(shí)施方案（試行）》，確立了對(duì)貧困人口實(shí)行“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”三重保障制度，大幅度提高困難群眾醫(yī)療保障水平，為此增加的支出納入財(cái)政預(yù)算，每年大約20億元。河北省專門為此建立財(cái)政資金保障機(jī)制，實(shí)施醫(yī)療保障救助政策增加的支出，由各級(jí)財(cái)政按比例分擔(dān)：財(cái)政直管縣省級(jí)負(fù)擔(dān)90%，縣負(fù)擔(dān)10%；非財(cái)政直管縣省級(jí)負(fù)擔(dān)80%，縣（市)負(fù)擔(dān)20%。也就是說，貧困人口增加的報(bào)銷部分都將由財(cái)政專項(xiàng)資金來支付。

大幅度提高住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷水平是這項(xiàng)三重保障制度的亮點(diǎn)。在基本醫(yī)保段，報(bào)銷起付線降低50%，在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高到90%；在大病保險(xiǎn)段，取消報(bào)銷起付線，基本醫(yī)保報(bào)銷后的剩余自付合規(guī)費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按比例報(bào)銷，年度封頂線提高到50萬元；醫(yī)療救助段，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)兩段報(bào)銷后的剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，再由醫(yī)療救助基金按80%比例予以救助，封頂線7萬元；因患重特大疾病，住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷超過住院醫(yī)療救助封頂線的，剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)再按90%的比例給予救助。

今年64歲的袁風(fēng)果是石家莊市贊皇縣南清河鄉(xiāng)郭莊村村民， 2016年8月10日至9月24日因腦內(nèi)出血在贊皇縣醫(yī)院住院治療，總共醫(yī)療費(fèi)用為57663元，政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用為52354元。按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，基本醫(yī)保基金應(yīng)支付42573元，報(bào)銷比例為81%。執(zhí)行醫(yī)療保障救助政策后，基本醫(yī)保多報(bào)銷4366元，大病保險(xiǎn)多報(bào)銷2708元，醫(yī)療救助多報(bào)銷800元，三項(xiàng)合計(jì)比原來多報(bào)銷7874元，總計(jì)可報(bào)銷50446元，報(bào)銷比例達(dá)96.4%。最后，袁風(fēng)果個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用僅為1907元，政策范圍外費(fèi)用為5309元。

河北省專門進(jìn)行過測(cè)算，按照三重保障制度的待遇政策，貧困人口在省市三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例可達(dá)到90%以上，比一般居民提高近30%；在縣醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例可達(dá)到95%以上，比一般居民提高15%。貧困人員住院報(bào)銷年度封頂線可達(dá)百萬元。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至今年4月，河北省“三重醫(yī)療保障”已為20.93萬貧困人口報(bào)銷提高救助水平金額累計(jì)3.23億元，其中住院2.82億元，門診4100萬元。

據(jù)河北省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)保處處長(zhǎng)張均介紹，目前“三重保障”制度主要在全省農(nóng)村建檔立卡貧困人口中推開，同時(shí)在承德已啟動(dòng)其他五類人員醫(yī)療救助試點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后將在全省推廣。其他五類貧困群體包括：特困供養(yǎng)人員，最低生活保障家庭成員，低收入家庭中的重病患者、60歲以上老年人和獨(dú)生子女傷殘或者死亡的家庭父母，因醫(yī)療費(fèi)過高導(dǎo)致家庭無力承擔(dān)的患者（因患病造成家庭基本生活困難且自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過家庭前12個(gè)月總收入50%以上的），以及各市規(guī)定的其他特殊困難人群。另外，河北正在全面啟動(dòng)“一站式”報(bào)銷服務(wù)，完善縣鄉(xiāng)村服務(wù)平臺(tái)，真正做到“一個(gè)池子蓄水，一個(gè)閘門放水，一張銀行卡撥付，一次性即時(shí)報(bào)銷”。

基金使用效率需關(guān)注

一方面，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)讓老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕，另一方面，畢竟目前大病保險(xiǎn)的籌資渠道是從基本醫(yī)?；鹬袆潛?，無獨(dú)立資金來源，因此，醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性和使用效率是需要重視的問題。

“就河北現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的運(yùn)行情況看，總體是良好的，但在實(shí)踐過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了部分地區(qū)存在醫(yī)?；鹗褂眯势偷膯栴}?！碧镉袼f。

據(jù)了解，2017年初，河北建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，要求實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，以市級(jí)為單位統(tǒng)一籌資方式、待遇政策、基金管理、服務(wù)監(jiān)管、經(jīng)辦流程和信息管理。大部分地區(qū)在實(shí)踐中選擇了建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗屑?jí)調(diào)劑金制度，條件成熟后再實(shí)行基金統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。部分具備條件的一步到位，實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。

但在一步到位，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支的部分地區(qū)，在全省待遇政策一致的情況下，卻出現(xiàn)了基金結(jié)余水平比較低的情形。究其原因，田玉水說，一旦統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支，就等同于“大鍋飯”，一些經(jīng)濟(jì)水平較差的縣就會(huì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)使用醫(yī)保基金的沖動(dòng)，各縣也會(huì)產(chǎn)生攀比心理，希望取得醫(yī)?；鹗褂米畲蠡?。責(zé)權(quán)利劃分不清晰，無疑降低了醫(yī)?；鹗褂眯?。

另外，市級(jí)統(tǒng)籌后，實(shí)現(xiàn)了政策統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一、待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、參保登記統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、系統(tǒng)對(duì)接的要求也讓大病保險(xiǎn)承保公司面臨統(tǒng)一的問題。原本為體現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，交給兩三家商業(yè)保險(xiǎn)公司共同承辦大病保險(xiǎn)的地區(qū)，2017年都基本將大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)統(tǒng)一讓一家商保公司承辦。在這其中，河北有個(gè)特例，秦皇島市考慮到基本醫(yī)保與大病醫(yī)保的連貫銜接，以政府購買服務(wù)的方式，2016年就將基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)全部委托給一家商業(yè)保險(xiǎn)公司——太平洋保險(xiǎn)公司，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的經(jīng)辦統(tǒng)一。

記者從秦皇島市人力資源和社會(huì)保障局了解到，2017年該市與商保公司簽訂的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保委托經(jīng)辦協(xié)議規(guī)定，秦皇島市人社局需向商保公司撥付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦費(fèi)，2017年承辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦費(fèi)為每參保居民每年0.55元，以后年度視實(shí)際情況由人社局和財(cái)政部門共同商定。雙方簽訂的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)協(xié)議書則規(guī)定，2017年—2019年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人每年保險(xiǎn)費(fèi)為40元，商保公司每年年初按籌資總額的85%向秦皇島市人社局提出資金撥付申請(qǐng)，剩余的資金根據(jù)使用情況撥付。同時(shí)，按照“收支平衡、保本微利”的原則，2017年商保公司年盈利與經(jīng)營(yíng)成本之和不超過當(dāng)年資金總額的3.4%。

“河北省將此視作為一種探索，雖然2017年兩項(xiàng)制度整合后，新的委托經(jīng)辦協(xié)議才剛剛簽定，今年運(yùn)行情況尚不可知。但就之前的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該市的基金結(jié)余水平在全省排名靠后，基金結(jié)余可支付月數(shù)低于平均水平?！碧镉袼f，因?yàn)榍鼗蕧u市也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支的市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)，其醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，究竟是因?yàn)榻y(tǒng)收統(tǒng)支的基金統(tǒng)籌模式導(dǎo)致的，還是因?yàn)榛踞t(yī)保和大病保險(xiǎn)交由商保公司承辦這種模式導(dǎo)致的，尚需觀察和研究。尤其是商保公司能否承擔(dān)起政府舉辦的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能，有待于未來實(shí)踐驗(yàn)證?！?/p>