王志斌，馬春忠，于明珠，張 樂，陳 奇

（天津市第五中心醫(yī)院放射科，天津 300450）

?肌肉骨骼影像學?

跟腓韌帶損傷：MRI斜冠狀位掃描的優(yōu)勢

王志斌，馬春忠，于明珠，張 樂，陳 奇

（天津市第五中心醫(yī)院放射科，天津 300450）

目的：旨在探討MRI斜冠狀位掃描診斷跟腓韌帶（Calcaneofibular ligament，CFL）損傷的價值。材料與方法：回顧性分析95例疑似跟腓韌帶損傷患者的MRI資料，計算斜冠狀位掃描與其他方位掃描診斷CFL損傷的敏感度、特異度及準確度；通過P值及Kappa值，分析斜冠狀位掃描與其他方位掃描的差異及與手術結果的一致性。結果：斜冠狀位掃描與其他方位掃描具有統(tǒng)計學差異，聯(lián)合傳統(tǒng)MRI掃描診斷CFL損傷的敏感度、特異度及準確度分別為93.1%、97.3%和94.7%，且與手術結果具有高度一致性。結論：斜冠狀位掃描極大的提高了診斷CFL損傷敏感度、特異度及準確度。

韌帶；創(chuàng)傷和損傷；磁共振成像

踝關節(jié)是人體承重壓力最大的關節(jié)，也是極易損傷的關節(jié)。踝關節(jié)韌帶損傷很常見，約占所有骨骼肌肉損傷的25%[1]。報道表明[2]，踝關節(jié)扭傷后，X線陰性的患者約30%存在關節(jié)疼痛、軟組織腫脹及關節(jié)不穩(wěn)等癥狀，而肌腱及韌帶的損傷是造成這些癥狀的主要原因。MRI以其對韌帶、肌腱的高分辨率以及多平面、多角度掃描的優(yōu)勢，被公認為踝關節(jié)韌帶損傷的首選檢查方法。踝關節(jié)韌帶損傷常為多韌帶合并損傷，且踝關節(jié)韌帶走行復雜，常規(guī)掃描很難兼顧所有韌帶的顯示。本文以跟腓韌帶（Calcaneofibular ligament，CFL）為研究對象，旨在探討診斷跟腓韌帶損傷的最佳掃描方位。

1 資料與方法

1.1 病例資料

搜集我院2015年 1月—2016年 12月疑似CFL損傷患者95例，其中男62例，女33例，年齡范圍 16～51 歲，平均年齡（32.2±5.2）歲，有明確外傷史84例，其余自述為慢性疼痛或不適，查體中，所有患者腳踝的外側(cè)部分有局灶性壓痛。所有患者具備完整MRI圖像資料，其中82例患者經(jīng)關節(jié)鏡或手術證實，其余患者經(jīng)臨床醫(yī)師會診及隨訪證實。

1.2 設備

采用Philips 3.0T超導型磁共振掃描儀，踝關節(jié)八通道線圈。掃描技術：FOV=24 cm×24 cm，矩陣=512×512，掃描厚度為 3.5 mm，間距 1 mm。掃描序列：T1WI－aTSE 序列 （TR/TE=715 ms/18 ms）；T2WIFSE 序列 （TR/TE=4 000 ms/78 ms）；PDW－SPAIR 序列（TR/TE=2 729 ms/30 ms），掃描方式：軸位、冠狀位、矢狀位及斜冠狀位（與足底呈45°角，圖1）。

1.3 診斷標準

MRI診斷醫(yī)師分為5組，分別獨立閱片，閱片內(nèi)容分別為：①軸位；②冠狀位；③斜冠狀位；④軸位和冠狀位；⑤所有序列。各組均至少包括2名高年資主治醫(yī)師，有異議時，全科會診，最終達成一致意見。CFL損傷的診斷標準如下：①CFL消失，CFL走行區(qū)未見韌帶信號；②CFL撕裂，CFL信號不連續(xù)，可見斷端；③CFL增粗或細小，CFL信號明顯增粗或細小；④CFL走行異常，CFL走行迂曲或呈波浪狀；⑤CFL信號異常，CFL可見彌漫性或局灶性高信號[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

以關節(jié)鏡或手術結果為金標準，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，分別計算各組診斷CFL損傷的敏感度、特異度及準確度；采用Kappa檢驗，分別計算各組結果與手術結果的一致性（Kappa值＜0.4 表示一致性較低；Kappa 值為 0.4～＜0.75 表示一致性一般；Kappa值≥0.75表示有較高一致性）。采用McNemar檢驗，分別計算各方位掃描與斜冠狀位掃描比較的P值，P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組病例共95例，其中經(jīng)手術或隨訪證實CFL損傷共58例（61.1%），其中完全撕裂3例，其余37例CFL正常。這些患者中，距腓韌帶損傷37例（38.9%）（其中27例同時有距腓韌帶及CFL損傷），不同程度的骨折或骨挫傷42例（44.2%），腱鞘炎及腱鞘積液 67 例（70.5%），完全正常者 25 例（26.3%）。

2.1 診斷CFL損傷的敏感度、特異度及準確度

各方位掃描診斷CFL損傷的敏感度、特異度及準確度見表1。

表1 各方位掃描診斷CFL損傷的敏感度、特異度及準確度

2.2 診斷CFL損傷的一致性

各方位掃描診斷CFL損傷的一致性見表2。

表2 各方位掃描診斷CFL損傷的一致性

2.3 各方位掃描診斷CFL損傷相比較的P值

各方位掃描診斷CFL損傷相比較的P值見表3。

表3 各方位掃描診斷CFL損傷相比較的P值

從以上統(tǒng)計可以看出，斜冠狀位掃描診斷CFL損傷有著較高的敏感度、特異度、準確度，且與其他掃描序列有著統(tǒng)計學差異；聯(lián)合其他掃描，能準確的診斷CFL損傷，且與病理結果有著極高的一致性。

3 討論

CFL是外側(cè)韌帶的組成部分，位于關節(jié)囊外，呈規(guī)則的條索狀，起于外踝尖，向下后走行，跨過踝、跟距兩個關節(jié)，止于跟骨的外側(cè)面，相對較長，外有腓骨長短肌腱跨越其表面，外上方有腓骨肌上、下支持帶相毗鄰，有少量纖維束于近跟骨止點處和腓骨長短肌腱鞘相交通[4]。CFL走行有一定的角度，中立位時，通常與跟骨軸成角約15°，與足底筋膜成角約50°，且有個體差異[5]。

踝關節(jié)扭傷是常見的損傷性疾病，足內(nèi)翻導致踝關節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結構損傷約占96.7%；而韌帶損傷中，外側(cè)韌帶損傷占90%[6]，且急性損傷的患者中有10%～30%發(fā)展為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定[7]。值得注意的是，踝關節(jié)損傷患者即使到骨?？漆t(yī)院就診，也會有近25%的漏診率及誤診率[8]。隨著MRI檢查的普及，一些X線檢查陰性的患者，往往會發(fā)現(xiàn)許多韌帶及肌腱的損傷。因此，踝關節(jié)扭傷后，MRI應成為一個首選常規(guī)檢查。

踝關節(jié)的MRI檢查，不同的掃描方向可以獲得不同效果的顯示，而適當?shù)男睌嗝婵梢缘玫阶罴训娘@示。常規(guī)MRI檢查，無論是軸位還是冠狀位，都與CFL存在一定的角度，這導致在MRI圖像上，CFL顯示為圓形或者橢圓形的低信號，這就無法避免出現(xiàn)部分容積效應[9]，同時，由于層間距的存在，無法整體的評價CFL。本組研究中，有2例患者橫斷及冠狀位顯示為高信號，而斜冠狀位顯示為均勻一致的低信號，經(jīng)隨訪證實，CFL正常（圖2）。斜冠狀位掃描基本與CFL走行平行，因此，可以更完整的顯示韌帶的全部，不但可以在同一層面觀察到CFL的整體，包括附著點，同時，可以最大限度的去除偽影的影響，這對韌帶損傷的診斷尤為重要。本組研究中，有32例患者，橫斷及冠狀位掃描顯示為正常，而斜冠狀位顯示局灶性高信號，經(jīng)手術及隨訪證實，均為CFL不同程度損傷（圖3）。

斜冠狀位單獨診斷CFL損傷的敏感度、特異度及準確度分別為 91.4%、97.3%和 93.7%， 不但高于其他序列單獨診斷，同樣高于軸位與冠狀位聯(lián)合診斷。有報道表明[10]，常規(guī)MRI掃描診斷CFL損傷的敏感度、特異度及準確度分別為47%、83%和72%，本研究結果與之相仿，但是，加入斜冠狀位掃描，MRI診斷CFL損傷的敏感度、特異度及準確度提高到 93.1%、97.3%和 94.7%，這在統(tǒng)計學上，是有顯著差異的。在一致性分析上，斜冠狀位掃描與手術結果的一致性明顯高于常規(guī)掃描，而加入斜冠狀位掃描，MRI診斷CFL損傷與手術結果有著極高的一致性（Kappa 值=0931）。

圖1 斜冠狀位掃描方向：與足底筋膜呈45°角。圖2 女，51歲，踝關節(jié)疼痛1月。圖2a：冠狀位PDW-SPAIR序列，箭頭示CFL局部高信號；圖2b：斜冠狀位PDW-SPAIR序列，顯示完整CFL，呈均勻一致低信號，隨訪證實CFL正常。圖3 男，21歲，踝關節(jié)外傷史。圖3a，3b：分別為軸位及冠狀PDW-SPAIR序列，CFL顯示為類圓形或條狀低信號，未見異常高信號；圖3c：斜冠狀位PDW-SPAIR序列，近跟骨止點可見局灶性高信號，手術證實為CFL部分撕裂。Figure 1. The scan direction of oblique coronal:45 degree angle with the plantar fascia. Figure 2. A 51 years old woman with ankle pain for 1 month.Figure 2a:the coronal PDW-SPAIR sequence,the arrow shows CFL with local high signal;Figure 2b:Oblique coronal PDW-SPAIR sequence,shows complete CFL with uniform low signal,and the follow-up shows the CFL is normal. Figure 3. A 21 years old man with a history of ankle trauma.Figure 3a,3b:Axial and coronal PDW-SPAIR sequences.It shows CFL with circular or strip low signal,abnormal high signal is not displayed;Figure 3c:Oblique coronal PDW-SPAIR sequence,focal high signal is displayed near the calcaneus,which is onfirmed partial tear by operation.

在診斷CFL損傷的敏感度上，斜冠狀位與常規(guī)掃描有著顯著差異（P=0.002＜0.05），尤其是冠狀位掃描，敏感度極差，僅為20.7%，而斜冠狀位診斷CFL損傷的敏感度為91.4%，這表明，部分容積效應及韌帶的分節(jié)段顯示，對診斷結果有著極大的影響；在特異度上，斜冠狀位與常規(guī)掃描并無統(tǒng)計學上的差異，這與文獻報道是一致的[11]，可能因為CFL是圓索狀結構，形態(tài)較規(guī)整，且周邊并無脂肪浸潤，除了偽影影響，并不容易出現(xiàn)假陽性[12]。在診斷CFL的準確度上，斜冠狀位掃描與常規(guī)掃描同樣有著顯著差異（P=0.001＜0.05）。這表明，斜冠狀位掃描不但可以有效減低診斷CFL損傷的假陽性，而且可以提高敏感性及準確性，僅從診斷CFL損傷來講，斜冠狀位掃描完全可以替代冠狀位掃描。

本研究的局限在于，并不是所有研究對象的CFL顯示都是十分理想，因為CFL的走行角度具有個體差異，即使如此，斜冠狀位掃描的顯示效果仍然要明顯優(yōu)于常規(guī)冠狀位掃描。

綜上所述，斜冠狀位掃描極大的提高了診斷CFL損傷敏感度、特異度及準確度，且與手術結果有著極高的一致性。因此，當臨床懷疑CFL損傷時，MRI掃描應增加斜冠狀位掃描，以提高診斷的準確性。

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Calcaneofibular ligament injury:the advantage of MRI oblique coronal scan

WANG Zhi-bin,MA Chun-zhong,YU Ming-zhu,ZHANG Le,CHEN Qi
(Department of Radiology,the Fifth Central Hospital of Tianjin,Tianjin 300450,China)

Objective:To investigate the value of MRI oblique coronal scan in diagnosis of the calcaneofibular ligament injury.Methods:MRI images of 95 patients with suspected CFL injury were analyzed retrospectively,the sensitivity,specificity and accuracy of the diagnosis of CFL injure were calculated by oblique coronal scan and other position scan,analysis of the difference between oblique coronal scan and other position scan,analysis of the consistency with the surgery results by P value and Kappa value.Results:The oblique coronal scan and other position scan had statistical difference,the sensitivity,specificity and accuracy of the diagnosis of CFL injure by oblique coronal scan and other position scan are:93.1%,97.3%and 94.7%,and the results were highly consistent with the operation.Conclusion:Oblique coronal MRI scan has greatly improved the sensitivity,specificity and accuracy of the diagnosis of CFL injury.

Ligaments;Wounds and injuries;Magnetic resonance imaging

R686.5；R445.2

A

1008－1062（2017）08－0577－03

2016－12－01；

2016－12－07

王志斌（1978－），男，天津人，主治醫(yī)師。E－mail：wangzhb＠aliyun.com

王志斌，天津市第五中心醫(yī)院放射科，300450。E－mail：wangzhb＠aliyun.com