王玉強(qiáng)，龐閩廈，劉 磊

（勝利油田中心醫(yī)院CT檢查科，山東 東營(yíng) 257034）

CT鑒別粘連性小腸梗阻所致腸缺血和梗死的價(jià)值

王玉強(qiáng)，龐閩廈，劉 磊

（勝利油田中心醫(yī)院CT檢查科，山東 東營(yíng) 257034）

目的：探討CT鑒別粘連性小腸梗阻所致腸缺血和梗死的價(jià)值。方法：37例粘連性小腸梗阻患者按照手術(shù)結(jié)果分為小腸缺血組（25例）和梗死組（12例），回顧性比較兩組間CT表現(xiàn)有無差異，分析有意義CT表現(xiàn)鑒別腸缺血和梗死的價(jià)值。結(jié)果：腸壁積氣、腸系膜渾濁、腸壁強(qiáng)化減低、腸系膜動(dòng)脈和靜脈強(qiáng)化減低出現(xiàn)的幾率在梗死組顯著高于缺血組（P＜0.05），預(yù)測(cè)小腸梗死的比數(shù)比分別為 3.78、11.91、10.15、16.50、19.55。同時(shí)具備 4 個(gè)以上征象，預(yù)測(cè)梗死的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá) 83.3%（10/12）。結(jié)論：CT有助于鑒別粘連性小腸梗阻所致的腸缺血和梗死，腸系膜靜脈強(qiáng)化減低為最有價(jià)值的CT表現(xiàn)。

腸梗阻；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

腸壁血運(yùn)障礙是粘連性小腸梗阻（Adhesive small bowel obstruction，ASBO）嚴(yán)重的并發(fā)癥，可分為缺血或梗死兩種狀態(tài)。對(duì)于缺血者，臨床尚可結(jié)合其它影像學(xué)和臨床資料而嘗試性應(yīng)用保守治療，而發(fā)生梗死者則必須采取快速的手術(shù)治療，因此對(duì)腸壁缺血或梗死做出鑒別，具有重要臨床意義。螺旋CT已經(jīng)成熟用于小腸梗阻患者腸壁血運(yùn)障礙的評(píng)價(jià)[1－2]，在顯示小腸腸腔、腸壁、腸系膜的同時(shí)，還可以評(píng)價(jià)腸系膜動(dòng)脈和靜脈的異常[3]。但少有文獻(xiàn)對(duì)腸壁血運(yùn)障礙的程度進(jìn)行CT研究，本文通過回顧性對(duì)比分析，探討了CT鑒別小腸缺血和梗死的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本研究選取2011年7月—2016年6月我院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的有腸壁血運(yùn)障礙的ASBO患者37例，男18例，女19例，年齡35～81歲。其中25例為小腸缺血，術(shù)中見腸壁失去正常色澤、腫脹，解除梗阻后經(jīng)外科學(xué)處理，腸壁血運(yùn)恢復(fù)正常，無壞死；12例為小腸梗死，解除梗阻后，腸壁血運(yùn)未恢復(fù)、已壞死。

1.2 螺旋CT檢查方法

使用飛利浦256層螺旋CT，預(yù)監(jiān)測(cè)掃描選擇右膈頂層面，圓形監(jiān)測(cè)區(qū)置于降主動(dòng)脈中央部。掃描準(zhǔn)值 128×0.625 mm，螺距 0.6。對(duì)比劑為碘佛醇注射液（300 mgI/mL），總量約 90 mL，后接 30 mL 無菌生理鹽水，注射流率4 mL/s。采用追蹤觸發(fā)技術(shù)，觸發(fā)閾值為監(jiān)測(cè)區(qū)平掃CT值升高70 HU。注入對(duì)比劑后10 s啟動(dòng)監(jiān)測(cè)掃描，監(jiān)測(cè)區(qū)CT值升至閾值自動(dòng)觸發(fā)頭足方向掃描獲得動(dòng)脈期圖像，之后延遲約40 s行足頭方向掃描獲得門靜脈期圖像。重建薄層橫斷圖像，層厚 0.67 mm，間隔 0.67 mm，軟組織算法。

1.3 圖像分析方法

由兩名高年資影像醫(yī)師 （從業(yè)年限分別為20年、26年）在不知患者手術(shù)記錄的情況下，協(xié)商回顧性分析平掃及增強(qiáng)掃描，包括：①有無移行帶腸壁完全癟陷；②有無腸壁“環(huán)靶征”；③有無腸壁積氣；④有無腹水；⑤有無腸系膜渾濁；⑥有無腸系膜血管移位，跨越中線者分為左移或右移；⑦有無腸系膜血管聚集，2支及以上的血管成束狀為聚集；⑧有無腸系膜血管軸向扭曲；⑨有無腸系膜靜脈淤血增粗，通過門靜脈期斷面圖像觀察，比較梗阻段和正常腸袢的靜脈管徑來確定；⑩有無腸壁強(qiáng)化減低，于門靜脈期圖像比較梗阻段和正常腸壁的強(qiáng)化程度；⑾有無腸系膜動(dòng)脈強(qiáng)化減低，通過動(dòng)脈期圖像與正常小腸袢的動(dòng)脈進(jìn)行對(duì)比確定；⑿有無腸系膜靜脈強(qiáng)化減低，觀察門靜脈期圖像，方法同動(dòng)脈。

1.4 研究?jī)?nèi)容及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

比較小腸缺血組和梗死組間CT表現(xiàn)有無差別，分析有意義的CT表現(xiàn)鑒別小腸缺血和梗死的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及預(yù)測(cè)梗死的比數(shù)比。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 13.0 for Windows軟件，采用Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 小腸缺血組和梗死組間CT表現(xiàn)的對(duì)比

如表1和圖1～6所示。腸系膜渾濁、腸壁強(qiáng)化減低、腸系膜動(dòng)脈強(qiáng)化減低、腸系膜靜脈強(qiáng)化減低出現(xiàn)的幾率在梗死組均顯著高于缺血組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腸壁積氣在梗死組僅見有3例，與缺血組間亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而其它CT表現(xiàn)出現(xiàn)的幾率在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 CT鑒別小腸缺血和梗死的價(jià)值

由表2可見，在鑒別小腸缺血與梗死方面，腸壁積氣具有很高的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，但敏感度最低。其它四種征象的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值均很高，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以腸系膜靜脈強(qiáng)化減低為最好，同時(shí)也具有較高的特異度和比數(shù)比。同時(shí)具備3個(gè)以上異常表現(xiàn)者，預(yù)測(cè)梗死的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70.1%（12/17），具備 4 個(gè)以上，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá) 83.3%（10/12），具備全部5個(gè)異常，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)100%（3/3）。

3 討論

腸壁血運(yùn)障礙是ASBO患者的常見和嚴(yán)重并發(fā)癥，是由于腸系膜血管受到粘連帶卡壓或自身扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致動(dòng)脈血流減少以及靜脈血回流受阻所致。初期腸壁處于可逆性缺血階段，及時(shí)解除梗阻后小腸可以恢復(fù)正常，此時(shí)可對(duì)患者進(jìn)行綜合分析，采取合適的治療方法，嘗試性的保守治療可使部分患者得以緩解。若患者就診不及時(shí)，血流得不到及時(shí)恢復(fù)，則出現(xiàn)小腸梗死，此時(shí)快速的手術(shù)治療是唯一選擇。因此，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)腸壁血運(yùn)障礙的ASBO患者，鑒別腸壁為缺血或梗死，對(duì)患者的臨床治療具有重要意義。

表1 ASBO所致腸缺血組和梗死組間CT表現(xiàn)對(duì)比

表2 CT鑒別ASBO所致腸缺血和梗死的價(jià)值

CT已經(jīng)成熟應(yīng)用于ASBO導(dǎo)致的腸壁血運(yùn)障礙的評(píng)價(jià)，但小腸梗死是缺血的延續(xù)，與缺血在CT表現(xiàn)上存在一定的重疊[4－5]。曾有學(xué)者[6]以腸系膜靜脈血栓患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)腸壁強(qiáng)化減低是鑒別小腸缺血和梗死的獨(dú)立因素，可見缺血和梗死在CT上還是有差別可循。Makita等[7]研究認(rèn)為，腸系膜密度增高、腸管放射狀分布和腹水是區(qū)分腸梗阻所致小腸梗死和缺血的有意義征象。而Wiesner等[8]則認(rèn)為腸系膜纜繩征、腹水和腸壁厚度不能反映腸壁血運(yùn)障礙的嚴(yán)重程度，出現(xiàn)上述分歧的原因尚不可知。但本研究通過對(duì)比經(jīng)手術(shù)證實(shí)的小腸缺血和梗死的CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)兩組間存在一定差異。腸系膜渾濁是由于水腫、出血或壞死所致的腸系膜密度增高模糊，更多見于小腸梗死，與Makita等[7]的研究一致；腸壁強(qiáng)化減低為腸壁血運(yùn)障礙的直接征象，意味著腸壁血流的明顯減少，本組資料顯示此征象在梗死組出現(xiàn)的幾率明顯高于缺血組，缺血組中有48%（12/25）在CT上并未見到明顯的強(qiáng)化減低，當(dāng)然，更為準(zhǔn)確的鑒別應(yīng)該依靠強(qiáng)化減低程度的定量測(cè)量為最佳，這應(yīng)是以后研究的方向；腸系膜動(dòng)脈強(qiáng)化減低意味著動(dòng)脈血流的減少，靜脈強(qiáng)化減低意味著回流減少，本研究中兩種表現(xiàn)都更多見于梗死組，與Nakashima等[9]認(rèn)為腸壁強(qiáng)化減低和腸系膜靜脈強(qiáng)化減低能夠預(yù)測(cè)小腸梗死的觀點(diǎn)一致；腸壁積氣是提示腸壁血運(yùn)障礙的重要征象[10]，但本組資料顯示，腸壁積氣雖然能夠高度提示小腸梗死，但其出現(xiàn)幾率低，敏感度僅為25%，12例梗死中9例未見到此征象，因此沒有腸壁積氣的患者不能排除梗死的存在。本組資料還顯示，環(huán)靶征、腹水及腸系膜血管形態(tài)異常的征象無助于缺血和梗死的鑒別。

圖1～4 粘連性小腸梗阻致小腸梗死。圖1：可見腸壁強(qiáng)化減低。圖2：見腸系膜渾濁和腸壁強(qiáng)化減低（長(zhǎng)箭）、腸系膜動(dòng)脈和靜脈強(qiáng)化減低（短箭）。圖3：可見腸系膜渾濁、腸系膜動(dòng)脈和靜脈強(qiáng)化減低。圖4：見腸壁積氣。圖5，6 粘連性小腸梗阻致小腸缺血。圖5：僅見有腸系膜血管強(qiáng)化減低。圖6：腸系膜動(dòng)靜脈強(qiáng)化無明顯減低，未見有腸系膜渾濁。Figure 1～4. Small bowel infarction caused by adhesive small bowel obstruction.Figure 1:Decreased enhancement of bowel wall.Figure 2:Mesenteric haziness and decreased enhancement of bowel wall(long arrow),decreased enhancement of mesenteric arteries and veins.Figure 3:Mesenteric haziness and decreased enhancement of mesenteric arteries and veins.Figure 4:Bowel wall pneumatosis. Figure 5,6.Small bowel ischemia caused by ASBO.Figure 5:Only decreased enhancement of mesenteric arteries and veins.Figure 6:No mesenteric haziness and decreased enhancement of mesenteric arteries and veins.

在鑒別ASBO所致腸缺血和梗死方面，除腸壁積氣外的其它4個(gè)征象具有較高的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值，預(yù)測(cè)梗死的比數(shù)比以腸系膜靜脈強(qiáng)化減低為最高，可見當(dāng)靜脈血流回流減少的時(shí)候，意味著腸壁血運(yùn)障礙已經(jīng)達(dá)到了最為嚴(yán)重的程度。由本組資料可以看出，綜合分析幾個(gè)表現(xiàn)對(duì)鑒別缺血和梗死最有價(jià)值，當(dāng)同時(shí)具備4個(gè)及以上異常征象時(shí)，預(yù)測(cè)梗死的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值即可達(dá)到83.3%。因此，對(duì)于局部腸壁血運(yùn)障礙的ASBO患者，我們應(yīng)著重關(guān)注腸系膜渾濁、腸壁強(qiáng)化減低、腸系膜動(dòng)脈和靜脈強(qiáng)化減低4個(gè)CT表現(xiàn)，當(dāng)腸壁及其動(dòng)靜脈出現(xiàn)強(qiáng)化減低并同時(shí)伴有腸系膜渾濁時(shí)，高度提示小腸梗死。

本研究的不足在于其為回顧性研究，CT分析為定性測(cè)量，受主觀因素影響較大，尚需做進(jìn)一步的定量測(cè)量來研究其價(jià)值?？傊狙芯匡@示，CT有助于鑒別ASBO所致的腸缺血和梗死，影像學(xué)醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述幾個(gè)征象，為臨床提供診療依據(jù)。

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Value of CT in differentiating small bowel ischemia from infarction in patients with adhesive small bowel obstruction

WANG Yu-qiang,PANG Min-xia,LIU Lei
(Department of CT,Shengli Oilfield Central Hospital,Dongying Shandong 257034,China)

Objective:To investigate the value of CT in differentiating small bowel ischemia from infarction in patients with adhesive small bowel obstruction(ASBO).Methods:According to operative results,thirty－seven patients with ASBO were classified into ischemia group and infarction group.The CT findings of two groups were retrospectively compared and analyzed.Results:The incidence of bowel wall pneumatosis,mesenteric haziness,decreased enhancement of bowel wall,decreased enhancement of mesenteric arteries and veins of on CT imaging in the infarction group was statistically higher than that in the ischemia group,with odds ratio for infarction of 3.78,11.91,10.15,16.50,and 19.55,respectively.The positive predictive value of a combination of 4 or more CT findings for small bowel infarction was 83.3%(10/12).Conclusion:CT imaging finding is helpful in differentiating small bowel ischemia from infarction in patients with SBO,and decreased enhancement of mesenteric veins is the most valuable CT findings.

Intestinal obstruction;Tomography,spiral computed

R574.2；R814.42

A

1008－1062（2017）08－0568－03

2016－12－15；

2017－02－13

王玉強(qiáng)（1983－），男，山東利津人，主治醫(yī)師。E－mail：wyq8305＠163.com

劉磊，勝利油田中心醫(yī)院 CT 檢查科，257034。E－mail：liulei19750927＠126.com