李偉偉，余日勝，崔 鳳

（1.杭州市中醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310007；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310009）

黃色肉芽腫性膽囊炎的CT與MR影像分析

李偉偉1，余日勝2，崔 鳳1

（1.杭州市中醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310007；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310009）

目的：探討黃色肉芽腫性膽囊炎的CT、MR影像特征。方法：收集28例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的黃色肉芽腫性膽囊炎，回顧性分析其CT、MR影像表現(xiàn)。結(jié)果：28例患者中，膽囊壁增厚28例，其中彌漫性增厚22例（78.57%），膽囊/膽管結(jié)石21例（75%），膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié) 10 例（35.71%），增強(qiáng)后黏膜線連續(xù) 25 例（89.29%），鄰近結(jié)構(gòu)浸潤(rùn) 24 例（85.71%）。結(jié)論：黃色肉芽腫性膽囊炎的主要特點(diǎn)是膽囊壁彌漫性增厚、增強(qiáng)后黏膜線連續(xù)、膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)及膽囊/膽管結(jié)石。

膽囊炎；肉芽腫；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；磁共振成像

黃色肉芽腫性膽囊炎（XGC）是一種少見(jiàn)的慢性膽囊炎癥，以膽囊壁增厚及壁內(nèi)泡沫狀組織細(xì)胞為特點(diǎn)。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)特征常不典型，因此易被誤診為膽囊癌。本研究回顧性分析其臨床特點(diǎn)及CT、MR影像學(xué)特征，旨在更好地掌握該疾病，從而術(shù)前明確診斷，為臨床醫(yī)生選擇手術(shù)方式提供指導(dǎo)幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2016年7月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的XGC患者共28例，年齡23～81歲，平均（62.89±12.32）歲，其中男 13 例，女 15 例。臨床表現(xiàn)急性上腹痛者13例，伴或不伴惡心、嘔吐、發(fā)熱；無(wú)癥狀者5例；反復(fù)上腹痛者8例；黃疸5例。查體：部分患者右上腹輕壓痛，Murphy’s征陰性或陽(yáng)性。28例患者中，CA19－9 升高者 14 例 （58.3%），CA19－9正常者 10 例（41.7%），另外 4 例患者未做 CA19－9檢測(cè)。

1.2 檢查方法

CT檢查：28例患者中，行CT增強(qiáng)檢查者27例，CT機(jī)型為 Siemens DEFMITION40及Brilliance iCT 256層螺旋CT，掃描層厚均為5 mm，層間距為5 mm，螺距1.0?；颊邫z查前均禁食8 h（急診患者除外），掃描前半小時(shí)飲水500 mL左右充盈胃腸道，掃描范圍從膈頂至腎臟下緣，CT對(duì)比劑為歐乃派克（碘海醇注射液 350 mgI/mL），注射速度 2.5～3.0 mL/s，劑量90 mL。

MR 檢查：28例患者中，14例采用 GE 3.0T磁共振掃描儀（型號(hào)750）檢查，上腹部常規(guī)掃描范圍，32通道相控陣體線圈，F(xiàn)SE序列，采集平掃橫斷面T1WI、橫斷面壓脂 T2WI、冠狀面 T2WI及 DWI，T1WI（TR 3～4 ms，TE 1.5～2.0 ms），橫斷面壓脂 T2WI（TR 4600～6000ms，TE 94～96ms）。橫斷面掃描層厚 6mm，間距2 mm，冠狀面掃描層厚4 mm，間距1 mm?？焖贁_相GRE T1WI（LAVA）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描獲得橫斷面及冠狀面T1WI。對(duì)比劑是釓噴酸葡胺注射液（0.2mL/kg，2.5～3.0 mL/s）， 注射對(duì)比劑后 20 s、60 s、120 s 分別進(jìn)行動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期掃描，層厚6 mm，間距1 mm。

1.3 資料分析

收集28例患者的CT、MR影像資料，由兩名影像科醫(yī)師歸納分析。閱片要點(diǎn)包括以下方面：①膽囊壁是否增厚，彌漫性增厚（膽囊壁增厚范圍≥50%膽囊周長(zhǎng)）還是局限性增厚（膽囊壁增厚范圍＜50%膽囊周長(zhǎng)）；②增強(qiáng)后黏膜線是否連續(xù)；③鄰近肝實(shí)質(zhì)及脂肪、腸道有無(wú)浸潤(rùn)，有無(wú)腫大淋巴結(jié)；④膽囊壁內(nèi)是否存在脂質(zhì)成分；⑤是否合并膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)所見(jiàn)

28例患者均行手術(shù)治療，其中20例行開(kāi)腹膽囊切除，2例因膽囊與周圍結(jié)構(gòu)粘連嚴(yán)重由腹腔鏡轉(zhuǎn)為開(kāi)腹探查，6例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)XGC粘連明顯，多數(shù)囊壁彌漫性增厚，部分膽囊壁內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)，切面為黃色，質(zhì)軟。病變多累及鄰近肝臟、腸道及脂肪組織。其中，4例膽囊穿孔（膽囊穿孔被網(wǎng)膜組織包裹1例，膽囊－結(jié)腸瘺2例，膽囊－十二指腸瘺1例），予膽囊及鄰近壞死腸管組織切除，并行復(fù)雜腸粘連松解術(shù)；3例患者膽囊與鄰近肝組織粘連嚴(yán)重，可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，予膽囊及鄰近肝臟切除，并肝門淋巴結(jié)清掃；2例患者初入院時(shí)感染嚴(yán)重，予抗感染等對(duì)癥處理后再次入院手術(shù)。28例患者術(shù)后恢復(fù)良好。

2.2 CT 及 MR 表現(xiàn)

28例患者的CT及MR影像表現(xiàn)如下：①所有患者均可見(jiàn)膽囊壁增厚，其中彌漫性增厚22例（78.57%），局限性增厚 6 例（21.43%），增厚的膽囊壁呈稍低密度，T2WI稍高信號(hào)，T1WI等信號(hào)（圖1）；②增強(qiáng)后黏膜強(qiáng)化，黏膜線連續(xù)者25例（89.29%），中斷者 3 例（10.71%）（圖2）；③鄰近結(jié)構(gòu)浸潤(rùn) 24 例（85.71%），包括累及鄰近肝實(shí)質(zhì)、腸道及脂肪組織，其中膽囊穿孔被網(wǎng)膜組織包裹1例，膽囊－結(jié)腸瘺2例，膽囊－十二指腸瘺1例，邊界清晰者4例（14.29%）（圖3）； ④膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié) 10 例 （35.71%）（圖4），該征象為XGC的典型表現(xiàn)，CT顯示低密度，T2WI脂肪抑制序列呈低信號(hào)，脂肪像呈高信號(hào)，同相位呈高信號(hào)，反相位呈低信號(hào)，上述表現(xiàn)證實(shí)該結(jié)節(jié)為脂肪成分；⑤膽囊/膽管結(jié)石21例（75%），CT顯示高密度結(jié)節(jié)，T2WI呈低信號(hào)（圖4），部分膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石并存。

圖1 XGC患者膽囊壁增厚。圖1a：T2WI膽囊壁局限性增厚（箭頭）；圖1b：CT平掃，膽囊壁彌漫性增厚。圖2a MR增強(qiáng)門脈期顯示膽囊黏膜線連續(xù)。圖2b CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期顯示膽囊黏膜局部中斷（箭頭）。圖3 鄰近結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)。圖3a，3b分別是CT平掃及增強(qiáng)動(dòng)脈期，顯示鄰近肝實(shí)質(zhì)受累及，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度低于正常肝實(shí)質(zhì)。Figure 1. Gallbladder wall thickening.Figure 1a:T2WI shows localized thickening of gallbladder wall(arrow);Figure 1b:CT shows diffuse thickening of gallbladder wall. Figure 2a. Mucosa is enhanced continuously on MR. Figure 2b. Mucosa is enhanced incontinuously on CT. Figure 3. Adjacent structure infiltration.Figure 3a,3b show the adjacent liver of XGC is invaded and its density decreases after enhancement.

圖4 膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)。圖4a：CT平掃示壁內(nèi)結(jié)節(jié)低密度（箭頭）。圖4b：T2WI脂肪抑制序列示壁內(nèi)結(jié)節(jié)呈低信號(hào)（箭頭）。圖4c：T1WI示同相位高信號(hào)（箭頭）。圖4d：T1WI示反相位低信號(hào)（箭頭）。圖4e：脂肪序列呈高信號(hào)（箭頭）。圖4f：T2WI序列，膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石，表現(xiàn)為低信號(hào)（箭頭）。Figure 4. Nodules in gallbladder.Figure 4a～4e show nodules in gallbladder in different sequences(arrows);Figure 4f:stones of gallbladder on T2WI(arrow).

3 討論

XGC是一種特殊類型的膽囊慢性炎癥，占膽囊炎性病變的 0.7%～13.2%[1－2]，60～70 歲女性好發(fā)，男女發(fā)病率比2∶1[3]，80%的患者合并膽囊結(jié)石，診斷金標(biāo)準(zhǔn)是病理發(fā)現(xiàn)泡沫細(xì)胞、炎性細(xì)胞及纖維母細(xì)胞。該病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，累及鄰近結(jié)構(gòu)，引起穿孔、膿腫、瘺管形成，有時(shí)與膽囊癌很難鑒別。由于二者手術(shù)方式不同，一般膽囊癌需擴(kuò)大膽囊切除范圍并進(jìn)行周圍淋巴結(jié)清掃，而XGC只需切除膽囊，所以術(shù)前明確診斷至關(guān)重要[4]。

3.1 XGC的病因與發(fā)病機(jī)制

關(guān)于XGC的病因與發(fā)病機(jī)制，目前尚未達(dá)成一致[5]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的觀點(diǎn)是：急性膽囊炎及膽囊結(jié)石所致的梗阻導(dǎo)致膽囊黏膜潰瘍、羅－阿竇破裂，膽汁滲入膽囊壁刺激T淋巴細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，膽汁被降解為膽固醇與脂質(zhì)，經(jīng)過(guò)巨噬細(xì)胞吞噬形成富含脂質(zhì)的泡沫樣細(xì)胞，病程進(jìn)展，大量成纖維細(xì)胞形成黃色肉芽腫。另有學(xué)者認(rèn)為，XGC多合并高脂血癥，高脂血癥引起血粘度增高，所以該病與代謝系統(tǒng)紊亂有關(guān)[6]。

3.2 膽囊壁增厚

XGC患者膽囊壁彌漫性或局限性增厚，前者居多[2－3]，本研究結(jié)果與其一致，膽囊壁彌漫性增厚22例，占78.57%。對(duì)于膽囊壁彌漫性或局限性增厚的判斷標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無(wú)定論，部分文獻(xiàn)以膽囊周長(zhǎng)的50%為標(biāo)準(zhǔn)[5，7]，另有文獻(xiàn)以 60%為標(biāo)準(zhǔn)[8]。鑒于 60%標(biāo)準(zhǔn)難以權(quán)衡，故本文定義膽囊壁增厚大于膽囊周長(zhǎng)的50%為彌漫性增厚。膽囊壁彌漫性增厚是XGC的影像學(xué)特點(diǎn)之一。

3.3 膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)

膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)，即黃色肉芽腫，是由泡沫狀組織細(xì)胞、肉芽腫性炎性細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等組成，CT上顯示為低密度，MR表現(xiàn)不同，T1WI低或高信號(hào)，T2WI高信號(hào)，依結(jié)節(jié)成分而異。新鮮病灶炎癥、壞死為主，陳舊病灶纖維組織及泡沫細(xì)胞為主，因此強(qiáng)化程度各異。很多文獻(xiàn)[4－5]顯示，膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)是XGC的特征表現(xiàn)，但是本研究結(jié)果顯示膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)10例，占35.71%，而且筆者工作中發(fā)現(xiàn)XGC典型的壁內(nèi)結(jié)節(jié)并不多見(jiàn)，因此很難將其與膽囊癌鑒別。究其原因，可能是對(duì)該結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)不足及影像學(xué)顯示欠佳。筆者認(rèn)為，MR化學(xué)位移梯度回波序列有助于發(fā)現(xiàn)膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)，T1WI同相位結(jié)節(jié)為高信號(hào)，反相位低信號(hào)，脂肪相顯示高信號(hào)，與Zhao等[7，9]觀點(diǎn)一致。其特異性高，但是敏感性不夠。

3.4 膽囊/膽管結(jié)石

XGC常可見(jiàn)膽囊結(jié)石和/或膽管結(jié)石[2，7]，結(jié)石所致梗阻可能是XGC的病因之一，本組資料中膽囊/膽管結(jié)石21例，占75%，但是，該征象不是XGC特有表現(xiàn)。

3.5 膽囊壁強(qiáng)化特點(diǎn)及黏膜線是否連續(xù)

多數(shù)研究[1，4－5]顯示，XGC 增厚的膽囊壁呈“三明治”樣強(qiáng)化特點(diǎn)，即膽囊壁的漿膜層、黏膜層強(qiáng)化，中間的肌層不強(qiáng)化，而且膽囊黏膜線多連續(xù)，該征象對(duì)鑒別XGC與膽囊癌有價(jià)值，因?yàn)楹笳咂鹪从谀懩疑掀?，癌?xì)胞過(guò)度增生破壞膽囊黏膜層導(dǎo)致粘膜線不連續(xù)。本研究中黏膜線連續(xù)者25例，占89.29%，與既往研究相符。其中，黏膜線不連續(xù)者可能是因?yàn)檠装Y進(jìn)展，其黏膜層出現(xiàn)潰瘍，導(dǎo)致部分黏膜剝脫，增強(qiáng)檢查時(shí)顯示黏膜線中斷[5]。

3.6 鄰近結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)

XGC因其浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)常累及周圍組織，以致于部分腹腔鏡手術(shù)受視野限制而改為開(kāi)放式手術(shù)[10]，本組資料中有2例因?yàn)檎尺B嚴(yán)重改變術(shù)式。肝臟組織受累表現(xiàn)為強(qiáng)化程度比正常肝實(shí)質(zhì)低，可能是因?yàn)楦螌?shí)質(zhì)充血或膽囊靜脈血流增加直接回流至肝實(shí)質(zhì)所致[4]。值得注意的是，膽囊癌也會(huì)累及鄰近肝實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化。筆者認(rèn)為二者區(qū)別點(diǎn)在于MR彌散加權(quán)序列，膽囊炎所致肝實(shí)質(zhì)病變表現(xiàn)為水腫，因此彌散不受限，而膽囊癌的肝實(shí)質(zhì)因腫瘤侵犯彌散受限。

3.7 XGC與膽囊癌的鑒別

XGC雖有其特征性，但是仍難與厚壁型膽囊癌鑒別。有文獻(xiàn)[5]認(rèn)為膽囊壁最厚與最薄處比值＞2且黏膜線消失、內(nèi)壁凹凸不平時(shí)，膽囊癌的可能大。也有文獻(xiàn)[11]指出，XGC患者肝內(nèi)膽管一般不擴(kuò)張，都有淋巴結(jié)腫大，膽囊癌患者淋巴結(jié)腫大只占41%；XGC和膽囊癌可并存，原因不明。CA19－9升高患者不能輕易診斷為膽囊癌，本組28例患者中，24例患者檢查了CA19－9指標(biāo)，其中14例患者CA19－9高于正常值，占58.3%，另外10例患者處于正常水平。在24例患者中，有3例患者在XGC急性發(fā)作時(shí)CA19－9 明顯升高（最高者＞12 000 U/mL），感染控制后降至正常。對(duì)于確診困難的患者，術(shù)前超聲或CT引導(dǎo)下穿刺活檢及術(shù)中冰凍可能避免誤診[2]。但是，其存在不足，如細(xì)針穿刺部位不準(zhǔn)確，穿刺針道及穿刺出血可引起癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移等，所以臨床醫(yī)生需權(quán)衡利弊，慎重決定。

3.8 本研究的局限性

本研究屬于回顧性研究，病例選擇存在偏倚，因?yàn)橄嚓P(guān)病例都是手術(shù)和病理證實(shí)的，所以結(jié)果不能反映黃色肉芽腫性膽囊炎的整個(gè)疾病譜；由于圖像解讀具有一定的主觀性，圖像質(zhì)量的同一性和客觀性不能完全保證。病例樣本數(shù)有限。

綜上，典型的XGC特點(diǎn)明確，包括膽囊壁彌漫性增厚、增強(qiáng)后黏膜線連續(xù)、膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)及膽囊/膽管結(jié)石等，但是實(shí)際工作中所見(jiàn)病例多不具備典型征象，影像診斷關(guān)系到臨床手術(shù)方式，仍需結(jié)合臨床資料仔細(xì)觀察鑒別。此外，本研究樣本量有限，需要進(jìn)一步大樣本資料證實(shí)。

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CT/MR features of granulomatous cholecystitis

LI Wei-wei1,YU Ri-sheng2,CUI Feng1
(1.Department of Radiology,Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310007,China;2.Department of Radiology,the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009,China)

Objective:The purpose of this study is to discuss the features of xanthogranulomatouscholecystitis(XGC)on CT/MR.Methods:Twenty－eight patients were proven XGC by surgery and pathology,and CT/MR manifestations were analyzed.Results:On CT or MRI,gallbladder wall thickening was shown in all 28 cases(100%),diffuse thickening was in 22cases(78.57%),and stones of gallbladder/bile duct were shown in 21cases(75%),with nodules in gallbladder in 10 cases(35.71%),continuous mucosal line enhancement in 25 cases(89.29%),and adjacent structure infiltration in 24 cases(85.71%),respectively.Conclusion:The co－existence of gallbladder wall diffuse thickening,continuous mucosal line enhancement,nodules in gallbladder and stones of gallbladder/bile duct are characteristics of XGC.

Cholecystitis;Granuloma;Tomography,spiral computed;Magnetic resonance imaging

R575.61；R814.42；R445.2

A

1008－1062（2017）08－0564－04

2016－10－19；

2017－02－14

李偉偉（1986－），女，河北衡水人，住院醫(yī)師。E－mail：mosuoruoma＠163.com

崔鳳，杭州市中醫(yī)院放射科，310007。E－mail：feng6812＠163.com