樸勇洙+韓隆胤+趙文甲

摘要：強(qiáng)直性脊柱炎現(xiàn)已成為一種常見(jiàn)疾病，無(wú)論是病程前期的腰背痛還是病程后期的致殘性都嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，急需安全有效的治療方法。本文介紹2例運(yùn)用加減金剛丸治療強(qiáng)直性脊柱炎，療效顯著。

關(guān)鍵詞：腰背痛；強(qiáng)直性脊柱炎；加減金剛丸

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.12.033

中圖分類(lèi)號(hào)：R259.932.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）12-0124-03

Treatment of Ankylosing Spondylitis with Modified Jingang Pills PIAO Yong-zhu1， HAN Long-yin2， ZHAO Wen-jia2 （1. The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine， Harbin 150040， China； 2. Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine， Harbin 150040， China； 3. Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300073， China）

Abstract： Ankylosing spondylitis has become a common disease， whether early stage of the low back pain or disability of the late stage of the disease has a serious impact on life quality. There is an urgent need of safe and effective treatment to treat the disease. This article introduced two cases of ankylosing spondylitis treated by modified Jingang Pills， with significant efficacy.

Key words： low back pain； ankylosing spondylitis； modified Jingang Pills

迄今，強(qiáng)直性脊柱炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，已知與HLA-B27相關(guān)，其基本病理改變?yōu)楦街c(diǎn)炎癥，還常合并骶髂關(guān)節(jié)炎和外周關(guān)節(jié)的滑膜炎，主要表現(xiàn)為中軸關(guān)節(jié)受累，腰背痛、晨僵、脊柱活動(dòng)度降低等，外周關(guān)節(jié)受累、眼葡萄膜炎也經(jīng)常出現(xiàn)，還可累及心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等，疾病后期的高致殘率是本病備受關(guān)注的重點(diǎn)。筆者運(yùn)用加減金剛丸治療強(qiáng)直性脊柱炎，取得滿意療效，現(xiàn)介紹如下。

1 典型病例

案例1：患者，男，26歲，2014年10月14日初

通訊作者：韓隆胤，E-mail：710828524@qq.com

診。2年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)夜間腰部及雙側(cè)臀區(qū)交替性疼痛，晨起活動(dòng)后緩解，未予重視，1年前癥狀明顯加重，夜間腰痛難忍，晨僵、活動(dòng)受限，并出現(xiàn)足跟部疼痛。于外院檢查：C反應(yīng)蛋白8.0×104 μg/L，紅細(xì)胞沉降率35 mm/h，HLA-B27陽(yáng)性。骶髂關(guān)節(jié)CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面密度增高，可見(jiàn)鋸齒樣骨破壞，關(guān)節(jié)面毛糙，考慮強(qiáng)直性脊柱炎。確診為“強(qiáng)直性脊柱炎”，間斷使用過(guò)洛索洛芬鈉片及柳氮磺胺吡啶，療效不明顯?？滔拢貉坷渫矗郴顒?dòng)受限，晨起脊背僵硬，足跟痛，腰膝酸軟，畏寒喜暖，精神不振，偶有遺精，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。診斷：強(qiáng)直性脊柱炎，證屬腎陽(yáng)虧虛。治以補(bǔ)腎助陽(yáng)之法，方用

2014年11月4日三診：晨僵明顯緩解，腰膝乏力感及腳涼減輕，腰部活動(dòng)范圍亦顯著改善，守方繼服14劑。

2014年11月18日四診：癥狀基本消失，精神飽滿，服藥期間無(wú)遺精。予加減金剛丸方制成水丸調(diào)理1年后未復(fù)發(fā)，腰部活動(dòng)自如。

按：本案患者腰部冷痛，畏寒喜暖，精神不振，舌淡苔白，皆為陽(yáng)氣虛衰之證；腰背活動(dòng)受限，晨起脊背僵硬，足跟痛，腰膝酸軟，脈沉細(xì)，說(shuō)明陽(yáng)氣不足主要表現(xiàn)在腎。腎陽(yáng)為元陽(yáng)，腎陽(yáng)不足則五臟六腑經(jīng)絡(luò)之陽(yáng)氣都隨之不足。遺精乃腎陽(yáng)虧虛而致腎的封藏失職，為大補(bǔ)腎陽(yáng)，予加減金剛丸后，晨僵、肢冷等仍著，提示陽(yáng)氣不足，寒邪趁虛而入，須加用溫經(jīng)散寒之品引陽(yáng)氣入經(jīng)。晨僵，乏力，則提示濕邪亦因陽(yáng)氣不足而流注肢體經(jīng)絡(luò)，加用散寒祛濕之品亦屬必須，故佐以蒼術(shù)、蠶砂、肉桂等。

案例2：患者，男，23歲，2015年6月16日初診。1年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)后腰部僵硬疼痛、夜間明顯、晨起時(shí)僵硬感尤重，病程初期不影響睡眠，隨著疼痛逐漸加重而開(kāi)始影響睡眠。本院檢查：C反應(yīng)蛋白7.0×104 μg/L，紅細(xì)胞沉降率30 mm/h，HLA-B27陽(yáng)性。骶髂關(guān)節(jié)CT示“雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化伴骨質(zhì)破壞，考慮強(qiáng)直性脊柱炎”。確診為“強(qiáng)直性脊柱炎”，間斷應(yīng)用非甾體抗炎藥，病情無(wú)緩解。刻下：腰部酸痛，腰背部晨僵，晝輕夜重，膝軟無(wú)力，雙下肢冷涼感，精神不振，易疲勞，晨起即腹瀉，大便稀溏無(wú)臭、日行3次，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。診斷：強(qiáng)直性脊柱炎，辨為腎陽(yáng)虧虛證。治以補(bǔ)腎助陽(yáng)，方選加減金剛丸：鹿角霜15 g，狗脊30 g，杜仲30 g，菟絲子15 g，雞血藤30 g，萆薢15 g，補(bǔ)骨脂15 g，土鱉蟲(chóng)10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2015年6月23日二診：癥狀稍有緩解，下肢畏寒及足根部疼痛無(wú)緩解，守方加川牛膝20 g、骨碎補(bǔ)30 g、千年健30 g、吳茱萸5 g，續(xù)服14劑。endprint

2014年7月7日三診：畏寒及足跟痛明顯緩解，但眠差，身體乏力，偶有手指發(fā)麻，心悸失眠，面色萎黃，舌淡，脈細(xì)。守方加白芍15 g、熟地黃15 g、炒酸棗仁10 g，繼服14劑。

2014年7月21日四診：癥狀基本控制，遂予加減金剛丸為底方制水丸調(diào)理1年，至今患者幾乎已無(wú)腰痛，腰部活動(dòng)自如，無(wú)晨僵。

按：本案患者主癥腰部酸痛，腰背部晨僵，晝輕夜重，膝軟無(wú)力，雙下肢冷涼感，精神不振，容易疲勞，晨起即腹瀉、大便稀溏無(wú)臭，舌淡，苔白，脈沉細(xì)，與案例1均為腎陽(yáng)不足，其不同是出現(xiàn)腹瀉，腎司二便，腎陽(yáng)不足，不能暖脾，溫煦功能失償，遂腹瀉，且清晨陽(yáng)氣始生，陽(yáng)氣最弱，此時(shí)泄瀉又稱五更瀉，遂在加減金剛丸基礎(chǔ)上佐以溫腎暖脾之法。二診時(shí)，畏寒及足跟部疼痛無(wú)緩解，表明經(jīng)絡(luò)氣血依舊循行不利，遂用牛膝引經(jīng)，骨碎補(bǔ)強(qiáng)跟骨，吳茱萸散寒助陽(yáng)。三診時(shí)出現(xiàn)眠差、肢體麻木、乏力、脈細(xì)，此為血虛，考慮為腎陽(yáng)不足，腎精受損，不能化血，腎陽(yáng)不足無(wú)以溫煦脾陽(yáng)，脾胃運(yùn)化水谷能力下降，氣血生化無(wú)源，陽(yáng)虛伴隨氣虛，氣虛亦不能生血，且溫陽(yáng)祛濕之藥性溫燥易傷陰血，遂加補(bǔ)血柔筋之品，病情即獲緩解。

2 討論

強(qiáng)直性脊柱炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”“腰痛”等范疇，自《內(nèi)經(jīng)》以來(lái)歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)作了相關(guān)論述，近代國(guó)醫(yī)大師焦樹(shù)德提出用“大僂”病名專指強(qiáng)直性脊柱炎，并針對(duì)其病因病機(jī)和辨證用藥作了詳細(xì)總結(jié)[1]。腎陽(yáng)虧虛為強(qiáng)直性脊柱炎常見(jiàn)證型[2]。腎為先天之本，藏人體之精，腎精又化為腎陰和腎陽(yáng)，腎陽(yáng)為真陽(yáng)、元陽(yáng)，可促進(jìn)人體溫煦、氣化等功能，加強(qiáng)一身陽(yáng)氣的作用。到達(dá)經(jīng)絡(luò)則演變?yōu)榻?jīng)絡(luò)之陽(yáng)氣，起到溫煦肢體、通行經(jīng)絡(luò)的作用；行于官竅，則化為官竅之陽(yáng)氣，起到固澀、推動(dòng)的作用；行于肢體，則能溫煦肢體；到達(dá)臟腑，則又可推動(dòng)臟腑正常的生理功能。腎主骨生髓，腎虛骨痿，不能濡養(yǎng)筋骨，出現(xiàn)脊背僵硬、腰膝酸軟、足跟痛；腰為腎之府，腎虛則易出現(xiàn)腰痛，陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陽(yáng)氣虛衰，精神不振，肢體筋脈失于溫煦，則畏寒肢冷；腎失封藏，則易出現(xiàn)遺精、滑泄等，黑龍江乃至東北地區(qū)，地域和氣候的原因又加重腎虛，寒邪傷腎，飲食偏咸，咸則傷腎傷骨。故治宜補(bǔ)腎壯陽(yáng)為基本，若關(guān)節(jié)冷痛、寒凝重者，須配合溫經(jīng)散寒；晨僵活動(dòng)受限，可佐以祛濕行氣活血，然強(qiáng)筋壯骨應(yīng)貫穿始終。

金剛丸為補(bǔ)腎起痿古方，劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·虛損論》載：“金剛丸：治腎損，骨痿不能起于床，宜益精。以萆薢、杜仲（炒去絲）、蓯蓉（酒浸）、菟絲子（酒浸）等分。上為細(xì)末，酒煮豬腰子為丸，每服五七十丸，空心酒下?！痹接弥文I虛骨痿，后代醫(yī)家在此方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，用于治療各種腎陽(yáng)不足引起的疾病。如現(xiàn)代名醫(yī)原明忠在金剛丸基礎(chǔ)上加味，用于治療各種腰骶部及下肢痹阻性疾病，效果良好[3]；張清[4]運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯配合金剛丸，用于治療腎陽(yáng)虛寒凝型腰間盤(pán)突出，療效突出。加減金剛丸方是在金剛丸原方基礎(chǔ)上改丸劑為湯劑，并針對(duì)腎陽(yáng)虧虛證強(qiáng)直性脊柱炎而辨證加減，以鹿角霜、肉蓯蓉、杜仲、菟絲子、狗脊、骨碎補(bǔ)、土鱉蟲(chóng)、雞血藤為基礎(chǔ)方，主要功效即為溫補(bǔ)腎陽(yáng)。方中鹿角霜功能補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血、強(qiáng)筋骨，《名醫(yī)別錄》謂其療虛勞、四肢酸痛、腰脊痛；鹿茸稟純陽(yáng)之性，為督脈之專藥，用之最宜。肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血，補(bǔ)命門(mén)之火、益髓筋，治腰膝冷痛、崩帶遺精。藥理研究表明，其提取成分可誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，對(duì)成骨代謝有明顯作用[5]。杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，專治腰脊痛。狗脊，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主腰背強(qiáng)，機(jī)關(guān)緩急，周痹寒濕膝痛”。藥理研究表明，狗脊有明顯的抗骨質(zhì)疏松、抗風(fēng)濕、抗炎作用，其抗血小板作用，更適合強(qiáng)直性脊柱炎這類(lèi)關(guān)節(jié)炎性疾病[6]。骨碎補(bǔ)、菟絲子添精益髓、補(bǔ)腎陽(yáng)、堅(jiān)筋骨。藥理研究表明，骨碎補(bǔ)有明顯的強(qiáng)骨作用，能提高骨對(duì)鈣磷吸收，改善軟骨細(xì)胞，推遲骨細(xì)胞退變[7]。土鱉蟲(chóng)性走竄，功擅破血逐瘀，又有續(xù)筋接骨、療傷止痛之效，為足厥陰肝經(jīng)藥；雞血藤善舒筋活絡(luò)，還能行血利經(jīng)脈，兩者可引諸補(bǔ)陽(yáng)藥行走督脈全身，并可補(bǔ)血濡養(yǎng)筋骨。研究表明，藤類(lèi)藥物在強(qiáng)直性脊柱炎的治療中效果顯著，偏于陽(yáng)虛的病情，用雞血藤更適宜[8]。萆薢，其去濁分清之功為他藥所不及，可祛腎中之濁，留腎中之精。藥理研究發(fā)現(xiàn)，其有明顯抗炎作用，并能降低骨轉(zhuǎn)換率[9]。諸藥配伍，具有補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)腰膝、健筋骨、行血脈功效。

強(qiáng)直性脊柱炎為慢性遷延性疾病，腎虛不能峻補(bǔ)，故在臨床癥狀逐漸緩解后宜湯劑改水丸調(diào)理，以固根本。上述2例患者有典型的強(qiáng)直性脊柱炎癥狀，但關(guān)節(jié)破壞不明顯，未到晚期。因此，加減金剛丸對(duì)病情相對(duì)嚴(yán)重的患者是否也有相同療效，尚需進(jìn)一步研究，且2例患者在病情緩解之后亦未再?gòu)?fù)查炎性指標(biāo)及骶髂關(guān)節(jié)CT，有待今后臨床隨訪及回顧性研究，以便得出化驗(yàn)指標(biāo)及影像學(xué)的客觀療效。

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（收稿日期：2016-10-30）

（修回日期：2016-11-21；編輯：梅智勝）endprint