鄧 文，傅 斌，湯利萍，熊柱鳳

南昌大學第一附屬醫(yī)院護理部造口傷口門診，江西 南昌 330006

單J 管置換大出血：1例報告

鄧 文，傅 斌，湯利萍，熊柱鳳

南昌大學第一附屬醫(yī)院護理部造口傷口門診，江西 南昌 330006

本文簡要介紹了單J管換管時的并發(fā)癥，系統(tǒng)地報告了首例輸尿管皮膚造口術后患者單J管換管時出現(xiàn)噴射性出血的案例，從本例患者術后院外護理的情況全面地分析了患者血尿原因并系統(tǒng)地回顧了膀胱癌根治術后患者再現(xiàn)血尿的可能因素，從中剖析了輸尿管皮膚造口患者護理的各方面要點及其對輸尿管皮膚造口患者診療護理的重要意義。

單J管置管；膀胱癌根治術；輸尿管皮膚造口；大出血

膀胱癌根治性切除術是治療膀胱浸潤性尿路上皮癌的標準治療方式，輸尿管皮膚造口術是尿道改流的常用方式，雖然輸尿管皮膚造口有手術時間短、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，仍然有許多并發(fā)癥：尿路感染、尿酸結晶、造口狹窄、造口周圍皮炎、造口回縮等[1]。輸尿管皮膚造口術后常用輸尿管外支架管（單J管）引流，研究表明輸尿管外支架管需終身放置，且3～6月更換1次導管可有效防止輸尿管支架堵塞[2]，更換單J管時同樣會有諸多并發(fā)癥：單J管回縮上移、脫出、堵塞，輸尿管結腸瘺，反復尿路感染，血尿等，但輸尿管皮膚造口單J管置換拔管時出現(xiàn)大出血的案例未見報道，現(xiàn)有1例報告如下：

1 臨床資料

患者，男，59歲，2014年6月13日因“膀胱腫瘤”行腹腔鏡膀胱癌根治性切除+雙側輸尿管右側腹壁皮膚造口術，術后病理示：膀胱浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，高級別，侵及固有層，雙側輸尿管殘端、其他斷段及送檢淋巴結均未見癌累及?；颊呋謴?，術后半年內定期來我院造口門診更換單J管，自訴感覺操作簡單。2017年1月17日患者因體力勞動后反復出現(xiàn)肉眼血尿再次住院治療，入院后尿脫落細胞學及中下腹CT等檢查未見腫瘤復發(fā)證據，予以止血等對癥治療后尿液清亮，2017年1月22日患者在出院前自行從住院部來造口門診要求更換單J管，造口治療師在拔出右側單J管時未見異常，在拔出左側單J管時感內部有較大壓力外推單J管，后鮮紅色血液從造口處噴射而出，患者面色蒼白，掌心濕潤，造口師立即按壓止血并電話聯(lián)系門診醫(yī)生及經管醫(yī)生，急測量血壓112/50 mmHg，心率116次/min，門診醫(yī)生趕到后口頭醫(yī)囑予補液支持并繼續(xù)按壓等對癥處理，急查血常規(guī)提示血紅蛋白69 g/L，緊急輸入濃縮紅細胞2 U，30 min后患者無明顯出血，生命體征尚平穩(wěn)，繼續(xù)按壓傷口并與患者交流以緩解病人及其家屬緊張情緒，待患者病情進一步好轉后行急診CT檢查，提示：膀胱缺如，雙側輸尿管稍擴張，左側腎盂-輸尿管積血，邊緣毛糙，左輸尿管上中段經髂動脈分叉前方繞行至右髂窩出腹腔外呈術后改變。患者無明顯出血跡象，回病房后繼續(xù)給予止血、補液等處理，并絕對臥床休息。1周后患者再次出現(xiàn)血尿癥狀，壓迫輸尿管皮膚造口處可暫時止血，但出血反復且出血量愈多，遂行輸尿管鏡左側輸尿管殘端探查術，術中進鏡約10 cm后見明顯活動性噴血灶（圖1），繼續(xù)向前探查后未見明顯出血灶，退鏡后留置醫(yī)用球囊擴張壓力泵壓迫止血，術后4 d內逐漸減小壓力直到完全撤除球囊擴張壓力泵。患者情況恢復，再無血尿癥狀。

圖1 活動性噴血灶

2 護理措施

2.1 詳細詢問病史

患者術后半年內定期來我院造口門診更換單J管，恢復情況良好，2017年1月14日患者在家中搬重物后出現(xiàn)血尿癥狀，休息后尿流變清亮，不久后再次出現(xiàn)肉眼血尿，如此反復患者自覺問題嚴重，3 d后來我院住院治療，常規(guī)行止血等治療后患者尿色清亮，未出現(xiàn)血尿，患者要求出院前更換單J管。

造口治療師熟悉患者造口護理情況，大出血得到控制后造口師向經管醫(yī)生提及，患者術后半年內定期來造口門診更換單J管，患者曾訴換管操作簡單易行，并向造口師要求購買單J管回家自行更換，造口治療師向患者及其家屬反復解釋了自行換管的諸多潛在風險，患者及其家屬表示遵從造口師意見，2015年10月20日患者來造口門診更換單J管，2015年12月29日患者再次來造口門診更換單J管時造口治療師問及患者為何沒有定期來門診更換單J管，患者透露11月份曾自行購買單J管后換管，自訴未見明顯異常，造口治療師再次向患者解釋患者此種行為的高危險性，患者表示同意造口治療師意見。2016年患者仍多次在家自行更換單J管，全年只于3月22日、7月20日及11月8日來門診更換單J管，造口治療師每次都借見面或者隨訪的機會對患者及其家屬進行危險性教育，但患者依從性極差。2017年1月5日來造口門診換管時曾提及2016年8月自己在家曾遇到單J管堵塞的情況，由于就醫(yī)路途遙遠而自感腰部脹痛明顯，故自用細銅絲疏通單J管，患者訴當時無異常亦未引起重視。

2.2 相關檢查

患者入院后行尿脫落細胞學及FISH等檢查均未見異常，中下腹CT檢查示：膀胱切除術后，雙側泌尿系置管狀態(tài)，雙側輸尿管造瘺中，左腎門及左腎周感染可疑。精囊腺及前列腺未見顯示。

2.3 健康教育

（1）心理護理：患者由于遭受重大手術創(chuàng)傷后生活習慣的改變及他人的議論等，使其承受的精神負擔增加，表現(xiàn)出抑郁、焦慮、自卑和依賴等心理問題[3]，讓患者保持積極樂觀的態(tài)度是護理病人時應該向其傳達的重要信息，但不能使患者滋生輕視護理的僥幸心理，患者無相關專業(yè)知識及臨床經驗，良好的心理狀態(tài)對于提高患者遵醫(yī)依從性是重要因素。（2）提高認知：造口治療師應根據患者及其家屬的認知水平、文化程度及理解能力向患者及其家屬反復細致地講解造口日常護理的知識，使其充分了解單J管堵塞等并發(fā)癥的預防和正確處置方式，消除認識誤區(qū)，避免盲目處理；向患者介紹造口護理的成功案例并邀請案例患者及其家屬介紹造口護理的經驗和認識，通過學習造口護理的成功案例及與患者之間的交流豐富患者獲得正確信息的途徑。（3）延續(xù)性護理：延續(xù)性護理架起了患護之間的橋梁，但我國輸尿管皮膚造口患者術后的延續(xù)性護理仍缺乏整體性[4]，而延續(xù)性護理有利于增強患者的遵醫(yī)依從性及自我管理能力的提高[5]。術后電話隨訪、網絡交流、門診復查、定期論壇等多種形式的延續(xù)性護理對于指導患者健康、及時發(fā)現(xiàn)與處理并發(fā)癥、提高患者生活質量等具有重要意義。

2.4 膀胱癌根治術后出血原因分析

（1）可能由于單J管摩擦輸尿管或腎引起[6]；（2）由于術后護理不周導致腎輸尿管或者周圍血管損傷；（3）膀胱癌根治術后復發(fā)上尿路腫瘤：危險因素包括原位癌病史（RR 2.3）、膀胱癌復發(fā)病史（RR 2.6）、非肌層浸潤性膀胱癌（RR 3.8）及術后病理提示遠端輸尿管陽性（RR 2.7）。均無以上風險因素的患者其15年復發(fā)率僅為0.5%，隨著風險因素的增加，上尿路復發(fā)的風險也逐漸增加[7]；約有4%～10%患者在根治性切除膀胱后上尿路再發(fā)腫瘤[8]；侵襲性尿路上皮癌表達的C5a受體可用來預測患者預后差[9]；（4）腎或輸尿管結石引起血尿癥狀；（5）泌尿系感染如腎盂腎炎等可引起血尿癥狀。（6）胡桃夾現(xiàn)象、多囊腎等先天畸形所致；（7）暴力傷及泌尿系統(tǒng)。

本例中患者膀胱癌根治2年后在換管時出現(xiàn)噴射性出血，患者多次在家自行更換單J管，甚至自行使用細銅絲輔助導入單J管?；颊邲]有相關知識和經驗，自認為換管簡單易行，卻極可能因為用力不當或方向偏倚等原因導致輸尿管或其周圍血管損傷，形成假性動脈瘤，在無劇烈用力活動及單J管本身的支持和壓迫作用下尚可維持平衡，待用力活動或撤除單J管后假性動脈瘤破裂即會出現(xiàn)出血癥狀，但單J管起到了壓迫止血的作用，出血為陣發(fā)性，一旦單J管撤離，出現(xiàn)噴射性出血的危象。

3 案例啟示

（1）輸尿管皮膚造口患者院外護理的細節(jié)對于出血癥狀的判斷和處理極為重要，住院部和造口門診如何將病人前后的診療護理信息結合起來，是使診療護理更為精準的重要環(huán)節(jié)；（2）提高患者治療及護理依從性：患者住院期間的教育時間短，出院后很難維持住院期間的依從性[10]，而建立全面的健康教育體系、了解患者的態(tài)度和信念、改善醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)、建立良好的醫(yī)患護患關系、促進家庭和社會的支持、堅持持續(xù)督導、應用提醒物等措施是提高患者治療及護理依從性的有效策略[11]。門診全程護理干預對降低輸尿管皮膚造口術患者并發(fā)癥和改善其焦慮情緒方面效果明顯[12]；（3）提高認識水平，杜絕患者自行更換單J管等侵入性操作，加強危險性教育，鼓勵患者家屬在與造口師面對面地了解、學習、操作更換造口袋并熟練掌握技巧后自行更換造口袋，了解、學習并發(fā)癥的正確處理方式，充分利用好各種延續(xù)性護理平臺；連續(xù)性護理有利于增加膀胱癌腹壁造口病人的健康知識，改善出院后的自護能力，提高生活質量[13]；（4）鼓勵患者以積極向上的態(tài)度對待身體改變，術前護理人員需為患者制定健康教育計劃，宣教內容包括觀看尿路造口護理的視頻、閱讀宣教手冊等，幫助患者在獲得造口知識的同時積極面對疾病[14]。支持性心理護理和認知行為療法能明顯改善膀胱癌術后患者焦慮及抑郁的狀態(tài)，值得臨床推廣應用[15]。同時要警惕患者及家屬可能的僥幸心理，使患者及其家屬能積極主動配合造口師，提高患者生活質量。

[1]許珊珊, 陳綿綿, 陳丹紅, 等. 雙側輸尿管皮膚造口患者出院后隨訪及護理干預[J]. 中華護理雜志, 2013, 48(7): 587-9.

[2]陳亞萍, 謝玲女, 錢小蘭, 等. 膀胱全切輸尿管皮膚造口術患者的術后護理[J]. 護理學報, 2010, 17(3B): 45-6.

[3]盧 瑩, 郭伶俐, 李 念. 膀胱癌患者行膀胱全切輸尿管腹壁造口術后的護理[J]. 現(xiàn)代臨床護理, 2012, 11(2): 39-41.

[4]李 樂, 王 霞, 湯利萍, 等. 我國輸尿管皮膚造口患者術后護理現(xiàn)狀[J]. 護士進修雜志, 2016, 31(3): 217-9.

[5]丁蓉霞, 戴琳峰. 醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)性護理對腦卒中患者遵醫(yī)依從性的影響[J]. 解放軍護理雜志, 2016, 33(7): 65-7.

[6]張志華, 張 濤. 15例膀胱全切輸尿管皮膚造口術的護理[J]. 中國保健營養(yǎng), 2013, 11(2): 6547-50.

[7]王學雷, 溫曉飛, 陸佳蓀, 等. 根治性膀胱切除術后上尿路復發(fā)的風險分析[R]: 華東六省一市泌尿外科學術年會暨2011年浙江省泌尿外科、男科學學術年會報告, 2011.

[8]Gakis G, Black PC, Bochner BH, et al. Systematic review on the fate of the remnant urothelium after radical cystectomy[J]. Eur Urol, 2017, 71(4): 545-57.

[9]Wada Y, Maeda Y, Kubo T, et al. C5a receptor expression is associated with poor prognosis in urothelial cell carcinoma patients treated with radical cystectomy or nephroureterectomy[J]. Oncol Lett, 2016, 12(5): 3995-4000.

[10]房 敏, 梁曉燕, 賈海英, 等. 個體化健康指導在結腸造口患者中的應用[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2012, 18(12): 1509-11.

[11]施華芳, 姜冬九, 李樂之, 等. 病人依從性的研究進展[J]. 中華護理雜志, 2003, 38(2): 134-6.

[12]潘 潔. 膀胱癌輸尿管皮膚造口患者的門診全程護理干預[J]. 全科醫(yī)學臨床與教育, 2013, 11(5): 592-4.

[13]余利娜, 趙麗芹, 夏臘梅, 等. 連續(xù)性護理在膀胱癌腹壁造口術后病人護理中的應用[J]. 護理研究, 2014, 2(26): 3284-5.

[14]錢蘇華. 3例膀胱全切輸尿管皮膚造口術護理體會[J]. 實用臨床護理學雜志, 2017, 2(4): 55-9.

[15]侯 蘭, 肖映紅, 胡智飛. 心理支持和認知行為療法對膀胱癌術后患者心理狀態(tài)的影響[J]. 現(xiàn)代臨床護理, 2012, 11(4): 63-4.

Hemorrhoea in replacement of single J tube: 1 case report

DENG Wen, FU Bin, TANG Liping, XIONG Zhufeng
Ostomy Wound Clinic, Department of Nursing, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China

This article introduced the complications of exchanging the single-J-stent, reported the first case of hemorrhoea in exchanging the single-J-stent after ureterocutaneostomy. According to the nursing situation of postoperative patients, this paper comprehensively analyzed the causes of hematuria and systematically reviewed the factors for recurrence of hematuria in patients after radical resection of bladder cancer. Essentials of care in patients undergoing cutaneous ureterostomy and its significance for diagnosis and nursing of patients with cutaneous ureterostomy were explored.

Single J tube insertion; radical cystectomy; cutaneous ureterostomy; hemorrhoea

2017-07-18

鄧 文，E-mail: 1669798405@qq.com

湯利萍，E-mail: 1714189813@qq.com