周斌賢，阿 多，李川江，2

1西藏林芝市人民醫(yī)院外二科，西藏 林芝 860100；2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510515

肝囊性包蟲病手術(shù)的治療體會(huì)：附87例報(bào)告

周斌賢1，阿 多1，李川江1，2

1西藏林芝市人民醫(yī)院外二科，西藏 林芝 860100；2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510515

目的總結(jié)手術(shù)治療肝囊性包蟲病的的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。方法回顧性分析近3年我院手術(shù)治療的87例肝囊性包蟲病患者的情況，手術(shù)方法分成2組：內(nèi)囊摘除加外囊次全切除組（64例）和外囊完整剝除術(shù)組（23例）。結(jié)果兩組手術(shù)方式中，內(nèi)囊摘除加外囊次全切除組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)于肝囊型包蟲病外囊完整剝除術(shù)組（P＜0.05），外囊完整剝除術(shù)組在術(shù)后帶管時(shí)間、殘腔積液感染方面優(yōu)于內(nèi)囊摘除加外囊次全切除組（P＜0.05），兩組在住院時(shí)間、原位復(fù)發(fā)率方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論肝包蟲內(nèi)囊摘除加外囊次全切除術(shù)和外囊完整剝除術(shù)均各有優(yōu)缺點(diǎn)，具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者病情，影像學(xué)資料，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平進(jìn)行合理選擇。

囊性包蟲??；肝臟；手術(shù)治療

肝包蟲病又稱肝棘球蚴病，系棘球絳蟲的蚴或包囊感染所致，是一種流行于牧區(qū)，危害嚴(yán)重的人畜共患病。我國23個(gè)省、自治區(qū)均有包蟲病例報(bào)道，我國西部人類包蟲病的感染率在3.1%～31.5%，患病率在0.5%～5.0%[1]。目前公認(rèn)的絳蟲有4種：細(xì)粒棘球絳蟲、泡狀棘球絳蟲、伏式棘球絳蟲和少節(jié)棘球絳蟲，致病絳蟲以細(xì)粒棘球絳蟲多見，其導(dǎo)致囊性包蟲病。最常發(fā)生部位為肝，其次是肺。目前，治療包蟲病尚無特效藥物，外科手術(shù)治療仍然是最主要的治療方法[2]。包蟲病分布的農(nóng)牧疫區(qū)各級(jí)醫(yī)院受制于地域、醫(yī)療水平，仍以傳統(tǒng)簡(jiǎn)單內(nèi)囊手術(shù)治療為主，手術(shù)操作不規(guī)范，治療后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥高。針對(duì)肝包蟲病高術(shù)后復(fù)發(fā)率、手術(shù)方式繁多等特點(diǎn)，需要規(guī)范手術(shù)步驟、評(píng)價(jià)不同手術(shù)方式的利弊，這在肝包蟲病臨床治療上具有重大意義。國內(nèi)彭心宇等[3]率先開展了包蟲外囊完整剝除術(shù)，后續(xù)發(fā)展出了外囊次全切除術(shù)。目前西藏地區(qū)尚無兩種術(shù)式的對(duì)照研究，本文報(bào)道的是我院近3年87例均為細(xì)粒棘球絳蟲感染病例，手術(shù)方式為肝包蟲內(nèi)囊摘除加外囊次全切除和外囊完整剝除術(shù)2種，均取得了非常顯著的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取近3年囊型肝包蟲病手術(shù)病例共計(jì)87例，其中男40例，女47例；年齡12～69歲；包蟲直徑6～28 cm；肝包蟲囊腫均為單發(fā)，且無其它器官包蟲，包蟲位置左肝38例，右肝49例；按照世界衛(wèi)生組織包蟲病專家工作組（WHO/IWGE）推薦的囊型肝包蟲病的分型標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，確定囊型肝包蟲病的分型，其中單囊型（CE1）19例，多子囊型（CE2）32例，內(nèi)囊塌陷型（CE3）15例，實(shí)變型（CE4）10例，鈣化型（CE5）11例；按手術(shù)方式分為內(nèi)囊摘除加外囊次全切除組64例，外囊完整剝除術(shù)組23例。兩組患者在性別、年齡、包蟲大小及位置、包蟲類型等方面無顯著差別。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者中出現(xiàn)上腹部脹滿感，疼痛癥狀者65例；無任何不適癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟囊性占位就診22例，其中45例出現(xiàn)黃疸、低蛋白血癥、貧血、惡液質(zhì)等嚴(yán)重合并癥。

1.3 手術(shù)方式

內(nèi)囊摘除加外囊次全切除選擇適應(yīng)癥包括：影像學(xué)檢查提示靠近肝門及重要脈管巨大肝包蟲；再次手術(shù)或與四周組織粘連嚴(yán)重不宜分離者；位置深在、肥胖，不能充分顯露手術(shù)野者；包蟲外囊壁薄易破裂者；行完整剝除術(shù)中出現(xiàn)外囊破裂較大或出血明顯、不能耐受手術(shù)者則術(shù)中臨時(shí)改行內(nèi)囊摘除加外囊次全切除術(shù)式。內(nèi)囊摘除加外囊次全切除術(shù)：先常規(guī)行內(nèi)囊摘除術(shù)，開放外囊后，緊貼外囊在肝包蟲外囊及外膜之間分離，盡量切除殘余外囊壁，對(duì)于貼近重要血管、膽管或肝門重要結(jié)構(gòu)的外囊壁則予以小片狀留。外囊完整剝除術(shù)：不開放外囊的閉合式剝除，即在肝包蟲外囊與外膜之間潛在間隙分離，逐漸將肝包蟲外囊完整剝除，在剝離過程中仔細(xì)辨認(rèn)肝包蟲外囊與外膜以及被外囊壓迫的肝內(nèi)各管道，將外膜及各管道完整的保留在肝實(shí)質(zhì)一側(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均治愈，無死亡病例。兩組手術(shù)方式中，內(nèi)囊摘除加外囊次全切除組在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)于外囊完整剝除術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；外囊完整剝除術(shù)組在術(shù)后帶管時(shí)間、殘腔積液感染方面優(yōu)于內(nèi)囊摘除加外囊次全切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在住院時(shí)間、原位復(fù)發(fā)率方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩種術(shù)式臨床療效比較

3 討論

我院地處青藏高原，包蟲病長(zhǎng)期以來作為地方病，嚴(yán)重危害當(dāng)?shù)厝罕姷慕】?，因藥物治療通常難以達(dá)到治愈的效果，所以外科治療一直都是首選治療方式[6-7]，主要手術(shù)方式有經(jīng)典的內(nèi)囊摘除術(shù)，內(nèi)囊摘除加外囊部份切除術(shù)，內(nèi)囊摘除加外囊次全切除術(shù)，外囊完整剝除術(shù)，腹腔鏡下肝囊型包蟲病摘除術(shù)，肝部分切除術(shù)等術(shù)式[8]。

因?yàn)楦伟x病手術(shù)門檻不高，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平差異大，造成患者術(shù)后恢復(fù)情況也千差萬別，而一旦出現(xiàn)膽漏、殘腔感染及原位復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，反復(fù)多次手術(shù)將嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因而首次就診的手術(shù)方式選擇尤其重要，我院根據(jù)多年的實(shí)踐，優(yōu)先選擇內(nèi)囊摘除加外囊次全切除術(shù)和外囊完整剝除術(shù)式，以上兩種術(shù)式都是積極對(duì)肝包蟲外囊進(jìn)行切除[9]，對(duì)外囊剝離間隙的理論依據(jù)是彭心宇等[10]提出的，緊貼肝包蟲外囊的肝實(shí)質(zhì)面上存在著一層明確的纖維膜即肝包蟲外膜, 而且肝包蟲外囊與肝包蟲外膜之間存在著一個(gè)潛在可分離的間隙, 沿此間隙可完整摘除肝包蟲或剝除纖維壁。我們注意到內(nèi)囊摘除加外囊次全切除術(shù)組術(shù)后殘腔積液約10%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于以往最常用的內(nèi)囊摘除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，該手術(shù)方式存在著術(shù)后復(fù)發(fā)或播散種植、膽瘺及殘腔感染等難治性并發(fā)癥（21.8%～65.8%）的風(fēng)險(xiǎn)[11]；而完整外囊切除術(shù)式是囊型肝包蟲的“根治術(shù)”，無術(shù)后殘腔及復(fù)發(fā)問題，證明積極的肝包蟲外囊的切除可以最大限度的降低肝包囊蟲的術(shù)后殘腔及復(fù)發(fā)。

以上兩種手術(shù)方式的不同之處：一是否為開放式，即是否切開外囊，二是否行外囊完全剝除，相比較完整外囊剝除術(shù)，內(nèi)囊摘除加外囊次全切除術(shù)組的缺點(diǎn)正是由于需切開外囊，未殺滅的活性包蟲液外溢可能引起包蟲復(fù)發(fā)或播散，其次仍留有部份殘腔壁，該術(shù)式仍不能完全消除包蟲術(shù)后殘腔問題。其優(yōu)點(diǎn)正是因?yàn)楸Ａ袅速N近重要血管、膽管或肝門重要結(jié)構(gòu)的外囊壁，相對(duì)外囊完整剝除術(shù)出血量少，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者的損傷小，手術(shù)相對(duì)較安全[12]。完整外囊剝除術(shù)可更好地解決術(shù)后復(fù)發(fā)，殘腔積液或感染等難題[13-14]，是根治性治療肝囊型包蟲病的理想術(shù)式，該術(shù)式適應(yīng)于一般情況良好、患側(cè)肝臟可充分游離、外囊與肝組織或肝門主要血管或膽管存在可分離間隙的患者。

我區(qū)肝包蟲患者大部份為農(nóng)牧民，保健意識(shí)弱，大都出現(xiàn)臨床癥狀，嚴(yán)重影響生活才到院就診[15-16]。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)：73.6%（64/87）肝包蟲直徑超過10 cm，出現(xiàn)周圍臟器壓迫癥狀；51.7%（45/87）患者合并有肝功能受損，營養(yǎng)不良，白蛋白降低等合并癥；29.9%（26/87）患者術(shù)后證實(shí)合并膽瘺及包囊內(nèi)感染，鑒于以上特點(diǎn)，87例中64例選擇了內(nèi)囊摘除加外囊次全切除術(shù)，該手術(shù)方式在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間方面明顯要優(yōu)于外囊完整剝除術(shù)組。本研究顯示外囊完整剝除術(shù)在術(shù)后效果上要優(yōu)于內(nèi)囊摘除加外囊次全切除術(shù)，這與郭強(qiáng)等[17]對(duì)兩種手術(shù)方式的Meta分析結(jié)論一致。該Meta分析納入10個(gè)隨機(jī)或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共2123例患者，證明肝囊型包蟲病外囊完整剝除術(shù)并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，是治療肝囊型包蟲病的一種比較理想的根治療法。但對(duì)于西藏地區(qū)的患者，我們的體會(huì)是肝囊性包蟲病手術(shù)方式仍需結(jié)合患者情況，影像學(xué)檢查，技術(shù)條件進(jìn)行綜合分析，合理選擇，在手術(shù)安全和術(shù)后療效上取得最佳平衡[18-20]。

在實(shí)踐中我們深刻領(lǐng)悟到這2種手術(shù)方式的特點(diǎn)，我們認(rèn)為，不管是選擇內(nèi)囊摘除加外囊次全切除術(shù)還是完整外囊剝除術(shù)式，術(shù)中均需10%鹽水紗布在術(shù)區(qū)周圍嚴(yán)密保護(hù)，準(zhǔn)備雙吸引器防止囊液外溢，仔細(xì)解剖找到外囊與外膜之間的間隙進(jìn)行剝離，仔細(xì)結(jié)扎處理膽管血管，防止術(shù)后膽瘺及出血，只有做好手術(shù)的每一個(gè)細(xì)節(jié)，才能最大限度減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后的并發(fā)癥。

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Surgical treatment of hepatic cystic echinococcosis: 87 cases report

ZHOU Binxian1, A Duo1, LI Chuanjiang1,2

1The 2nd Surgical Department, Linzhi People’s Hospital, Linzhi 860100, China;2Department of Hepatobiliary Surgery, Nanfang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510515, China

ObjectiveTo summarize the experience of surgical treatment of hepatic cystic echinococcosis.MethodsAn retrospective analysis was made in 87 cases of hepatic cystic echinococcosis in recent 3 years. The patients were divided into two groups: endocystectomy and subtotal pericystectomy group (64 patients) and total pericystectomy group (23 patients).Results Endocystectomy and subtotal pericystectomy group was significantly lower than total pericystectomy group in blood loss and operation time (P＜0.05). Total pericystectomy group was superior than endocystectomy and subtotal pericystectomy group in the postoperative complications with residual cavity and draining time (P＜0.05). There was no significant difference in the length of hospital stay and local recurrence between the two groups (P＞0.05).ConclusionThe two kinds of surgical management to treat hepatic cystic echinococcosis have their advantages and disadvantages. The operation procedure should be chosen according to patient’s condition, imaging data and local medical level.

cystic echinococcosis; liver; surgical treatment

2017-08-09

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014A020212174）

周斌賢，E-mail: 1501358881@qq.com

李川江，副主任醫(yī)師，E-mail: licj76@hotmail.com