徐先增，劉陽春，錢靖，周婷，謝曉勇，雷賓峰，馮旭，鄭寶石

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心胸外科，廣西 南寧 530021）

單純瓣膜置換術(shù)后機械通氣時間延長的危險因素分析以及對臨床預(yù)后的影響

徐先增，劉陽春，錢靖，周婷，謝曉勇，雷賓峰，馮旭，鄭寶石

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心胸外科，廣西 南寧 530021）

目的探究單純瓣膜置換（HVPI）術(shù)后機械通氣時間延長（PMV）的發(fā)生率、危險因素以及對臨床預(yù)后的影響。方法回顧性分析該院心胸外科2013年度的HVPI的400例患者。記錄術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后等多種變量，進行單因素和多因素分析。呼吸機時間延長定義為術(shù)后呼吸機應(yīng)用時間＞24 h。結(jié)果PMV患者87例（21.8%）。單因素分析發(fā)現(xiàn)非PMV組（A組）與PMV組（B組）患者在總膽紅素水平、心功能Ⅲ～Ⅳ級、左室舒張末徑、左室射血分?jǐn)?shù)、轉(zhuǎn)機時間、手術(shù)當(dāng)天引流量、血紅蛋白、血清肌酐、血糖、乳酸等方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多因素分析發(fā)現(xiàn)LVEF＞50%0.541，P=0.014）是避免術(shù)后PMV的保護因素，而轉(zhuǎn)機時間P=0.034）、術(shù)后24 h肌酐＞133μmol/L和乳酸＞5 mmol/L是導(dǎo)致術(shù)后PMV的危險因素。術(shù)后PMV患者組患者術(shù)后死亡率的風(fēng)險較對照組增加。結(jié)論HVPI術(shù)后PMV與左心收縮功能、轉(zhuǎn)機時間、術(shù)后早期肌酐和乳酸水平等多因素相關(guān)，PMV可導(dǎo)致術(shù)后死亡率增加和ICU滯留時間延長。

心臟瓣膜置換術(shù)；機械通氣；危險因素；預(yù)后

瓣膜性心臟?。╤eart valve diseases，HVD）原因有多種，在欠發(fā)達國家和地區(qū)風(fēng)濕性心臟病是其主要原因[1-2]，除部分患者可經(jīng)皮進行微創(chuàng)治療外[3]，經(jīng)體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）施行瓣膜置換術(shù)（heart valve prosthesis implantation，HVPI）仍是HVD的主要治療方法[4]。雖然近年來我國冠狀動脈搭橋和大血管手術(shù)逐年增加，但單純HVPI仍然構(gòu)成某些地區(qū)成人外科心臟手術(shù)的主體，降低單純HVPI術(shù)后并發(fā)癥減少死亡率仍然具有重要意義。機械通氣時間延長（prolonged mechanical ventilation，PMV）是心臟外科術(shù)后的常見并發(fā)癥，并可增加術(shù)后死亡率[5]，國內(nèi)關(guān)于單純性HVPI術(shù)后PMV的報道較少[6]，本研究旨在調(diào)查單純性HVPI術(shù)后PMV的發(fā)生率、危險因素和對臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例選擇 應(yīng)用回顧性分析研究方法，選擇2013年期間于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全身麻醉CPB下行單純HVPI的患者。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) PMV：術(shù)后呼吸機治療時間超過24 h[7]；低心排綜合征：有低灌注表現(xiàn)同時需要血管活性藥或機械輔助裝置使收縮壓維持在90 mmHg以上[8]。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 同時行其他心臟病或大血管病手術(shù)等；一次住院期間行2次或以上HVPI；資料嚴(yán)重缺失。

1.1.4 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。由于為回顧性研究，記錄和統(tǒng)計臨床相關(guān)資料未征得患者或家屬知情同意。

1.2 方法

通過查閱病歷登記患者數(shù)據(jù)，包括術(shù)前變量、術(shù)中變量以及術(shù)后變量（表1～3），其中術(shù)前檢查數(shù)據(jù)為術(shù)前1周內(nèi)結(jié)果，術(shù)后實驗室數(shù)據(jù)為術(shù)后24 h內(nèi)結(jié)果。

表1 兩組患者術(shù)前各種危險因素比較

2013年共登記HVPI患者400例。其中男性208例（52%），女性192例（48%）；年齡11～85歲，平均（50.5±11.1）歲；二尖瓣置換200例（50.0%），主動脈瓣置換85例（21.3%），雙瓣置換115例（28.8%），52例（13%）患者同時行射頻消融術(shù)。轉(zhuǎn)機時間（116.1±56.1）min，主動脈阻斷時間（76.0±35.4）min。術(shù)后監(jiān)護室滯留時間為2.0（1.0，2.0）d，術(shù)后住院期間死亡6例（1.5%），機械通氣時間為14.3（10.0，22.0）h，其中非PMV患者（A組）313例（78.3%），機械通氣中位數(shù)時間為 12.5（9.0，16.5）h，PMV患者（B組）87例（22.7%），機械通氣中位數(shù)時間為 37.0（27.0，52.5）h。

續(xù)表1

表2 兩組患者術(shù)中各種危險因素比較

表3 兩組患者術(shù)后各種危險因素比較

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本非正態(tài)分布的計量資料以四分位數(shù)M（QL，QU）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)（百分率）表示；計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；將有意義的單個危險因素作為自變量，PMV作為因變量，應(yīng)用前進逐步法Logistic回歸進行多因素分析，α入=0.05，α出=0.10，計算優(yōu)勢比及95%可信區(qū)間（95% CI）。

2 結(jié)果

2.1 PMV的危險因素

單因素分析發(fā)現(xiàn)A、B兩組在術(shù)前因素包括總膽紅素水平、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級、左室舒張末徑、左室射血分?jǐn)?shù)，術(shù)中因素包括轉(zhuǎn)機時間，術(shù)后因素包括手術(shù)24 h內(nèi)引流量、血紅蛋白、血清肌酐、血糖、乳酸等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。將有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素進行多因素分析（表1～3中用?標(biāo)記，其中連續(xù)變量轉(zhuǎn)變?yōu)槎诸愖兞浚?，發(fā)現(xiàn)

避免術(shù)后PMV的保護因素，而轉(zhuǎn)機時間＞120 min 是，術(shù)后24 h肌酐和乳酸是導(dǎo)致術(shù)后PMV的危險因素（P＜0.05，見表4）。

2.2 PMV對臨床預(yù)后的影響

兩組術(shù)后死亡率和ICU滯留天數(shù)較比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B組較A組增加。見表5。

表4 PMV的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表5 PMV對臨床預(yù)后的影響 例

3 討論

HVPI患者年齡雖然相對較輕，但術(shù)前心功能和身體條件可能較差，術(shù)后住院期間有較高的死亡率[8]。心臟術(shù)后PMV可導(dǎo)致術(shù)后死亡率增加[5]。目前國內(nèi)報道單純HVPI術(shù)后合PMV的文獻較少，本文則專門針對單純HVPI合并PMV的發(fā)生率、危險因素和對預(yù)后的影響進行分析。國外文獻對PMV的標(biāo)準(zhǔn)一般定義為＞24 h[7]或48 h[5，9]，本研究采用前一診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組數(shù)據(jù)提示單純HVPI術(shù)后PMV的其發(fā)生率為22.7%，高于國外單純冠狀動脈搭橋術(shù)后PMV發(fā)生率[7]，與國內(nèi)瓣膜置換術(shù)后數(shù)據(jù)大致相當(dāng)[10]。

經(jīng)過單因素分析篩選發(fā)現(xiàn)A、B兩組患者在術(shù)前因素包括總膽紅素水平、Ⅲ～Ⅳ級NYHA心功能、左室舒張末徑，左室射血分?jǐn)?shù)，術(shù)中因素包括轉(zhuǎn)機時間，術(shù)后因素包括手術(shù)24 h內(nèi)引流量、血紅蛋白、血清肌酐、血糖、乳酸改變等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)PMV和多因素相關(guān)。多因素分析則發(fā)現(xiàn)正常的左室收縮能力是避免術(shù)后PMV的保護性因素，而轉(zhuǎn)機時間延長，術(shù)后早期肌酐和乳酸水平增高是導(dǎo)致術(shù)后PMV的危險因素。左室射血分?jǐn)?shù)下降患者一般術(shù)前即存在肺淤血和水腫，長期慢性肺淤血肺可引起含鐵血紅素沉積導(dǎo)致肺順應(yīng)下降，這些因素均可導(dǎo)致術(shù)后肺功能不全，呼吸機時間延長，而左室射血分?jǐn)?shù)正常者肺功能相對良好，呼吸機時間明顯縮短。國外研究亦發(fā)現(xiàn)術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)下降可明顯增加二尖瓣置換術(shù)后的早期死亡率[11-12]。術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間延長可導(dǎo)致肺損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，延長呼吸機應(yīng)用時間，SIDDIQUI等[13]發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間和主動脈阻斷時間均可增加心臟術(shù)后PMV發(fā)生率。術(shù)后早期肌酐增加提示急性腎功能損害，同時出現(xiàn)的水鈉潴留導(dǎo)致肺水增加，出現(xiàn)低氧血癥，呼吸功增加，延長呼吸機應(yīng)用時間和ICU滯留時間[14]。術(shù)后早期乳酸水平說明機體缺氧，無氧代謝增加，乳酸堆積，這部分患者并發(fā)癥增多[15]，死亡率增加，需要較長時間呼吸機支持[16-17]。

術(shù)后住院死亡率和ICU滯留時間均是衡量心臟外科術(shù)后預(yù)后的重要指標(biāo)，本組數(shù)據(jù)提示，PMV患者術(shù)后住院死亡風(fēng)險增加[5，13]、ICU滯留天數(shù)較對照組均延長[18]，提示PMV可影響HVPI患者的臨床預(yù)后。PMV一方面提示患者病情嚴(yán)重，需要長時間呼吸機支持，另一方面PMV可通過增加感染機會、導(dǎo)致營養(yǎng)不良、呼吸肌廢用性萎縮、增加肺栓塞發(fā)生概率等多重因素影響臨床預(yù)后。研究表明早期氣管切開可改善呼吸機應(yīng)用延長患者的住院死亡率[19]。

本研究不足之處是為回顧性分析，樣本量相對偏小，一些如年齡、術(shù)前合并肺部疾病、大量輸血等可能導(dǎo)致PMV的危險因素[5]未被發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，HVPI患者術(shù)后PMV與多種危險因素相關(guān)，其發(fā)生后可影響臨床預(yù)后，針對性處理PMV的危險因素，可能有對促進HVPI患者術(shù)后快速恢復(fù)和降低治療費用有重要意義。

[1]IUNG B, VAHANIAN A. Epidemiology of acquired valvular heart disease[J]. Can J Cardiol. 2014, 30(9)：962-70.

[2]IUNG B, VAHANIAN A. Epidemiology of valvular heart disease in the adult[J]. Nat Rev Cardiol, 2011, 8(3)：162-72.

[3]徐先增, 伍偉鋒, 曾知恒, 等. PTMC球囊直徑的選擇傾向性及其對即時擴張效果的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 21(4)：491-493.

[4]張登沈, 梁貴友, 劉達興, 等. 心臟瓣膜置換術(shù)后早期死亡原因及相關(guān)因素分析[J]. 臨床心血管病雜志, 2015, 31(8)： 874-878.

[5]BARTZ R R, FERREIRA R G, SCHRODER J N, et al. Prolonged pulmonary support after cardiac surgery： incidence, risk factors and outcomes： a retrospective cohort study[J]. J Crit Care, 2015,30(5)： 940-944.

[6]MKANGARA O B, ZHANG K, YANG Y, et al. Univariate risk factors for prolonged mechanical ventilation in patients undergoing prosthetic heart valves replacement surgery[J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2006, 26(6)：693-695.

[7]GUMUS F, POLAT A, YEKTAS A, et al. Prolonged mechanical ventilation after CABG： risk factor analysis[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2015, 29(7)： 52-58.

[8]DING W, JI Q, SHI Y, et al. Predictors of low cardiac output syndrome after isolated coronary artery bypass grafting[J]. Int Heart J. 2015;56(2)：144-9.

[9]TOTONCHI Z, BAAZM F, CHISAZAN M, et al. Predictors of prolonged mechanical ventilation after open heart surgery[J]. J Cardiovasc Thorac Res. 2014;6(4)：211-6.

[10]孫靜，宋靜華，姜楠. 瓣膜置換術(shù)后機械通氣時間延長的危險因素分析[J]. 山東醫(yī)藥, 2012, 52(20)： 36-38

[11]LIO A, MICELI A, VARRONE E, et al. Mitral valve repair versus replacement in patients with ischaemic mitral regurgitation and depressed ejection fraction： risk factors for early and mid-term mortality[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014 19(7)： 64-69.

[12]MALTAIS S, SCHAFF HV, DALY RC, et al. Mitral regurgitation surgery in patients with ischemic cardiomyopathy and ischemic mitral regurgitation： factors that influence survival[J].J Thorac Cardiovasc Surg. 2011, 142(5)：995-1001.

[13]SIDDIQUI M M, PARAS I, JALAL A. Risk factors of prolonged mechanical ventilation following open heart surgery： what has changed over the last decade?[J]. Cardiovasc Diagn Ther, 2012,2(3)： 192-199.

[14]JYRALA A, WEISS R E, JEFFRIES R A, et al. Effect of mild renal dysfunction (s-crea 1.2-2.2 mg/dl) on presentation characteristics and short- and long-term outcomes of on-pump cardiac surgery patients[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2010, 10(5)： 777-782.

[15]HAJJAR L A, ALMEIDA J P, FUKUSHIMA J T, et al. High lactate levels are predictors of major complications after cardiac surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 146(2)： 455-460.

[16]BARDRELDIN A M, DOERR F, ELSOBKY S, et al. Mortality prediction after cardiac surgery： blood lactate is indispensible[J].Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 61(8)： 708-717.

[17]KOGAN A, PREISMAN S, BAR A, et al. The impact of hyperlactatemia on postoperative outcome after adult cardiac surgery[J]. J Anesth, 2012, 26(2)： 174-178.

[18]LAPAR D J, GILLEN J R, CROBY I K, et al. Predictors of operative mortality in cardiac surgical patients with prolonged intensive care unit duration[J]. J Am Coll Surg, 2013, 216(6)：1116-1123.

[19]DEVARAJAN J, VYDYANATHAN A, XU M, et al. Early tracheostomy is associated with improved outcomes in patients who require prolonged mechanical ventilation after cardiac surgery[J]. J Am Coll Surg, 2012, 214(6)： 1008-1016.

（張蕾 編輯）

Risk factors for prolonged mechanical ventilation after isolated heart valve replacement and its effect on clinical prognosis

Xian-zeng Xu, Yang-chun Liu, Jing Qian, Ting Zhou, Xiao-yong Xie,Bin-feng Lei, Xu Feng, Bao-shi Zheng
(Department of Cardiothoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning, Guangxi 530021, China)

ObjectiveTo investigate the incidence and risk factors of prolonged mechanical ventilation(PMV) in patients undergoing isolated heart valve prosthesis implantation (HVPI) and its influence on patients’prognosis.MethodsTotally 400 patients who underwent HVPI in the Department of Cardiothoracic Surgery of our hospital in 2013 were analyzed retrospectively. Preoperative, intraoperative and postoperative variables were analyzed as risk factors. PMV was defined as time of postoperative ventilation ＞24 hours.ResultsThere were 87 patients (21.8%) who matched the diagnosis criterion of PMV. Univariate analysis showed that preoperative total bilirubin, heart function in grade III-IV, left ventricular end diastolic diameter, left ventricular ejection fraction(LVEF), cardiopulmonary bypass time, postoperative drainage volume, hemoglobin, serum creatinine, glucose and lactate (within 24 hours after HVPI) were significantly different between the non-PMV group (group A) and the PMV group (group B, allP＜ 0.05). Multivariate analysis showed that LVEF ＞50%P= 0.014) was an independent protective factor for postoperative PMV, but cardiopulmonary bypass time ＞120 min, postoperative creatinine ＞133 mol/L6.069;P= 0.003) and lactic acid ＞5 mmol/Lwere the independent risk factors for PMV after HVPI surgery. The PMV group had significantly increased risks of postoperative mortalityand ICU stay time ＞2 dayscompared with the control group.ConclusionsLeft ventricular systolic function, cardiopulmonary bypass time,postoperative level of creatinine and lactic acid are separately associated with PMV after HVPI. PMV can lead to increased postoperative mortality and prolonged ICU stay time.

heart valve replacement surgery; mechanical ventilation; risk factor; prognosis

R654.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.28.018

1005-8982（2017）28-0091-05

2016-11-26

雷賓峰，Email: binfeng_lei@ 163.com