嚴(yán)可風(fēng) 何月利 潘利平

益氣活血化瘀湯輔助BiPAP治療AECOPD合并呼吸衰竭臨床療效觀察

嚴(yán)可風(fēng) 何月利 潘利平

目的 探討益氣活血化瘀湯輔助雙水平式呼吸道正壓通氣（BiPAP）治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭的臨床療效。方法 將72例AECOPD并呼吸衰竭患者分為觀察組和對照組。全部患者給予常規(guī)對癥治療，對照組采用BiPAP治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上，再加益氣活血化瘀湯口服。對比兩組治療前后血?dú)馑?、肺功能、炎癥因子的水平變化。結(jié)果觀察組臨床控制19例，顯效10例，好轉(zhuǎn)5例，無效2例；對照組臨床控制11例，顯效12例，好轉(zhuǎn)7例，無效6例。觀察組療效較對照組更佳（P＜0.05）；與治療前比較，兩組治療后血氧分壓（PaO2）[（93.17±8.20）、（82.64±7.05）mmHg]、氧合指數(shù)（P/F）[（320.18±47.52）、（276.05±40.65）]明顯升高，二氧化碳分壓（PaCO2）[（41.98±8.15）、（52.36±9.07）mmHg]明顯降低（P＜0.05）；治療后，觀察組的PaO2、P/F明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素 8（IL-8）、白介素 1β（IL-1β）較治療前均明顯降低（P＜0.05）；治療后，觀察組hs-CRP、IL-8、IL-1β顯著優(yōu)于對照組hs-CRP[（29.56±7.04）比（38.42±9.36）mg/L，P＜0.05]；IL-8[（119.43±38.26）比（153.04±40.26）pg/mL，P＜0.05]；IL-1β[（0.18±0.04）比（0.29±0.05）mg/L，P＜0.05]；兩組治療后一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）、呼氣峰值流速（PEF）明顯升高（P＜0.05）；治療后，觀察組的FEV1、FEV1/FVC、PEF明顯高于對照組（P＜0.05）。FEV1[（63.49±7.16）比（54.27±7.20）%，P＜0.05]；FEV1/FVC[（67.18±5.78）比（60.19±4.26）%，P＜0.05]；PEF[（5.69±0.58）比（4.72±0.51）mL/min，P＜0.05]結(jié)論 益氣活血化瘀湯輔助BiPAP治療AECOPD并呼吸衰竭，能有效提高治療效果。

益氣活血化瘀湯；BiPAP；AECOPD；呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的臨床主要特征為進(jìn)行性氣流受限及氣道阻塞。COPD患者在發(fā)生急性感染后，肺部的癥狀明顯加重，在炎癥反應(yīng)、免疫力低下的誘因下，進(jìn)一步導(dǎo)致肺功能惡化，易導(dǎo)致呼吸衰竭并發(fā)癥[1]。臨床通常采用常規(guī)對癥治療，包括吸氧、抗炎、祛痰等，但臨床起效較慢。近年來隨著無創(chuàng)通氣技術(shù)的進(jìn)步，雙水平式呼吸道正壓通氣（bi-Level positive airway pressure，BiPAP）在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）并呼吸衰竭的作用得到了廣大醫(yī)患的認(rèn)可，該方法雖能有效改善呼吸衰竭的癥狀，但不能從根本治療COPD[2]。本研究在BiPAP治療的基礎(chǔ)上，給予益氣活血化瘀湯治療，探討其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月—2016年11月我院收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者72例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組36例，男21例，女15例，年齡 53～80 歲，平均（66.85±7.24）歲，COPD 病程 5～23 年，平均（15.21±3.04）年；急性發(fā)作時(shí)間 1～5d，平均（2.71±0.54）d；呼吸頻率（32.71±4.65）次/分；肺功能分級[3]Ⅲ級13例，Ⅳ級23例；Ⅰ型呼吸衰竭12例，Ⅱ呼吸衰竭24例。對照組36例，男20例，女16例，年齡 52～79 歲，平均（66.74±7.30）歲；COPD 病程5～22 年，平均（15.30±3.11）年；急性發(fā)作時(shí)間 1～5d，平均（2.65±0.60）d；呼吸頻率（32.85±4.70）次/分；肺功能分級Ⅲ級15例，Ⅳ級21例；Ⅰ型呼吸衰竭14例，Ⅱ呼吸衰竭22例。兩組患者性別、年齡、COPD病程、急性發(fā)作時(shí)間、呼吸頻率、肺功能分級對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：COPD符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，短時(shí)間內(nèi)患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰液量明顯增加，呈膿狀，伴有呼吸困難、氣短、發(fā)熱等癥狀，日常臨床癥狀持續(xù)惡化。呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，在靜息狀態(tài)時(shí)，PaO2＜60mmHg，或 PaCO2＞50mmHg。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣血血瘀證[6]，主癥：神疲、氣短、乏力、胸刺痛、舌紫暗有瘀斑、面色紫暗、舌下青紫、脈虛或弦遲；次癥：自汗、肌膚甲錯(cuò)、懶言、皮下瘀斑、癓積。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)AECOPD并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合中醫(yī)氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值百分比＜50%，肺功能分級為Ⅲ級～Ⅳ級；（3）符合無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥；（4）患者或家屬（委托人）知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哮喘、肺結(jié)核等其他肺部疾病，或肺部手術(shù)史；（2）重度酸中毒、低氧血癥；（3）呼吸微弱、休克、心跳停止的患者；（4）合并糖尿病、心腦血管等基礎(chǔ)疾病患者；（5）神志不清、呼吸道梗阻等無創(chuàng)通氣禁忌癥。

1.4 治療方法 全部患者給予常規(guī)西醫(yī)對癥治療，包括抗感染，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，營養(yǎng)支持，祛痰，擴(kuò)張支氣管等。對照組：給予BiPAP治療，經(jīng)鼻面罩連接無創(chuàng)呼吸機(jī)（飛利浦767型），選擇S/T工作模式，吸氣壓從5cm H2O逐步增加，呼氣壓從2cm H2O逐步增加，調(diào)節(jié)至患者舒適的程度，吸氣壓平均為（14.03±1.10）cm H2O，呼氣壓平均為（4.10±1.05）cm H2O，呼吸頻率保持在12～16次/min，氧飽和度＞90%，吸氧濃度保持在35%～45%，每天1次，每次8h，連續(xù)治療5天。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，給予益氣活血化瘀湯：黃芪30g，黨參21g，川芎 15g，丹參18g，桑白皮 15g，法半夏 9g，杏仁 12g，白術(shù)、補(bǔ)骨脂各 15g，茯苓 30g，桔梗、陳皮各 9g，甘草 6g。水煎服，每天1劑，取汁400mL，分早晚兩次溫服，連續(xù)治療5天。

表1 兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者治療前后pH值、PaO2、PaCO2、P/F比較（±s）

表1 兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者治療前后pH值、PaO2、PaCO2、P/F比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；PaO2：血氧分壓；PaCO2：血二氧化碳分壓；P/F：氧合指數(shù)

組別觀察組對照組治療前治療后治療前治療后例數(shù)36 36 36 36 pH值7.09±0.13 7.40±0.16*7.11±0.14 7.38±0.12*PaO2（mmHg）53.09±6.25 93.17±8.20*△54.21±6.32 82.64±7.05*PaCO2（mmHg）78.23±11.30 41.98±8.15*△76.31±10.84 52.36±9.07*P/F 213.05±30.29 320.18±41.52*△215.34±31.07 276.05±40.65*

1.5 觀察指標(biāo) 于治療前后，采用血?dú)夥治鰞x（雅培STAT1300型）檢測患者血?dú)庵笜?biāo)變化，包括PH值、血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxid，PaCO2），并計(jì)算氧合指數(shù)（P/F）。采集患者靜脈血5mL，運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀（日立7600LAB型），運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白介素 8（Interleukin 8，IL-8）、白介素 1β（Interleukin 1β，IL-1β）水平；運(yùn)用肺功能檢測儀（MSA-99型）檢測患者肺功能指標(biāo)變化，包括一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、FEV1/用 力 肺 活 量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、呼氣峰值流速（peak expiratory flow，PEF）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0處理分析，計(jì)數(shù)資料對比行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s） 表示，組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn)，等級資料對比行秩和檢驗(yàn)，以P值＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定，（1）臨床控制：臨床癥狀體征、血?dú)馑?、肺功能指?biāo)恢復(fù)至發(fā)作前的水平，中醫(yī)癥狀評分降低率＞90%；（2）顯效：臨床癥狀體征、血?dú)馑?、肺功能指?biāo)明顯改善，中醫(yī)癥狀評分降低率70%～90%；（3）有效：臨床癥狀體征、血?dú)馑?、肺功能指?biāo)好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥狀評分降低率≥30%，但＜70%；（4）無效：臨床癥狀均無改善，中醫(yī)癥狀評分降低率＜30%。中醫(yī)癥狀評分降低率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。

2.2 兩組療效比較 觀察組臨床控制19例，顯效10例，好轉(zhuǎn)5例，無效2例；對照組臨床控制11例，顯效12例，好轉(zhuǎn)7例，無效6例。觀察組的治療效果較對照組更佳（Z=2.085，P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組治療前PH值、PaO2、PaCO2、P/F 組間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后 PH 值、PaO2、P/F 明顯升高，PaCO2明顯降低（P＜0.05）；治療后，觀察組的 PaO2、P/F明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組（P＜0.05），見表 1。

2.4 兩組治療前后血清生化指標(biāo)比較 兩組治療前的hs-CRP、IL-8、IL-1β組間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后 hs-CRP、IL-8、IL-1β 較治療前均明顯降低（P＜0.05）；治療后，觀察組的hs-CRP、IL-8、IL-1β 顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者治療前后hs-CRP、IL-8、IL-1β 比較（±s）

表2 兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者治療前后hs-CRP、IL-8、IL-1β 比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；hs-CRP：超敏 C反應(yīng)蛋白；IL-8：白介素 8；IL-1β：白介素 1β

組別觀察組對照組治療前治療后治療前治療后例數(shù)36 36 36 36 hs-CRP（mg/L）81.37±23.26 29.56±7.04*△80.95±23.17 38.42±9.36*IL-8（pg/mL）315.06±54.75 119.43±38.26*△312.75±55.07 153.04±40.26*IL-1β（mg/L）0.52±0.13 0.18±0.04*△0.51±0.14 0.29±0.05*

2.5 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 兩組治療前FEV1、FEV1/FVC、PEF組間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后 FEV1、FEV1/FVC、PEF 明顯升高（P＜0.05）；治療后，觀察組的 FEV1、FEV1/FVC、PEF 明顯高于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者治療前后FEV1、FEV1/FVC、PEF 比較（±s）

表3 兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者治療前后FEV1、FEV1/FVC、PEF 比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；FEV1：一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺少量；PEF：呼氣峰值流速

組別觀察組對照組治療前治療后治療前治療后例數(shù)36 36 36 36 FEV1（%）39.62±6.81 63.49±7.16*△40.11±6.90 54.27±7.20*FEV1/FVC（%）42.49±3.67 67.18±5.78*△43.08±3.54 60.19±4.26*PEF（ml/min）3.75±0.41 5.69±0.58*△3.80±0.42 4.72±0.51*

3 討論

BiPAP通過S/T工作模式，給予患者不同的呼氣壓和吸氣壓，制定個(gè)性化的通氣方案，模擬正常的呼吸生理過程，克服氣道阻力，提高肺部通氣量，還能克服自主呼吸與機(jī)械通氣的對抗性，提高患者的順序性，降低自主呼吸的耗氧量，顯著改善呼吸肌的功能，緩解呼吸衰竭癥狀[7]。

AECOPD并呼吸衰竭屬于中醫(yī)“咳喘”、“喘脫”、“驚厥”等范疇，其發(fā)病機(jī)制為肺長時(shí)間內(nèi)傷，外邪侵犯，導(dǎo)致宣教嚴(yán)重失常，肺氣耗損，傷及脾臟，導(dǎo)致脾肺兩虛，隨著病情加重，逐步損傷腎氣，水液運(yùn)化失調(diào)，久積成痰，痰阻氣機(jī)，血運(yùn)不暢，滯久成瘀，痰瘀互結(jié)，發(fā)為此癥[8]。AECOPD并呼吸衰竭為本虛標(biāo)實(shí)證，以氣虛為本，以痰濁、血瘀為標(biāo)實(shí)，中醫(yī)治療的原則為益氣、活血、化痰。黃芪健脾益氣，營衛(wèi)固表，為補(bǔ)氣要藥；黨參補(bǔ)脾益肺，養(yǎng)血生津，二者共為君藥。法半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；茯苓健脾寧心，利水滲濕；陳皮健脾燥濕；川芎行氣活血，祛風(fēng)止痛；丹參活血調(diào)經(jīng)，化瘀止痛，消癰涼血共為臣藥；桔梗宣肺平喘，化痰止咳；桑白皮、杏仁止咳平喘；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎益氣；白術(shù)補(bǔ)氣健脾，共為佐藥；甘草能調(diào)和諸藥。全方合用，共奏益氣祛痰，活血化瘀之效，扶正固本，氣足則血行[9]。

炎癥反應(yīng)參與AECOPD并呼吸衰竭的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的關(guān)系密切，炎癥反應(yīng)貫穿整個(gè)疾病進(jìn)程，機(jī)體大量的免疫細(xì)胞、炎癥介質(zhì)相互作用，相互影響，損傷肺組織細(xì)胞，損傷氣管內(nèi)皮細(xì)胞，肺組織氣管重塑、增生而變窄，進(jìn)一步導(dǎo)致肺功能下降，加重病情[10]。因此減輕炎癥反應(yīng)對治療AECOPD并呼吸衰竭具有重要臨床意義。hs-CRP、IL-8、IL-1β 是炎癥反應(yīng)中的主要因子，hs-CRP的水平與炎癥反應(yīng)的程度呈正相關(guān)，IL-8、IL-1β是主要的促炎因子，參與炎癥反應(yīng)的激活和級聯(lián)放大反應(yīng)，介導(dǎo)多種炎癥因子的釋放[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后hs-CRP、IL-8、IL-1β的水平顯著降低，而觀察組降低的程度顯著優(yōu)于對照組。結(jié)果提示益氣活血化瘀湯能進(jìn)一步減輕AECOPD并呼吸衰竭的炎癥反應(yīng)。藥理研究表明，黃芪能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抗炎、抗菌[12]；白術(shù)能抗應(yīng)激反應(yīng)、抗氧化，增強(qiáng)免疫功能；黨參能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[13]；法半夏能抗炎，祛痰止咳，改善微循環(huán)；茯苓能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抗炎抗菌[14]；陳皮能增強(qiáng)抗炎作用；杏仁能抑制炎癥反應(yīng)。

PH值、PaO2、PaCO2是主要的血?dú)庵笜?biāo)，P/F是評價(jià)肺氧合功能的重要指標(biāo)，其水平下降表明肺換氣功能受到限制。本研究結(jié)果顯示，觀察組PH值、PaO2、PaCO2、P/F改善程度顯著優(yōu)于對照組。結(jié)果提示，益氣活血化瘀湯能進(jìn)一步改善AECOPD并呼吸衰竭的肺功能。這與益氣活血化瘀湯能減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。并且半夏、丹參能抗血栓，改善局部微循環(huán)[15]；川芎能擴(kuò)張支氣管，擴(kuò)張血管，增加局部血流量，對改善肺功能具有積極意義[16]。綜上所述，益氣活血化瘀湯輔助BiPAP能進(jìn)一步減輕AECOPD并呼吸衰竭的炎癥反應(yīng)，改善肺功能。

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Yiqihuoxuehuayu Decoction Combined with BIPAP in the Treatment of AECOPD with Respiratory Failure

YAN Kefeng,HE Yueli,PAN Liping.
ICU,Traditional Chinese Medical Hospital of Shaoxing Zhejiang,Shaoxing(312000),China

Objective To investigate the clinical effect of Yiqihuoxuehuayu decoction combined with BIPAP in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） with respiratory failure.Methods Seventy two patients with AECOPD accompanied by respiratory failure were divided into observation group and control group.All patients were given conventional symptomatic treatment.Control group was treated with BiPAP, observation group was given Yiqihuoxuehuayu Decoction in addition to the basic treatment in control group.The changes of blood gas,lung function and inflammatory factors were compared between the two groups before and after treatment.Results In observation group,19 cases were clinically controlled,10 cases were markedly effective,5 cases were improved,and 2 cases were invalid.In control group,11 cases were clinically controlled,12 cases were markedly effective,7 cases were improved,and 6 cases were invalid.The treatment effect of observation group was better than that of control group（P＜0.05）.Compared with those before treatment,the PaO2and OIafter treatment of the two groups were significantly increased PaO2:[（93.17±8.20）mmHg vs（82.64±7.05）mmHg;OI:（320.18±47.52 vs 276.05±40.65;P＜0.05）and PaCO2was significantly lower[（41.98±8.15）mmHg vs（52.36±9.07）mmHg,P＜0.05].After treatment,the PaO2and OI in observation group were significantly higher than those in control group,PaCO2was significantly lower than that in control group（P＜0.05）;the hs-CRP,IL-8 and IL-1β after treatment of the two groups were significantly lower（P＜0.05）,and there were significant difference between observation group and control group[hs-CRP:（29.56±7.04）mg/L vs（38.42±9.36）mg/L;IL-8:（119.43±38.26）pg/mL vs（153.04±40.26）pg/mL;IL-1β:（0.18±0.04）mg/L vs（0.29±0.05）mg/L;all P＜0.05].FEV1,FEV1/FVC and PEF were significantly increased after treatment in the two groups（P＜0.05）.After treatment,the FEV1（63.49±7.16）%,FEV1/FVC（67.18±5.78）%and PEF（5.69±0.58）mL/min in observation group were significantly higher than those in control group[（54.27±7.20）%,（60.19±4.26）%,（4.72±9.51）mL/min,all P＜0.05].ConclusionBiPAP combined with Yiqihuoxuehuayu Decoction in the treatment of AECOPD with respiratory failure can effectively improve the therapeutic effect.

Yiqihuoxuehuayu Decoction;BiPAP;AECOPD;Respiratory failure

浙江省紹興市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（紹興312000）

潘利平，Tel：13867518085；E-mail：youyoucelia@163.com

（收稿：2017-04-13 修回：2017-05-22）