王彩虹

[摘要] 糖尿病昏迷是急診內(nèi)科常見的一種急癥，主要包括低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷、非酮癥高滲性昏迷和乳酸性酸中毒昏迷4種類型，應根據(jù)昏迷患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果等做出早期診斷和鑒別診斷，根據(jù)致病原因及其危險因素使患者得到及時有效治療，促使其早日康復，恢復正常生活和工作。

[關(guān)鍵詞] 低血糖昏迷；酮癥酸中毒昏迷；非酮癥高滲性昏迷；乳酸性酸中毒昏迷；糖尿病昏迷

[中圖分類號] R58 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）07（b）-0053-02

糖尿病是由于胰島素分泌不足或（和）胰島素作用缺陷，最終引起蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂[1-2]的一種內(nèi)分泌代謝性疾病，該病患病率呈逐年上升趨勢，人們十分關(guān)注糖尿病的防治[3]。糖尿病昏迷是急診內(nèi)科常見的一種急癥，主要包括低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷、非酮癥高滲性昏迷和乳酸性酸中毒昏迷4種類型，該研究分析其病因、診斷和治療，以便使患者得到及時有效的診斷、鑒別診斷和治療。

1 糖尿病低血糖昏迷

在糖尿病昏迷中，以低血糖昏迷較為常見。

1.1 糖尿病低血糖昏迷病因

在糖尿病患者中，低血糖的發(fā)生原因主要包括：①患者在運動或發(fā)熱等特殊病理狀態(tài)下能量消耗過大。②過量使用胰島素制劑或進食量不足。③合并感染、嘔吐腹瀉等。年齡、病程、低BMI、過度鍛練、飲酒、感染、營養(yǎng)不良為糖尿病患者發(fā)生低血糖昏迷的高危因素。高齡患者肝腎功能損傷程度、飲食減少、免疫力低下以及相關(guān)知識掌握有限，低血糖發(fā)生率顯著高于低齡患者；病程長者藥物治療時間較長，體內(nèi)相關(guān)藥物蓄積量較大，易出現(xiàn)低血糖，同時長期胰島素注射治療者體內(nèi)應激反應顯著降低，會致低血糖反應敏感度下降，同時病程增長，患者會漸漸不重視血糖值變化，降低了治療重視程度，治療依從性顯著降低，低血糖發(fā)生率也顯著增加；BMI低者發(fā)生低血糖的幾率更大，消瘦者血糖波動顯著高于肥胖患者；住院時間增加，患者易由于積極對癥治療而增加低血糖的發(fā)生風險。

1.2 糖尿病低血糖昏迷診斷

糖尿病患者若出現(xiàn)頭暈乏力、心慌、冒冷汗等前驅(qū)癥狀，同時血糖檢測值低于3.0 mmol/L即可診斷為低血糖。

1.3 糖尿病低血糖昏迷治療

昏迷患者入院后，應先給予吸氧等急救措施，同時詢問既往病史，為其全面查體，觀察主要臨床表現(xiàn)，并快速檢測血糖，予以確診。確診后，為患者靜脈注射40～100 mL 50%葡萄糖溶液，病情未緩解再靜脈滴注250～500 mL 10%葡萄糖溶液，還可給予氫化可的松100 mg靜脈滴注，若患者昏迷時間比較長，應該給予25%甘露醇治療。病情穩(wěn)定后停止用藥，確?；颊哐撬酱蠹s為10 mmol/L?；颊甙Y狀有所改善后叮囑患者攝取適量甜食。為避免低血糖昏迷的再次發(fā)生，應合理選擇和應用降糖藥物控制血糖在正常范圍、講究合理飲食和營養(yǎng)治療、堅持不懈的有規(guī)律的運動治療和血糖監(jiān)測等系統(tǒng)性治療干預。

2 糖尿病酮癥酸中毒昏迷

2.1 糖尿病酮癥酸中毒昏迷病因

糖尿病酮癥酸中毒昏迷的常見病因包括：①突然停止或過快減量應用胰島素制劑。②呼吸、泌尿和消化等系統(tǒng)合并感染，出現(xiàn)嘔吐者更易出現(xiàn)酮癥酸中毒。③患者同時罹患甲亢、急性心梗、腦血管意外等疾病或手術(shù)等。④患者未得到積極治療，加重其病情。⑤精神因素的不良影響。⑥進食高糖或高脂肪食物。

2.2 糖尿病酮癥酸中毒昏迷診斷

早期患者出現(xiàn)加重性“三多一少”癥狀，甚或出現(xiàn)口干、惡心嘔吐、嗜睡等表現(xiàn)，呼出爛蘋果味氣體；隨著病情加重，后期出現(xiàn)休克前期和休克的臨床表現(xiàn)甚或出現(xiàn)意識障礙，但程度各異。輔助檢查血糖在16.7～33.3 mmol/L之間，血酮體在1.0 mmol/L以上為高血酮血癥，一旦超過3.0 mmol/L為酸中毒，此時可確診為糖尿病酮癥酸中毒。

2.3 糖尿病酮癥酸中毒昏迷治療

糖尿病昏迷患者急診入院，應該立即開放呼吸道，充分吸氧，留置導尿管，快速檢測血糖。一旦確診為糖尿病酮癥，及時為患者創(chuàng)建兩條靜脈通道，結(jié)合患者年齡、腎功能狀況以及脫水情況給予補液，糾正患者水電解質(zhì)紊亂的情況。高滲昏迷患者與酮癥酸中毒患者均予以小劑量胰島素維持靜點。其治療措施與糖尿病高滲性昏迷基本相同。

3 糖尿病高滲性昏迷

3.1 糖尿病高修性仰昏迷病因

糖尿病高滲性昏迷多見于老年糖尿病患者，僅使用飲食治療或口服藥物降糖的無糖尿病病史或有輕度癥狀的糖尿病患者。合并急性感染、腦血管意外和使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等藥物可誘發(fā)糖尿病患者出現(xiàn)高滲性昏迷。

3.2 糖尿病高修性仰昏迷診斷

該病起病緩慢，初期僅有多尿、多飲之表現(xiàn)，進食量不多甚或出現(xiàn)食欲不振。逐漸病情發(fā)展，可出現(xiàn)嚴重脫水和神經(jīng)、精神癥狀。若昏迷患者的血糖在33.3 mmol/L以上即可確診。

3.3 糖尿病高修性仰昏迷治療

患者入院后及時給與常規(guī)留置導尿管與吸氧等處理，對患者血糖水平進行檢測，以了解患者基本情況，明確患者昏迷的相關(guān)性因素，依照不同因素對患者采取相應搶救措施。為糾正高滲狀態(tài)，應迅速擴容補液，多條靜脈通路同時輸液，必要時可根據(jù)尿量和中心靜脈壓決定補液量和速度，開始補液常以生理鹽水等等滲液為主。及時應用小劑量短效胰島素治療。積極糾正酸中毒和低血鉀，維持機體酸堿平衡；同時處理誘發(fā)病和預防、對癥治療腦水腫、心力衰竭、腎衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。及早應用廣譜抗生素預防感染的發(fā)生。

4 乳酸性酸中毒昏迷

4.1 乳酸性酸中毒昏迷病因

乳酸性酸中毒昏迷常見于使用雙胍類且合并肝腎功能損害的老年糖尿病患者。因雙胍類能增加糖無氧酵解的速度，促進乳酸的生成量，肌內(nèi)乳酸氧化速度相對減慢，乳酸生成量超過了機體的代謝速度，造成乳酸堆積，造成中毒的發(fā)生。endprint

4.2 乳酸性酸中毒昏迷診斷

患者出現(xiàn)惡心嘔吐、倦怠乏力、呼吸加深加快，逐漸昏迷，如既往有糖尿病病史，且血乳酸檢測值在75 mmol/L以上，血pH檢測值低于7.35即可確診。

4.3 乳酸性酸中毒昏迷治療

停用雙胍類降糖藥，改用胰島素治療，使用5%碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒，同時采取給氧、控制感染、糾正脫水和休克、利尿排酸，維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療措施，必要時行血液或腹膜透析（透析液不含乳酸根）。

5 討論

糖尿病主要表現(xiàn)為慢性高血糖癥狀，臨床上主要分為1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病3個類型，最常見的是2型糖尿病。糖尿病昏迷是急診內(nèi)科常見的一種急癥，該病病情重且變化快，如未得到積極有效治療，會造成機體重要臟器衰竭甚或死亡的發(fā)生，嚴重影響患者的身心健康[3]。臨床實踐中，有時難以區(qū)分和鑒別糖尿病昏迷和糖尿病合并腦梗死昏迷，極易造成死亡[4]。

大腦需要源源不斷地提供葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)，一旦昏迷而出現(xiàn)腦功能障礙，就會導致腦組織細胞不可逆變性發(fā)生[5]，所以糖尿病患者出現(xiàn)昏迷需要及時糾正，已降低腦細胞壞死的發(fā)生機率。糖尿病昏迷主要包括低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷、非酮癥高滲性昏迷和乳酸性酸中毒昏迷4種類型。

糖尿病昏迷最常見的為低血糖昏迷。低血糖昏迷的發(fā)生，不僅會影響腦細胞等正常功能，同時也會增加抑郁、外傷等其他病發(fā)癥的發(fā)生[6]，所以應最大程度降低糖尿病患者低血糖昏迷的發(fā)生，最大程度保證血糖安全達標和低血糖發(fā)生的平衡關(guān)系。糖尿病患者應定期不定期監(jiān)測血糖值，一旦發(fā)現(xiàn)低血糖反應應立即給予積極的對癥治療，避免昏迷的發(fā)生。

較常見的糖尿病昏迷為酮癥酸中毒昏迷，呼吸、泌尿、消化等系統(tǒng)和皮膚感染、皮膚膿腫為常見誘發(fā)因素。飲食治療不當或不明原因所致消化不良可致消化系統(tǒng)感染的發(fā)生，這不僅會影響降糖效果，而且有的患者會自行停用胰島素，消化不良癥狀反而加重，體內(nèi)胰島素不足或體內(nèi)缺乏糖分，過多分解脂肪可提高血液中酮體濃度并逐漸積累，血液呈酸性而致酮癥酸中毒的發(fā)生。糖尿病酮癥酸中毒患者如未得到積極治療，易引發(fā)多臟器功能衰竭。酸中毒和缺氧可降低腎小球濾過率和腎血流量，腎臟缺血會出現(xiàn)于脫水和休克患者，久之可致腎功能衰竭的發(fā)生。

搶救糖尿病高滲性昏迷患者時，應注意：①搶救并發(fā)癥和原發(fā)病。感染是患者最常見的并發(fā)癥，應將廣譜抗生素應用于患者，如出現(xiàn)肺水腫、休克、心功能衰竭、腦水腫等，就需要針對其病癥采取相應搶救措施[7]。②輸液安排科學合理。糖尿病高滲性昏迷患者嚴重失水，血液高凝，需要立即補液、擴容，盡快降低血液的高凝狀態(tài)。輸液應通過多條靜脈通路完成，以等滲液為主進行補液，其優(yōu)勢在于不會出現(xiàn)溶血狀況，有利于恢復血容量恢復，也不會使得滲透壓過快下降，從而避免腦水腫的出現(xiàn)[8]。如必要，可以以患者中心靜脈壓和尿量為依據(jù)，對補液速度以及量進行合理控制。

糖尿病乳酸性酸中毒昏迷是糖尿病的急性并發(fā)癥之一，由于無特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷相對困難，漏診率高，所以早期診斷早期治療可顯著降低病死率。患者多為服用雙胍類藥物，同時合并有心、肝、腎功能不全所致，靜脈快速補液可加重心衰情況，提高患者病死率。經(jīng)靜脈配合胃腸道補液，可減少靜脈入液量，減輕心臟負荷，降低病死率。

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（收稿日期：2017-04-21）endprint