任 強(qiáng)，皮昌軍，廖從剛，龍 游，石 磊，晏錚劍，柯珍勇，鄧忠良，陳 亮

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科 400010)

經(jīng)皮內(nèi)鏡聯(lián)合非融合內(nèi)固定技術(shù)治療巨大腰椎間盤突出癥*

任 強(qiáng)，皮昌軍，廖從剛，龍 游，石 磊，晏錚劍，柯珍勇，鄧忠良，陳 亮△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科 400010)

巨大腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)；非融合固定

巨大腰椎間盤突出為影像學(xué)上突出物超過(guò)椎管矢狀徑的50%[1-2]，常常引起嚴(yán)重腰腿痛癥狀，需手術(shù)治療。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)(PELD)采用微創(chuàng)手段治療腰椎間盤突出癥已得到越來(lái)越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可，成為治療腰椎間盤突出癥的新手段[3]。對(duì)于巨大椎間盤突出單純行PELD如何避免術(shù)后椎間盤再突出是值得關(guān)注的問(wèn)題。聚醚醚酮(PEEK)棒腰椎后路動(dòng)態(tài)固定屬于脊柱非融合固定技術(shù)，能夠部分限制脊柱活動(dòng)，避免脊柱過(guò)度活動(dòng)，分擔(dān)椎間盤部分負(fù)荷。本文采用PELD聯(lián)合微創(chuàng)通道PEEK棒動(dòng)態(tài)固定技術(shù)治療巨大腰椎間盤突出癥，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本科2014年6月至2015年10月21例腰椎間盤突出患者，男14例，女7例。年齡16～73歲，平均(47.3±15.0)歲，病程2周至10年。術(shù)前腰痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)為(1.33±0.97)分，術(shù)前腿痛VAS為(7.62±0.67)分，術(shù)前Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分(ODI)為(77.62±7.19)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明顯單側(cè)下肢放射痛伴或不伴腰背部疼痛，不同程度的神經(jīng)源性跛行；(2)患肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)術(shù)前MRI或CT提示有與臨床癥狀、體征相一致的椎間盤突出。不典型者行椎間盤造影術(shù)，明確責(zé)任椎間盤；(4)術(shù)前MRI提示巨大椎間盤突出；(5)經(jīng)正規(guī)保守治療6周以上無(wú)效者或癥狀改善不明顯者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎體及椎體附件有腫瘤或骨折；(2)手術(shù)區(qū)域皮膚及軟組織有感染、椎間隙感染；(3)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；(4)嚴(yán)重心、肺等系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。其中L3/L4節(jié)段2例，L4/L5節(jié)段10例，L5/S1節(jié)段9例。21例患者均采用PELD聯(lián)合微創(chuàng)通道PEEK棒動(dòng)態(tài)固定術(shù)治療。

1.2方法 所有患者均采取全身麻醉，麻醉起效后，取俯臥位于弓形架上。X線片透視定位植釘節(jié)段椎體雙側(cè)椎弓根體表投影并予以標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，沿標(biāo)記處脊柱兩側(cè)各做一長(zhǎng)約6 cm縱性切口，切開皮膚、皮下組織及腰背肌筋膜，顯露豎脊肌外側(cè)緣(髂肋肌外側(cè)緣)并鈍性分離，經(jīng)多裂肌間隙放置擴(kuò)張通道，顯露橫突基底部，并在C臂引導(dǎo)下植入萬(wàn)向椎弓根螺釘，植釘滿意后安置PEEK半剛性連接棒。術(shù)中透視見內(nèi)固定在位。反復(fù)生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合并關(guān)閉切口，切口留置負(fù)壓引流。無(wú)菌輔料覆蓋切口。見圖1。

使用相同體位，術(shù)中神經(jīng)電生理檢測(cè)，側(cè)位透視下定位手術(shù)節(jié)段關(guān)節(jié)突后緣線與棘突后緣線并標(biāo)記，正位透視下定位相應(yīng)節(jié)段椎間盤平面并標(biāo)記，三標(biāo)記線交點(diǎn)之間為皮膚穿刺點(diǎn)，使用18G穿刺針于穿刺目標(biāo)節(jié)段下位椎體上關(guān)節(jié)突肩部，穿刺成功后，以穿刺點(diǎn)為中心做一長(zhǎng)約7 mm切口，切開皮膚及深筋膜，更換導(dǎo)絲，使用擴(kuò)張導(dǎo)棒沿導(dǎo)絲至下位椎體上關(guān)節(jié)突處，并沿椎弓根外上緣滑行至上kambin三角處。X線片透視確認(rèn)正位片上導(dǎo)棒位于關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，側(cè)位片位于下位椎體椎弓根基底部后上緣。放置工作導(dǎo)管及內(nèi)鏡。內(nèi)窺鏡下可見纖維環(huán)破裂、椎間盤髓核組織突出、神經(jīng)根受壓或(和)粘連等情況。行椎間孔擴(kuò)大成形、摘除突出椎間盤組織并松解神經(jīng)根粘連。使用射頻雙極電凝止血并進(jìn)行髓核，纖維環(huán)成形處理，術(shù)中探查見減壓充分?？p合切口，無(wú)菌輔料覆蓋。

A：C臂透視定位；B、C：椎弓根螺釘置入過(guò)程；D：動(dòng)態(tài)固定置入后正位片；E：動(dòng)態(tài)固定置入后側(cè)位片；F：動(dòng)態(tài)固定后行經(jīng)皮穿刺椎間盤髓核摘除

圖1 PELD聯(lián)合微創(chuàng)通道PEEK棒動(dòng)態(tài)固定手術(shù)過(guò)程

1.3術(shù)后處理 患者術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物1次，待切口引流量小于50 mL/d后拔除引流管。術(shù)后第1天行腰椎正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查(圖2)。術(shù)后第1天開始進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，術(shù)后第3天后可在腰圍保護(hù)下逐步進(jìn)行坐位及行走康復(fù)鍛煉。腰圍佩戴時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3個(gè)月，避免腰背部肌肉廢用性萎縮。1年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

A:術(shù)前正位片；B：術(shù)前側(cè)位片；C：術(shù)前腰椎MRI；D：術(shù)后正位片；E：術(shù)后側(cè)位片；F：術(shù)后腰椎MRI

圖2巨大腰椎椎間盤突出患者治療前后的影像學(xué)資料

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 記錄手術(shù)時(shí)間(麻醉顯效為起始時(shí)間，切口縫合后為終點(diǎn)時(shí)間)、術(shù)中出血、住院時(shí)間。記錄術(shù)前、術(shù)后第1天，第1、3、6個(gè)月及末次隨訪腰痛及腿痛VAS、術(shù)前及末次隨訪ODI。末次隨訪采用改良MacNab評(píng)價(jià)臨床療效。

2 結(jié) 果

21例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間135～290 min，平均(189.8±50.6)min。術(shù)中平均失血量(102.4±88.7)mL。住院時(shí)間4～18 d，平均(9.0±3.1)d。全部手術(shù)切口均為一期愈合，無(wú)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。其中1例L4/L5椎間盤突出患者術(shù)后1周后出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)皮膚區(qū)域感覺(jué)過(guò)敏(L4神經(jīng)根支配區(qū)域，術(shù)前為小腿后外側(cè)疼痛)，表現(xiàn)為觸物時(shí)有“燒灼樣”疼痛，術(shù)后行L4神經(jīng)根封閉后癥狀好轉(zhuǎn)，余患者術(shù)后下肢癥狀均明顯緩解。所有患者均完成隨訪，隨訪時(shí)間7～22個(gè)月，平均(13.0±4.1)個(gè)月。術(shù)后第1天，第1、3、6個(gè)月及末次腿痛VAS較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第3、6個(gè)月及末次腰痛VAS較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1天腰痛較術(shù)前有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月腰痛較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪ODI較術(shù)前有明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。術(shù)后末次改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)18例，良2例，可1例。術(shù)后復(fù)查X線片、CT、MRI 顯示椎弓根螺釘動(dòng)態(tài)固定在位，21例患者術(shù)后末次隨訪均無(wú)明顯復(fù)發(fā)，均恢復(fù)正常生活。

表1 術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰、腿痛VAS及分)

-：無(wú)數(shù)據(jù)

3 討 論

巨大椎間盤突出患者往往遭受著更加嚴(yán)重的腰腿痛癥狀，這主要由于椎管受壓明顯及大量的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子產(chǎn)生相關(guān)[4]，盡管突出巨大但臨床上較少出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征[1-2]。對(duì)于巨大椎間盤突出患者保守治療不能緩解癥狀及出現(xiàn)神經(jīng)損害表現(xiàn)時(shí)往往需手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方案主要為脊柱后路減壓手術(shù)，包括椎間開窗椎間盤摘除術(shù)、半椎板切除椎間盤摘除術(shù)、全椎板切除椎間盤摘除術(shù)等。傳統(tǒng)手術(shù)需對(duì)椎旁肌肉及軟組織廣泛剝離，椎旁肌對(duì)脊柱穩(wěn)定性有重要影響。有研究指出這種軟組織損傷容易造成術(shù)后腰背部頑固性疼痛。半椎板及全椎板切除破壞了脊柱后柱穩(wěn)定性，術(shù)后易導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)，同時(shí)術(shù)后局部瘢痕組織粘連、增生可導(dǎo)致醫(yī)源性椎管狹窄[5]，造成術(shù)后臨床癥狀緩解不佳。為了避免術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的丟失，有學(xué)者在減壓同時(shí)行腰椎融合術(shù)，但融合術(shù)后容易加速鄰近節(jié)段退變[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道椎間盤突出術(shù)后隨著時(shí)間的增加，手術(shù)療效逐漸下降[7]。因此對(duì)于巨大椎間盤突出患者手術(shù)治療，如何在充分減壓同時(shí)盡量避免對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)破壞、維持其穩(wěn)定性，減少椎間盤退變及復(fù)發(fā)是重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。

為了解決傳統(tǒng)開放手術(shù)不足，加上醫(yī)務(wù)工作者對(duì)微創(chuàng)理念的不斷認(rèn)識(shí)與深入，椎間盤鏡已成為治療巨大椎間盤突出癥的有效手術(shù)方式[8-9]，但同傳統(tǒng)手術(shù)方式一樣仍需咬除椎板，牽拉硬膜囊及神經(jīng)根組織，增加術(shù)后瘢痕粘連及神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]，并沒(méi)有達(dá)到真正的微創(chuàng)意義。PELD將內(nèi)窺鏡技術(shù)及經(jīng)皮穿刺技術(shù)相結(jié)合，近年來(lái)成為治療巨大腰椎間盤突出癥有效及可行手術(shù)方式[11]，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[12]。同時(shí)手術(shù)經(jīng)脊柱自然骨性通道進(jìn)入椎管減壓，脊柱結(jié)構(gòu)破壞少，避免了同傳統(tǒng)手術(shù)一樣對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞太多而影響其穩(wěn)定性[13]。椎間盤突出產(chǎn)生腰腿痛的機(jī)制包括機(jī)械壓迫機(jī)制、炎性介質(zhì)機(jī)制、自身免疫機(jī)制等[14]。PELD可在鏡下直視下摘除突出椎間盤組織，對(duì)受壓神經(jīng)根減壓，減壓以見神經(jīng)根往腹側(cè)塌陷，自主搏動(dòng)恢復(fù)為宜。術(shù)中全程以生理鹽水灌洗，可清除術(shù)區(qū)炎性介質(zhì)。因此術(shù)后臨床癥狀可立即緩解。本研究21例患者術(shù)后及隨訪階段癥狀均較術(shù)前有明顯緩解。

對(duì)于巨大椎間盤突出單純行PELD雖然可取得良好的臨床效果，但仍有以下不足：(1)巨大椎間盤突出患者由于椎間盤組織掏出過(guò)多，椎間隙降低，術(shù)后易造成腰椎失穩(wěn)，術(shù)后復(fù)發(fā)概率高。因此有學(xué)者建議行融合術(shù)[15]，但融合手術(shù)會(huì)加速鄰近節(jié)段退變。(2)由于椎間盤突出巨大，椎管受壓明顯，工作通道很難直接進(jìn)入椎管減壓，往往需“由內(nèi)到外”減壓，先進(jìn)入椎間盤內(nèi)摘除部分髓核組織，使突出椎間盤往腹側(cè)有所塌陷，騰出空間助工作通道進(jìn)入椎管減壓。這相當(dāng)于醫(yī)源性加大對(duì)椎間盤破壞，加速其退變過(guò)程。(3)本研究21例患者術(shù)前X線片提示病變椎間隙均有不同程度塌陷，術(shù)后椎間隙進(jìn)一步塌陷，這使得過(guò)多腰椎負(fù)荷通過(guò)小關(guān)節(jié)傳遞，加速腰椎小關(guān)節(jié)突退變，造成小關(guān)節(jié)突骨關(guān)節(jié)炎，引起關(guān)節(jié)突源性疼痛[16]。(4)單純行PELD治療，嚴(yán)格意義上是一種對(duì)癥治療，并沒(méi)有解決如何阻止及延緩椎間盤退變，減少術(shù)后再突出的風(fēng)險(xiǎn)。

為了解決PELD治療巨大椎間盤突出不足之處，有學(xué)者提出動(dòng)態(tài)固定理念，即在獲得足夠脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)，盡可能地保留了脊柱生物運(yùn)動(dòng)功能，減緩鄰近節(jié)段退變。動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)包括椎弓根螺釘間韌帶連接裝置、棘突間撐開裝置和椎弓根螺釘間半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定裝置等。有研究使用PELD聯(lián)合棘突間撐開系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥[17]，臨床效果滿意，但所有的棘突間撐開器的植入都會(huì)破壞棘間韌帶和棘上韌帶，對(duì)脊柱的生物力學(xué)有一定影響，同時(shí)存在棘突骨折的風(fēng)險(xiǎn)，特別是骨質(zhì)疏松患者。且內(nèi)置物的松動(dòng)也是常見的并發(fā)癥。因此本院采取PELD聯(lián)合微創(chuàng)通道PEEK棒動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療巨大椎間盤突出。PEEK棒系統(tǒng)是椎弓根螺釘間半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定裝置，為聚醚醚酮棒，具有強(qiáng)度高，彈性模量與皮質(zhì)骨相近，生物相容性佳等生物學(xué)特點(diǎn)[18]。該技術(shù)既能提供固定節(jié)段足夠穩(wěn)定性，同時(shí)又保留該節(jié)段部分活動(dòng)度，能夠分擔(dān)椎間盤及小關(guān)節(jié)突部分負(fù)荷，阻止和延緩椎間盤及小關(guān)節(jié)突退變，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示PEEK棒能夠緩解鄰近節(jié)段退變[19]。Athanasakopoulos等[20]對(duì)52例患者使用PEEK棒系統(tǒng)研究，平均隨訪3年，未見鄰近節(jié)段退變。PEEK為預(yù)彎型棒，不像傳統(tǒng)手術(shù)中鈦棒需臨床醫(yī)生依照臨床經(jīng)驗(yàn)彎折，從而避免了雙側(cè)棒彎折不一樣，不符合脊柱生理曲度，導(dǎo)致腰背部疼痛。而且本研究手術(shù)入路采用肌間隙入路，避免椎旁肌從棘突及椎板上廣泛剝離，影響脊柱穩(wěn)定性，同時(shí)輔助微創(chuàng)通道技術(shù)，直接暴露植釘區(qū)，無(wú)需強(qiáng)力牽拉，保護(hù)腰背部肌肉完整性及血供，術(shù)中出血少，有利于患者腰背部肌肉早期康復(fù)，降低術(shù)后腰痛發(fā)生率。

患者臨床癥狀緩解主要取決于內(nèi)鏡下減壓是否徹底。內(nèi)鏡下由于視野局限性與特殊性，熟悉鏡下的解剖結(jié)構(gòu)非常重要，避免醫(yī)源性損傷。同時(shí)術(shù)中注意止血，保持手術(shù)視野的清晰，避免鏡下“血盲”現(xiàn)象增加手術(shù)難度?？傊c傳統(tǒng)手術(shù)相比PELD創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，對(duì)脊柱穩(wěn)定性干擾更小，通過(guò)解除椎間盤組織對(duì)神經(jīng)壓迫，緩解臨床癥狀。同時(shí)微創(chuàng)通道輔助下PEEK棒動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)穩(wěn)定手術(shù)節(jié)段，部分限制該節(jié)段活動(dòng)度，阻止和延緩椎間盤及小關(guān)節(jié)突變，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為PELD聯(lián)合微創(chuàng)通道PEEK棒動(dòng)態(tài)固定治療巨大腰椎間盤突出癥在臨床上是安全可行的，短期療效好。但本研究為回顧性研究，樣本量偏少，隨訪時(shí)間偏短，因此，該技術(shù)長(zhǎng)期臨床療效和影像學(xué)變化需進(jìn)一步隨訪研究。

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目的評(píng)價(jià)經(jīng)皮內(nèi)鏡聯(lián)合非融合內(nèi)固定技術(shù)治療巨大腰椎間盤突出癥的安全性、可行性和臨床療效。方法選取2014年6月至2015年10月共21例巨大腰椎間盤突出癥患者實(shí)施經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除聯(lián)合微創(chuàng)通道聚醚醚酮(PEEK)棒動(dòng)態(tài)固定術(shù)。記錄術(shù)前及術(shù)后第1天，第1、3、6個(gè)月末次隨訪腰痛及腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、術(shù)前及末次隨訪Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分(ODI)、末次改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果21例患者均順利完成手術(shù)，所有患者隨訪7～22個(gè)月，平均(13.0±4.1)個(gè)月。平均手術(shù)時(shí)間(189.8±50.6)min，平均術(shù)中失血量(102.4±88.7)mL，平均住院時(shí)間(9.0±3.1)d。術(shù)后3、6個(gè)月及末次腰痛VAS較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第1天，第1、3、6個(gè)月及末次腿痛VAS較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第1天腰痛較術(shù)前有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月腰痛VAS較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪ODI較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后末次改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)18例，良2例，可1例。結(jié)論經(jīng)皮內(nèi)鏡聯(lián)合非融合內(nèi)固定技術(shù)治療巨大腰椎間盤突出癥安全可行且療效肯定。

R681.5

B

1671-8348(2017)31-4399-04

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.027

重慶市自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(cstc2015jcyjA10087)。

任強(qiáng)(1990-)，在讀碩士，主要從事脊柱外科的研究?！?/p>

，E-mail：tom.chen@163.com。

2017-05-22

2017-07-03)