宋昭君，葉永杰△，張 智，羅 斌，陽 波，米 寧，倪衛(wèi)東

(1.四川省遂寧市中心醫(yī)院骨科中心 629000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 400016)

股骨近端鎖定鋼板與空心釘兩種不同內(nèi)固定治療不穩(wěn)定Pauwels股骨頸骨折*

宋昭君1，葉永杰1△，張 智1，羅 斌1，陽 波1，米 寧1，倪衛(wèi)東2

(1.四川省遂寧市中心醫(yī)院骨科中心 629000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 400016)

股骨頸骨折；內(nèi)固定；Pauwels角；Garden指數(shù)；

近年來，多種治療股骨頸骨折的內(nèi)固定裝置已用于臨床和生物力學(xué)研究。其中多項生物力學(xué)研究報道，帶鎖定功能的內(nèi)固定裝置的生物力學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)的空心釘固定[1-4]。同時多項臨床研究也報道了鎖定鋼板系統(tǒng)比傳統(tǒng)的空心釘固定更能提高股骨頸骨折愈合率[5]。在這一研究背景下，筆者比較股骨近端鎖定鋼板及傳統(tǒng)空心螺釘這兩種不同內(nèi)固定裝置治療不穩(wěn)定Pauwels股骨頸骨折的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年8月至2015年1月遂寧市中心醫(yī)院急診收治的79例不穩(wěn)定Pauwels股骨頸骨折患者，采用隨機(jī)序列軟件產(chǎn)生79個隨機(jī)序列數(shù)，然后按患者就診順序，依次從前至后選取隨機(jī)序列數(shù)：為奇數(shù)者入A組(股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療組)，偶數(shù)者入B組(空心釘內(nèi)固定治療組)。A組患者39例，其中男21例、女18例，平均年齡50.4歲；28例Pauwels Ⅱ型骨折，11例Pauwels Ⅲ型骨折；平均Pauwels角(47.45±9.78)°，平均隨訪時間為26.7(12～41)個月。 B組患者40例，其中男23 例、女17例，平均年齡49.6歲；25例Pauwels Ⅱ型骨折，15例Pauwels Ⅲ型骨折；平均Pauwels角(49.68±10.15)°，平均隨訪時間為24.6(12～40)個月。兩組患者的性別、年齡及Pauwels角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1Pauwels骨折診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)有明確直接或間接暴力的外傷史；(2)患肢髖部淤斑、腫脹、畸形、壓痛、功能障礙，可有骨擦音；(2)X線片/CT掃描顯示股骨頸骨折，PACS軟件系統(tǒng)作Pauwels角進(jìn)行分型。其中(2)(3)為必須依據(jù)。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)自愿加入本臨床試驗，并簽署知情同意書；(3)年齡18～65歲；(4)Pauwels Ⅱ 型或Pauwels Ⅲ型骨折；(5)新鮮、閉合性骨折。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)PauwelsⅠ型骨折；(2)陳舊性骨折或病理性骨折；(3)存在手術(shù)禁忌證患者；(4)多發(fā)性骨折或開放性骨折。

1.3方法 所有患者均采用全身麻醉，手術(shù)均在牽引手術(shù)床上進(jìn)行。麻醉成功后患者取平臥位，健側(cè)下肢外展70°，先采用Leadbetter′s法[6]進(jìn)行骨折閉合復(fù)位：先將患髖屈曲90°，大腿稍內(nèi)旋，沿股骨軸線牽引；內(nèi)旋、外展患肢；在保持內(nèi)旋、外展下漸漸放下患肢，置于手術(shù)臺桌面，患髖伸直。根據(jù)Leadbetter的“跟-掌”試驗來評價復(fù)位效果，即患者的腳跟置于手術(shù)醫(yī)生伸出的手掌上，如果完全復(fù)位，則患肢不會出現(xiàn)自發(fā)外旋。復(fù)位后在持續(xù)牽引下C型臂透視股骨頸正側(cè)位，以確定骨折復(fù)位良好。常規(guī)消毒鋪巾，A組在患側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處向下做縱向切口，長度6.0～8.0 cm，逐層分離止血達(dá)股骨上段，向股骨頸轉(zhuǎn)入導(dǎo)針。導(dǎo)針入口位于大粗隆下1.0 cm處，保持135°角緊貼股骨頸下緣內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)入至股骨頭內(nèi)側(cè)皮質(zhì)下。透視定位保證導(dǎo)針位置滿意后，安置股骨近端鎖定鋼板，再轉(zhuǎn)入2枚導(dǎo)針；透視確保導(dǎo)針位置滿意后向股骨頸擰入3枚長度合適的空心鎖定螺釘，再次透視證實(shí)螺釘位置，其釘尖端距離股骨頭皮質(zhì)下0.5～1.0 cm。最后轉(zhuǎn)入鎖定鋼板最下方的穩(wěn)定釘，沖洗后逐層縫合傷口，不放置引流。B組患者采用經(jīng)皮空心釘植入，復(fù)位方法同上所述，依據(jù)透視定位標(biāo)識，克氏針直接經(jīng)皮轉(zhuǎn)入股骨頸中下1/3處、側(cè)位為股骨頸正中，透視定位確保導(dǎo)針位置滿意后以此針為依據(jù)平行且分散植入其余2枚克氏針，3枚克氏針呈倒“品”字形排列，調(diào)整其位置及深度；在克氏針經(jīng)皮穿刺處各做一約1.0 cm小切口，測量深度后擰如空心釘，使螺釘尖端距離股骨頭皮質(zhì)下0.5～1.0 cm；直接縫合傷口。

1.4療效評價方法 所有患者術(shù)后定期隨訪，隨訪時間在術(shù)后1、3、6、9、12、18、24個月。術(shù)后療效評估方法包括臨床評估和影像學(xué)評估。臨床評估包括手術(shù)時間、術(shù)中失血、功能評估Harris髖關(guān)節(jié)評分、 視覺模擬評分(VAS)及臨床并發(fā)癥等。基于X線片的影像學(xué)評估Garden指數(shù)、內(nèi)固定失敗率、骨折不愈合、股骨缺血頭壞死，以及特殊影像學(xué)參數(shù)如股骨頭下沉距離、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心水平距離(LRC)、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心垂直距離(VRC)、頸干角(NSA)和偏心距(FO)(圖1)。

圖1 影像學(xué)參數(shù)LRC、VRC、FO、NSA示意圖

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)時間、出血量及功能評估 在從骨折到接受手術(shù)時間方面，A組為(2.3±0.6)d，B組為(2.7±0.7)d，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.86)。在手術(shù)時間方面，A組為(124.3±21.7)min，B組為(112.6±23.6) min，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.69)。在術(shù)中失血量方面，A組為(91.2±35.6)mL，B組為(64.6±21.3) mL，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。A組患者在術(shù)后1年時Harris髖關(guān)節(jié)評分為(85.1±5.4)分，B組為(81.6±4.8)分(P=0.07)；A組患者在術(shù)后1年時VAS(1.6±0.7)分，B組為(1.4±0.6)分(P=0.24)。

2.2影像學(xué)評估 術(shù)后Garden指數(shù)A組分別為(158.73±7.43)°、(178.47±8.45)°，而B組分別為(156.65±6.19)°、(182.27±10.17)°，兩組在Garden指數(shù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但從復(fù)位滿意程度方面來講，A組骨折患者復(fù)位效果要優(yōu)于B組(表1)。

表1 兩組術(shù)后Garden指數(shù)對比(n)

在并發(fā)癥方面，A組有4例(10.3%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，B組有5例(12.5%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.75)。 最常見的并發(fā)癥是內(nèi)固定失效，其中A組有2例(5.1%)、B組有3例(7.5%)，內(nèi)固定失效發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.67)。另外，A組有1例(2.6%)發(fā)生骨折不愈合，1例2.6%發(fā)生淺表感染；B組有2例(5.0%)患者發(fā)生股骨頭缺血壞死。

2.3影像參數(shù)評估 隨訪時的X線片與術(shù)后X線片對比，股骨頭的下沉距離在A組為(3.46±1.76)mm，B組為(4.11±1.85)mm(P=0.09)，表明股骨近端鎖定鋼板更能有效地防止股骨頭沉降；A組FO的變化為(1.65±1.11)mm，B組為(4.31±2.06)mm(P=0.03)；A組VRC的變化為(1.41±1.08)mm，B組為(4.22±2.56)(P=0.02)；A組NSA的變化為(2.07±1.04)°，B組為(4.65±1.43)°(P=0.03)。A組LRC的變化為(2.56±1.68)mm，B組為(3.76±2.13)mm(P=0.24)。

3 討 論

多項研究已經(jīng)報道了治療股骨近端骨折的幾種不同內(nèi)固定裝置，其中治療股骨頸骨折最常用3枚平行螺釘固定及成角鎖定鋼板系統(tǒng)[7-10]。Parker等[7,11]前瞻性研究顯示，動態(tài)鎖定鋼板對治療股骨頸骨折有肯定療效；Eschler等[8]比較了股骨近端固定與滑動髖螺釘在治療骨頸骨折中的臨床療效。然而到目前為止，還少有文獻(xiàn)報道傳統(tǒng)3枚空心螺和股骨近端鎖定鋼板治療股骨頸骨折的比較性研究。

本研究Harris髖關(guān)節(jié)評分顯示，鎖定鋼板更有利于改善患者髖關(guān)節(jié)的功能。骨折類型、骨折移位程度位移,復(fù)位質(zhì)量等都會影響髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)[12]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于不穩(wěn)定型股骨頸骨折，早期治療并采用高質(zhì)量的內(nèi)固定是最佳治療方案,這能減少并發(fā)癥的發(fā)生[13-16]。骨折類型是影響骨折復(fù)位和功能康復(fù)的一個重要因素。移位型股骨頸骨折的并發(fā)癥發(fā)生率及再次手術(shù)率均高于無移位骨折患者，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[17]。在一項關(guān)于股骨頸骨折的閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的研究中，骨折的骨折不愈合和股骨頭壞死發(fā)生率分別是14.0%和34.5%，而無移位骨折為0%和5.9%[18]。本研究中,B組患者中Pauwels Ⅲ型骨折多于A組患者，這導(dǎo)致了B組患者骨折復(fù)位質(zhì)量較差，這可能與B組患者的生活質(zhì)量的降低，即Harris髖關(guān)節(jié)評分降低有關(guān)。此外，解剖復(fù)位也在很大程度上影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[15]。股骨頸骨折在解剖復(fù)位時能提高14.0%～23.0%的穩(wěn)定強(qiáng)度[19]。Garden認(rèn)為滿意的復(fù)位是Garden指數(shù)位于的155°～180°，當(dāng)Garden指數(shù)小于155°時股骨頭缺血性壞死率為7.0%，而Garden指數(shù)超過180°時股骨頭缺血性壞死率為53.8%[20]。在本研究中，A組患者術(shù)后Garden指數(shù)要優(yōu)于B組，這可能也與A組患者股骨頭壞死率低、髖關(guān)節(jié)功能更好有關(guān)系。

在本研究中，兩種內(nèi)固定治療股骨頸骨折最常見的并發(fā)癥是內(nèi)固定失效。其中A組有2例(5.1%)，B組有3例(7.5%)，總共有12.6%的患者接受二次手術(shù)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，二次手術(shù)率遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報道的17.9%～35.0%[21-23]。在A組中，2例患者是因為突然滑倒導(dǎo)致內(nèi)固定失效，他們年齡分別為59歲和60歲。至于骨折不愈合,A組患者總的骨折不愈合率為2.6%，與文獻(xiàn)[7,22]報道的8.0%～9.6%相近，而遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)[24-25]報道的33.0%。另外，B組有5.0%患者發(fā)生了股骨頭壞死,低于文獻(xiàn)[24-25]報道的16.0%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )，但是股骨近端鎖定鋼板似乎更能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，股骨近端鎖定鋼板比空心釘固定更穩(wěn)固，更能有效地防止股骨頭的下沉。這可能與鎖定鋼板的特殊結(jié)構(gòu)有關(guān),它可以提供內(nèi)在鎖定結(jié)構(gòu)及更大的角穩(wěn)定性，更能承受旋轉(zhuǎn)及軸向應(yīng)力。

[1]Baitner AC，Maurer SG，Hickey DG，et al.Vertical shear fractures of the femoral neck.A biomechanical study[J].Clin Orthop Relat Res，1999，367(367):300-305.

[2]Bonaire FA，Weber AT.Analysis of fracture gap changes，dynamic and static stability of different osteosynthetic procedures in the femoral neck[J].Injury，2002，33(Suppl 3):24-32.

[3]Parker MJ，Porter KM，Eastwood DM，et al.Intracepsular fractures of the neck of the femur:parallel or cross gardenscrews?[J].J Bone Joint Surg Br，1991，73(8):826-827.

[4]Basso T，Klaksvik J，F(xiàn)oss OA.Locking plates and their effects on healing conditions and stress distribution:A femoral neck fracture study in cadavers[J].Clin Biomech，2014，29(5):595-598.

[5]Liporace F，Gaines R，Collinge C，et al.Results of internal fixation of Pauwels type-3 vertical femoral neck fractures[J].J Bone Joint Surg Am，2008，90(8):1654-1659.

[6]Leadbetter GW.A treatment for fracture of the neck of the femur[J].Clin Orthop Relat Res，2002，399(399):4-8.

[7]Parker MJ，Stedtfeld HW.Internal fixation of intracapsular hip fractures with a dynamic locking plate:initial experience and results for 83 patients treated with a new implant[J].Injury，2010，41(4):348-351.

[8]Eschler A，Brandt S，Gierer P，et al.Angular stable multiple screw fixation (Targon FN) versus standard SHS for the fixation of femoral neck fractures[J].Injury，2014，45(Suppl 1):S76-S80.

[9]Berkes MB，Little MT，Lazaro LE，et al.Catastrophic failure after open reduction internal fixation of femoral neck fractures with a novel locking plate implant[J].J Orthop Trauma，2012，26(10):e170-e176.

[10]Basso T，Klaksvik J，F(xiàn)oss OA.The effect of interlocking parallel screws in subcapital femoral-neck fracture fixation:a cadaver study[J].Clin Biomech，2014，29(2):213-217.

[11]Parker M.Internal fixation of femoral neck fractures-a new dynamic plate-screw system[J].JatrosOrthopadie，2008，22(2):46-48.

[12]Huang FM，Kan WS，Zq C，et al.Multifactor analysis of hip joint function following internal fixation for femoral neck fractures[J].J Clin Rehabil Tissue Eng Res，2008，12(26):5135-5138.

[13]Szita J，Cserháti P，Bosch U，et al.Intracapsular femoral neck fractures:the importance of early reduction and stable osteosynthesis[J].Injury,2002,33(Suppl 3):41-46.

[14]Manninger J，Kazar G，F(xiàn)ekete G，et al.Significance of urgent (within 6 h) internal fixation in the management of fractures of the neck of the femur[J].Injury，1989，20(2):101-105.

[15]Wallace S，Ellington BJ.Factors affecting postsurgery hip fracture recovery[J].J Orthop Trauma，2014，18(2):54-58.

[16]Petersen HL，Jorgensen K，Hansen BR.Factors affecting postoperative mortality of patients with displaced femoral neck fracture original research article[J].Injury，2006，37(8):705-711.

[17]Tidermark J，Zethraeus N，Svensson O，et al.Quality of Life related to fracture displacement among elderly patients with femoral neck fractures treated with internal fixation[J].J Orthop Trauma，2002，16(1):34-38.

[18]Shih CH,Wang KC.Femoral neck fractures.121 cases treated by Knowles pinning[J].Clin Orthop Relat Res，1991,271(271):195-200.

[19]Hernefalk L，Messner K.In vitro femoral stiffness after femoral neck osteotomy and osteosynthesis with defined surgical errors[J].J Orthop Trauma，1996，10(6):416-420.

[20]Garden RS.Malreduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg Br,1971,53(2):183-197.

[21]Lee CH，Huang GS，Chao KH，et al.Surgical treatment of displaced stress fractures of the femoral neck in military recruits:a report of 42 cases[J].Arch Orthop Trauma Surg，2003，123(10):527-533.

[22]Haidukewych GJ，Rothwell WS，Jacofsky DJ，et al.Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fifteen and fifty years[J].J Bone Joint Surg Am，2004，86(8):1711-1716.

[23]Frihagen F，Nordsletten L，Madsen JE.Hemiarthroplasty or internal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures:randomised controlled trial[J].BMJ，2007，335(7632):1251-1254.

[24]Lu-Yao GL，Keller RB，Littenberg B，et al.Outcomes after displaced fractures of the femoral neck.A meta-analysis of one hundred and six published reports[J].J Bone Joint Surg Am，1994，76(1):15-25.

[25]Dedrick DK，Mackenzie JR，Burney RE.Complications of femoral neck fracture in young adults[J].J Trauma，1986，26(10):932-937.

目的比較兩種不同內(nèi)固定裝置治療不穩(wěn)定Pauwels股骨頸骨折的臨床療效。方法選擇2011年8月至2015年1月收治79例不穩(wěn)定Pauwels股骨頸骨折患者，采用股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療(A組)和空心釘內(nèi)固定治療(B組),A組39例、B組40例。 臨床評估包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥和Harris 髖關(guān)節(jié)評分及視覺模擬評分(VAS)；影像學(xué)評估包括Garden對線指數(shù)、內(nèi)固定失敗率、骨折不愈合率、股骨頭壞死及特殊參數(shù)如股骨頭下沉距離、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心水平距離(LRC)、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心垂直距離(VRC)、頸干角(NSA)和偏心距(FO)。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，A組平均隨訪時間為26.7(12～41)個月，B組平均隨訪時間為24.6(12～40)個月。A、B兩組平均手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(124.3±21.7)minvs.(112.6±23.6)min,P=0.69]，平均術(shù)中失血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(91.2±35.6)mLvs.( 64.6±21.3)mL,P=0.02]；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(10.3%vs.12.5%，P=0.75)。 A、B兩組術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)評分、VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；影像學(xué)參數(shù)FO、RC和NSA差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組Garden指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組股骨頭下沉距離少于B組[(3.46±1.76)mmvs. (4.11±1.85) mm,P=0.09]。結(jié)論股骨近端鎖定鋼板相對于傳統(tǒng)的空心釘內(nèi)固定而言，能有更好的穩(wěn)定性及支撐效果，可作為傳統(tǒng)內(nèi)固定治療方法的一種安全可靠的替代選擇。

R683.42

B

1671-8348(2017)31-4396-04

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.026

四川省衛(wèi)生廳科研課題立項(130496)。

宋昭君(1985-)，主治醫(yī)師，博士，主要從事骨科工作?！?/p>

，E-mail:407194402@qq.com。

2017-05-18

2017-06-15)