易 強，鄭顯蘭，余良英

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 400014)

·經(jīng)驗交流·

早期博巴斯運動對恢復重型顱腦損傷兒童肢體功能效果分析*

易 強，鄭顯蘭△，余良英

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 400014)

重型顱腦損傷；兒童；肢體功能；博巴斯；康復

大量研究證明，重型顱腦損傷對肢體功能會造成嚴重的影響，甚至導致終身殘疾[1-2]，主要表現(xiàn)為肌力下降、肌張力異常和平衡協(xié)調能力降低。研究者通過回顧臨床病例資料發(fā)現(xiàn)：除大腦運動功能區(qū)嚴重損傷的影響外，在受傷早期，長時間意識障礙、缺乏有針對性的肢體功能訓練等也是導致兒童傷后肢體肌力降低的重要因素[1，3]。博巴斯運動訓練是英國博巴斯夫婦創(chuàng)造，腦癱康復領域的經(jīng)典治療方法，并逐漸成為治療神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷導致的功能障礙的主要康復治療方法。針對該類患兒肢體肌力降低的影響因素，本文研究者在受傷早期對該類患兒實施以博巴斯肢體運動訓練為基礎的康復訓練研究。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月至2016年1月本院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷兒童作為試驗組，共26例。同時回顧性分析2012年1月1日至2014年12月31日本院接受治療的75例相同疾病患兒的病歷資料，作為對照組。兩組均符合納入與排除標準。納入標準：(1)根據(jù)顱腦損傷的診斷、分型標準[4-5]，入院診斷為重型顱腦損傷；(2)年齡3～18歲；(3)傷后接受神經(jīng)外科急性期、康復期正規(guī)治療。排除標準：(1)有其他系統(tǒng)復合傷、多發(fā)傷；(2)傷前存在肢體運動功能障礙等基礎疾??；(3)診療中使用肌肉松弛藥物；(4)因各種原因放棄繼續(xù)治療的患兒。兩組患兒在年齡、格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)、體質量、入院肌力等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

-：無數(shù)據(jù)

1.2方法 本研究采取臨床對照試驗，試驗組和對照組的觀察周期均為入院至患兒神經(jīng)外科出科后3個月，所有患兒均接受常規(guī)神經(jīng)外科治療及護理，試驗組增加早期分階段肢體康復干預，包括博巴斯運動訓練和強制誘導運動。操作過程中嚴密監(jiān)測各項生命體征及疼痛，除血壓上限達到26.7%(操作結束后血壓均降至正常)，其余波動范圍均在20.0%以內，說明肢體訓練操作對患兒生命體征的影響較小，能夠保證安全性。

1.2.1常規(guī)神經(jīng)外科治療與護理 根據(jù)患兒病情采取降顱內壓、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。嚴密監(jiān)測生命體征，進行呼吸道、皮膚、口腔、傷口、引流管的護理，預防各種并發(fā)癥，加強營養(yǎng)供給。

1.2.2分階段康復 危險期：此期為受傷后72 h以內[4]，患兒生命體征容易受到各種刺激導致顱內再出血、顱內壓增高甚至腦疝，危及生命的階段。此期應減少刺激，使患兒處于安靜狀態(tài)，加強基礎護理，注意良肢位的擺放。平穩(wěn)期：當患兒受傷后或手術后72 h，由神經(jīng)外科醫(yī)生采用影像學檢查判斷患兒生命體征平穩(wěn)，顱內無再出血的風險，則開始進行肢體功能訓練。

1.2.3博巴斯肢體運動訓練 博巴斯運動訓練由肌肉松弛運動開始，再進行關節(jié)被動運動，從上到下，由近到遠，先大關節(jié)再小關節(jié)逐一進行關節(jié)范圍活動，關節(jié)范圍由患兒所能達到最大范圍為止，由小到大，不可強行進行，當患兒出現(xiàn)痛苦反應時應適當減小幅度。根據(jù)患兒適應程度，逐漸加大活動范圍。每一個手法要輕柔，速度要緩慢、有節(jié)奏。通過評估逐漸增加關節(jié)活動范圍及強度。如在治療過程中，由于運動導致關節(jié)有酸痛現(xiàn)象，可輔助熱敷等方法緩解疼痛。當患兒意識恢復時，逐漸增加強制性誘導運動訓練。當肢體肌力、關節(jié)活動范圍恢復正常后，逐漸減少此側肢體的博巴斯肢體運動訓練。

1.2.4觀察指標 患兒入院時、意識恢復時、出科時、出科3個月時的意識狀態(tài)、肌力。患兒意識狀態(tài)采用格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分法，肌力的評價采用 Lovette六級肌力分類法[6]。評估者均為神經(jīng)外科醫(yī)生。

2 結 果

2.1意識障礙時間長短比較 采用早期博巴斯肢體運動訓練后，試驗組患兒意識障礙時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2意識障礙時間長短對肌力的影響比較 為比較兩組患兒意識障礙時間長短是否對意識恢復時、出科時(神經(jīng)外科治療結束時)、出科3個月時肢體肌力造成影響，運用Spearman′s秩相關進行兩兩比較，結果顯示：對照組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，呈負相關；試驗組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。說明意識障礙時間越長，患兒肌力異常情況越嚴重。而試驗組患兒意識障礙時間明顯短于對照組，與肌力無相關性。

表2 兩組患兒意識障礙時間長短比較(d)

表3 意識障礙時間長短對患兒3個時間段的肌力比較

a：中位數(shù)表示；-：無數(shù)據(jù)

2.3肢體肌力比較 在入院時、意識恢復時、出科時及出科3個月時，試驗組肌力的恢復情況明顯優(yōu)于對照組(Z=2.439,P<0.05)，見表4。

表4 試驗方法對患兒肌力的影響比較

a：中位數(shù)表示

3 討 論

本研究通過對重型顱腦損傷患兒肢體進行早期博巴斯運動訓練，通過自身前后對比，及與對照組相比，通過統(tǒng)計分析得出試驗組肢體肌力明顯優(yōu)于對照組，肢體功能狀況得到了明顯改善。說明對重型顱腦損傷兒童受傷早期進行博巴斯肢體功能康復干預能有效改善該類患兒的肢體肌力異常情況。具體原因分析如下。

3.1早期肢體功能訓練對縮短意識障礙時間的影響 意識障礙是指人對周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的識別與覺察能力出現(xiàn)障礙[7]。顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷，傷后出現(xiàn)意識障礙期，時間長短不一。此時患兒各方面功能將減弱甚至消失，如肢體主動運動減少或完全缺失。而人體各部位如果長時間處于廢用狀態(tài)，功能將逐漸退化直至消失[8]。如人體肌肉關節(jié)在廢用4 d后將會出現(xiàn)萎縮變形等退行性改變[9]；意識障礙階段患兒饑餓反應降低導致無法正常進食，影響營養(yǎng)供給，而外傷導致機體處于高消耗狀態(tài)，兩者相互作用，加重肌肉萎縮[8]。本研究試驗組患兒意識障礙時間較對照組明顯縮短，見表4。說明早期進行肢體博巴斯運動訓練對縮短該類患兒意識障礙時間是有效的。博巴斯運動訓練是通過對患兒肢體肌肉進行按摩，關節(jié)被動運動而進行的，需要達到一定的力度及關節(jié)最大活動范圍。這些措施均是一種觸覺刺激，能夠有效調動患兒的思維、記憶以及感知覺[10]，使腦內供血增加，加快患兒意識的恢復[11]，進而減少由于功能廢用導致的各種并發(fā)癥、后遺癥。腦細胞的死亡雖然是不可逆的，但在受傷早期，有效治療可幫助側支神經(jīng)突觸的建立，進一步促進神經(jīng)傳導通路的建立[12]。博巴斯運動訓練就是一種有效的感覺刺激，幫助縮短意識障礙時間，進而促進此傳導通路的建立完成，在促醒的同時幫助各部位功能的恢復[13]。

3.2縮短意識障礙時間對肢體肌力的影響 重型顱腦損傷患兒受傷早期會出現(xiàn)意識障礙，通過干預，試驗組患兒意識障礙時間較對照組明顯縮短。對照組意識障礙時間與意識恢復時、出科時、出科3個月時肌力呈負相關，而試驗組與之無相關性，說明意識障礙時間越長，患兒肌力等級越差。通過早期博巴斯運動訓練刺激患兒意識恢復，能夠有效縮短意識障礙時間。隨著意識的恢復，全身各部位對刺激的反應更加靈敏，患兒逐漸開始自主運動。通過肢體自主運動，肌肉和關節(jié)得到更好的鍛煉，緩解了由于廢用導致的肌肉萎縮、關節(jié)變形及骨質疏松等癥狀[14-15]。同時，縮短意識障礙時間，可以逐漸促進吞咽功能及對味覺、胃腸饑餓感的恢復，幫助患兒盡快開始自主進食，增加營養(yǎng)供應量，以及食物種類，緩解患兒由于營養(yǎng)供應不足導致的肌肉萎縮[16]，進一步促進肢體肌力的恢復。

3.3早期進行肢體博巴斯運動訓練對肢體功能的影響 在意識恢復時、出科時及出科3個月時試驗組肌力明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明早期進行肢體博巴斯運動訓練能有效改善該類患兒的肢體肌力。受傷早期大部分患兒肢體無器質性疾病影響肌力，即使存在大腦運動功能區(qū)受損，肢體關節(jié)與肌肉仍然處于正常狀態(tài)(無攣縮變形)。但由于重型顱腦損傷患兒受傷早期處于意識障礙狀態(tài)，肢體缺乏正常自主運動，長期廢用則導致肌肉和關節(jié)的攣縮變形[17]。同時，人體骨骼在廢用中,因缺少重力及其他運動的影響，鈣質流失嚴重，使肢體骨骼出現(xiàn)骨質疏松的現(xiàn)象[14-15]，當開始系統(tǒng)康復時，骨骼將無法承受正常訓練的力量，而出現(xiàn)骨折的情況，這些結果均為后期康復造成不良影響。本試驗在受傷早期采用博巴斯運動訓練，配合強制性誘導運動及功能位的擺放。結果顯示，試驗組肢體肌力明顯優(yōu)于對照組。說明在重型顱腦損傷患兒受傷早期進行肢體功能位的擺放，能有效緩解由于重力等原因導致肢體關節(jié)異常運動的發(fā)生而出現(xiàn)變形；同時，盡早開始進行博巴斯運動訓練，使處于廢用的肌肉和關節(jié)得到被動鍛煉，可以有效地改善患兒肌肉關節(jié)攣縮變形的狀態(tài)，維持正常肌力，防止因鈣質過渡丟失導致的骨質疏松等并發(fā)癥的發(fā)生，為后期康復打下良好基礎。

綜上所述，通過對重型顱腦損傷兒童肢體進行以早期博巴斯運動訓練為主，配合強制性誘導運動的康復訓練，對該類患兒的肢體功能有很好地維持及改善作用，并有效縮短意識障礙時間，為該類患兒接下來的系統(tǒng)康復打下良好基礎，進一步提高今后的生活質量。

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目的探討早期博巴斯運動訓練對重型顱腦損傷患兒肢體功能的影響。方法將2015年3月至2016年1月該院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷兒童作為試驗組(n=26)。同時回顧性分析2012年1月1日至2014年12月31日該院接受治療的相同疾病患兒病歷資料，作為對照組(n=75)。試驗組在傳統(tǒng)治療、護理方法上增加早期肢體博巴斯運動訓練。比較兩組患兒意識障礙時間和肢體肌力情況。結果試驗組患兒意識障礙時間較對照組明顯縮短(P=0.024)，肌力明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。對照組意識障礙時間越長，在意識恢復時、出科時、出科3個月時肢體肌力越差(P<0.05)。結論對重型顱腦損傷患兒進行早期肢體博巴斯運動訓練能夠有效縮短該類患兒意識障礙時間，進一步維持并促進其肢體功能的恢復。

R726.1

B

1671-8348(2017)31-4392-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.024

國家臨床重點?？平ㄔO項目(國衛(wèi)辦醫(yī)涵[2013]544號)；重慶市渝中區(qū)軟科學研究項目(20150204)。

易強(1983-)，主管護師，碩士，主要從事兒科臨床護理的研究?！?/p>

，E-mail:zhengXL003@163.com。

2017-05-18

2017-07-13)