劉 娟,丁繼兵,林家國

(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院麻醉科 404600)

微量泵持續(xù)給藥硬膜外麻醉用于高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床研究

劉 娟,丁繼兵,林家國△

(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院麻醉科 404600)

硬膜外麻醉；高齡；全髖關(guān)節(jié)置換；持續(xù)給藥

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)在國內(nèi)特別是基層醫(yī)院多選用連續(xù)硬膜外麻醉。伴隨著人口老齡化，高齡患者行THR日益增多。由于高齡患者生理機能發(fā)生減退，并多合并循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)的疾病，對麻醉和手術(shù)的耐受性差，圍術(shù)期麻醉風險增大[1-2]。因此，在高齡患者THR中選擇對生理功能干擾小、效果肯定、便于調(diào)節(jié)、麻醉藥物劑量小的麻醉方法具有重要意義。本研究選擇微量泵持續(xù)硬膜外給藥麻醉并與傳統(tǒng)硬膜外間斷給藥麻醉比較，探討適合高齡患者THR的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2013年1月至2015年1月行THR的高齡患者112例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級，其中男55例，女57例，年齡75～91歲，分為A、B兩組，每組56例。多數(shù)患者術(shù)前患有多個系統(tǒng)的疾病，包括高血壓61例，冠心病6例，陳舊性梗死11例，慢性支氣管炎和呼吸功能減退87例，糖尿病56例，肝腎功能異常31例，心電圖示心動過緩、房性早搏、房顫、室性早搏、ST-T改變98例，血氧分壓(PaO2)50～60 mm Hg 53例。所有患者術(shù)前準備充分，完善各項檢查，控制原發(fā)疾病，使用阿司匹林患者術(shù)前停藥1周，常規(guī)備血。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性,見表1。

表2 兩組不同時間點血流動力學比較

*：P<0.05,與A組比較

1.2麻醉方法 患者入室后用邁瑞T8監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SpO2),面罩吸氧5 L/min,開放右前臂靜脈通道輸注乳酸林格氏液，靜脈注射咪達唑侖1.0～2.0 mg，阿托品0.2～0.3 mg為術(shù)前用藥；側(cè)臥位，患側(cè)在上，取L2～L3椎間隙穿刺。A組患者實施連續(xù)硬膜外穿刺成功后注入2%利多卡因3 mL，根據(jù)麻醉平面追加2%利多卡因3～5 mL，調(diào)節(jié)麻醉平面至T10且固定后根據(jù)患者情況硬膜外連續(xù)泵注2%利多卡因3～5 mL/h。B組患者同樣行硬膜外麻醉，調(diào)節(jié)麻醉平面T10固定后根據(jù)患者情況術(shù)中硬膜外單次注入2%利多卡因3～5 mL/h；兩組患者麻醉完善后常規(guī)導尿、局部麻醉下左橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓和血氣；兩組患者術(shù)中血壓若較術(shù)前下降20%～30%靜脈血管活性藥物多巴胺1～2 mg或預先泵注去甲腎上腺素0.02～0.03 μg·kg-1·min-1。術(shù)中按10 mL·kg-1·h-1輸注羥乙基淀粉和復方乳酸鈉(1∶1)，出血量大于400 mL，酌情輸紅細胞懸液。術(shù)中泵注右美托咪定(DEX)0.02～0.05 μg·kg-1·min-1輔助鎮(zhèn)靜；術(shù)后患者均采用硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.3監(jiān)測及觀察指標 記錄兩組入室(t0)、注藥后30 min(t1)、切皮(t2)、手術(shù)1 h(t3)、術(shù)畢(t4)的動脈收縮壓(SBP)、動脈舒張壓(DBP)、心率(HR)及脈搏SPO2。記錄兩組麻醉平面(T1、T2、T3、T4)、麻醉藥物用量、麻醉效果及多巴胺總用量。麻醉效果評判：優(yōu)為完全無痛，松弛良好，無需任何輔助藥；良為略感不適，可用鎮(zhèn)靜藥；差為阻滯不全，需用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥；失敗為無法完成手術(shù)，需改變麻醉方式[3]。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時間點血流動力學比較 兩組患者硬膜外注藥后平均動脈壓均有明顯的下降，B組術(shù)中追加藥物后血壓較A組下降明顯(P<0.05)，見表2。

2.2兩組不同時間麻醉平面比較 B組在間斷給藥后麻醉平面有明顯升高，個別患者術(shù)中、術(shù)后麻醉平面達T4，不如A組持續(xù)給藥平面穩(wěn)定(P<0.01)，見表3。不同時段麻醉平面大于T1，注藥后30 min A組占12.5%，B組7.1%；切皮時A組7.1%，B組16.1%；手術(shù)1 h A組5.3%，B組26.8%；術(shù)畢時A組3.6%，B組23.2%。

表3 兩組不同時間麻醉平面比較(n=56)

2.3兩組多巴胺用量比較 A組患者術(shù)中麻醉藥物及多巴胺總用量明顯小于B組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組多巴胺用量比較

*：P<0.05，與A組比較

3 討 論

老年人由于全身性生理功能降低，對麻醉和手術(shù)的耐受能力較差，并存其他疾病的發(fā)生率高，因而麻醉和手術(shù)的風險普遍高于青壯年患者[4]。因此，在選擇麻醉方式時一方面需要滿足手術(shù)的需求，另一方面需要考慮簡單、安全、有效，減少對患者生理機能的侵擾。在國內(nèi)特別是基層醫(yī)院，椎管內(nèi)麻醉以其便捷、經(jīng)濟，術(shù)中保持意識清醒，術(shù)后呼吸抑制和肺部并發(fā)癥少等優(yōu)點，是大多數(shù)高齡患者THR首選的麻醉方式。但是高齡患者由于脊柱的老化、骨質(zhì)增生，硬膜外間隙隨增齡而變窄，容積減少[5]，因而硬膜外注藥要求較高。硬膜外阻滯傳統(tǒng)的給藥方式均為間斷一次性注藥，對其給藥量和追加時間主要依據(jù)麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗[6]，常常導致麻醉平面過廣或術(shù)者抱怨肌松不滿意；高齡患者由于代償能力下降，對麻醉的耐受力及應激調(diào)節(jié)能力較差，特別是阻滯平面較高或心肺功能差或血容量不足時更易發(fā)生，如處理不及時可導致圍術(shù)期嚴重心腦血管意外和呼吸抑制情況發(fā)生[7]。

硬膜外阻滯可通過控制給藥實現(xiàn)控制麻醉平面減少血壓下降的發(fā)生率[8]。近年來，一種新的硬膜外給藥方法：硬膜外微量泵持續(xù)給藥逐漸受到重視，研究發(fā)現(xiàn)其與間斷給藥麻醉效果等同，但是對血液動力學及血漿皮質(zhì)醇濃度的影響卻明顯小于后者，這可能與其平穩(wěn)的血漿藥物代謝有關(guān)[9]。本研究在硬膜外麻醉下采用不同模式的給藥方法，比較觀察其對血流動力學的影響，發(fā)現(xiàn)對于高齡患者持續(xù)泵注給藥相對于間斷給藥，血流動力學更平穩(wěn)，麻醉平面更穩(wěn)定，麻醉藥物用量更少，需要使用的血管活性藥也較少。A組不同時間麻醉平面較B組更加平穩(wěn)，可控性更好。A組較B組使用了更少的麻醉藥物，但其與B組的麻醉效果并無差別。且B組患者由于麻醉平面不易固定，血流動力學波動較大，多巴胺用量顯著大于A組。患者術(shù)后均采用硬膜外鎮(zhèn)痛，可以減少鎮(zhèn)痛藥的使用而降低因鎮(zhèn)痛藥對老年患者呼吸抑制的影響[10-11]，硬膜外鎮(zhèn)痛另一優(yōu)勢是持續(xù)交感神經(jīng)阻滯，達到降低全血、血漿黏度-減少血小板聚集而起到深靜脈血栓防止目的[12]。

綜上所述，硬膜外麻醉中微量泵持續(xù)給藥比傳統(tǒng)的間斷單次給藥對患者血流動力學的影響小，有利于維持循環(huán)穩(wěn)定，且不影響麻醉效果的情況下減少麻醉藥物的用量，提高圍術(shù)期安全。

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Clinicalstudyonmicropumpcontinuousdrugadministrationepiduralanesthesiainelderlypatientswithtotalhipreplacement

LiuJuan,DingJibing,LinJiaguo△

(DepartmentofAnesthesiology,FengjieCountyPeople′sHospital,Chongqing404600,China)

epidural anesthesia;aged;total hip replacement;sustained drug delivery

目的比較連續(xù)硬膜外麻醉不同給藥方式在高齡患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應用效果。方法112例美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，男55例，女57例，年齡75～91歲。將患者分為A、B兩組各56例。穿刺點L2～L3，對患者實施連續(xù)硬膜外穿刺成功后注入2%利多卡因3 mL，根據(jù)麻醉平面追加2%利多卡因3～5 mL，A組患者調(diào)節(jié)麻醉平面達T10且固定后根據(jù)患者情況硬膜外連續(xù)輸注2%利多卡因3～5 mL/h，B組患者調(diào)節(jié)麻醉平面達T10且固定后根據(jù)患者情況術(shù)中硬膜外分次注入2%利多卡因3～5 mL/h。兩組患者術(shù)中必要時給予血管活性藥物多巴胺。記錄兩組入室、注藥后30 min、切皮、手術(shù)1 h、術(shù)畢的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SPO2)。記錄兩組麻醉平面、麻醉藥物用量、麻醉效果及多巴胺總用量。結(jié)果兩組患者硬膜外給藥后血壓均有明顯下降，B組術(shù)中追加藥物后血壓較A組下降明顯(P<0.05)。A組較B組麻醉平面更加平穩(wěn)(P<0.01)且麻醉藥物用量明顯減少(P<0.05)。A組患者術(shù)中多巴胺總用量明顯少于B組(P<0.05)。結(jié)論連續(xù)硬膜外麻醉中微量泵持續(xù)給藥較間斷單次給藥對患者血流動力學的影響小，在不影響麻醉效果的情況下平面更加平穩(wěn)且明顯減少麻醉藥物的用量，有利于維持循環(huán)穩(wěn)定，提高圍術(shù)期安全性。

R614.4+2

A

1671-8348(2017)31-4375-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.019

劉娟(1981-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床麻醉工作?！?/p>

，E-mail:305177356@.com。

ObjectiveTo compare the application effects of different drug administration modes under continuous epidural anesthesia in elderly patients undergoing total hip replacement.MethodsOne hundred and twelve ASA Ⅱ-Ⅲelderly patients undergoing elective total hip replacement,55 males and 57 females,aged 75-91 years old,were randomly divided into the group A and B,56 cases in each group.After continuous epidural puncture success at L2-L3,the test dose of 2% lidocaine 3 mL was injected,according the anesthesia plane,additional 2% lidocaine 3-5 mL was injected,the group A adjusted the anesthesia plane to T10,after fixation,epidural continuous infusion of 2% lidocaine 3-5 mL/h was performed according to the patient′s condition;the group B adjusted the anesthesia plane to T10,after fixation,according to patient′s condition epidural injection of 2% lidocaine 3-5 mL/h was injected by several times.The two groups were given vasoactive drugs dopamine when necessary during operation.Mean arterial pressure(MAP),heart rate (HR) and pulse oxygen saturation (SPO2) at entering the operation room,30 min after medication injection,skin incision,postoperative 1 h and end of operation were recorded in the two groups.The anesthesia plane,anesthetic drug dosage,anesthesia effect and total dosage of dopamine were recorded in the two groups.ResultsBlood pressure after epidural drug administration in the two groups were significantly reduced,while the blood pressure after intraoperatively administrating additional drug in the group B was significantly decreased compared with the group A(P<0.05).The anesthesia plane in the group A was more stable than that in the group B (P<0.01),moreover the dosage of anesthetic drug was decreased significantly (P<0.05).The intraoperative total amount of dopamine in the group A was obviously less than that in the group B (P<0.05).ConclusionMicropump continuous drug administration during continuous epidural anaesthesia has little influence on the patient′s hemodynamics than discontinuous single drug administration.In the condition without affecting the anesthesia effect,the anesthesia plane is more stable,the anesthesia drug dose can be significantly decreased,which is conducive to maintain the circulation stable and increase perioperative safety.

2017-04-18

2017-07-06)