董炳信,喬魯軍,李亞紅,張 建

(勝利油田中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東東營 257034)

ICU患者胰島素泵治療過程中使用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測的價(jià)值分析

董炳信,喬魯軍△,李亞紅,張 建

(勝利油田中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東東營 257034)

重癥監(jiān)護(hù)室；血糖；實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測

胰島素泵持續(xù)皮下注射治療(CSII)作為臨床上糖尿病患者強(qiáng)化治療公認(rèn)的最佳方法[1]，為危重癥患者的血糖控制提供了有力的保障。但由于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者本身情況較為復(fù)雜，常常伴有多種并發(fā)癥，如果使用常規(guī)指尖法對(duì)患者的血糖進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)使用微量泵將胰島素持續(xù)注入靜脈中進(jìn)行治療，很容易由于血糖波動(dòng)大而導(dǎo)致監(jiān)測數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，也易導(dǎo)致低血糖發(fā)生，增加ICU患者危險(xiǎn)及病死率。在治療過程中，做到有效控制患者血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖等不良事件已成為亟須解決的臨床難題。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)因具有可提供即時(shí)血糖信息、高低血糖報(bào)警及預(yù)警功能等作用，并能與持續(xù)皮下胰島素輸注系統(tǒng)整合為一體，能更好地對(duì)患者血糖進(jìn)行有效管理，達(dá)到更顯著的降糖效果[2]。本研究選取本院ICU收治的62例由于自身血糖出現(xiàn)異常，需要使用胰島素進(jìn)行干預(yù)治療的患者，同時(shí)使用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行配合治療，治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2016年2月本院ICU收治的62例由于自身血糖出現(xiàn)異常，需要使用胰島素進(jìn)行干預(yù)治療的患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖(FBG)≥11.1 mmol/L；糖化血紅蛋白(HbA1c)≥9.0%；年齡大于或等于18周歲；患者愿意參加相關(guān)研究，并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥者；有低血糖史者；對(duì)胰島素過敏者；嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全者。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而入組患者；未按試驗(yàn)研究方案實(shí)施的患者。(4)脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療完成前死亡、自動(dòng)退出者；中途破盲。所有剔除或脫落患者均如實(shí)記錄相關(guān)原因。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。所有患者入ICU 1 d時(shí)的急性生理與慢性健康(APACHEII)評(píng)分為(16.03±5.84)分，其中外科手術(shù)24例，腫瘤9例；糖尿病12例；肺部感染呼吸衰竭疾病10例，腦血管疾病7例。將全部患者分為對(duì)照組(31例)和觀察組(31例)，對(duì)照組男16例，女15例，年齡44～76歲，平均(59.9±15.2)歲，其中曾患過糖尿病的患者13例；觀察組男18例，女13例，年齡42～74歲，平均(58.4±14.6)歲，其中曾患過糖尿病的患者15例。兩組患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組使用指尖法對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)使用微量泵將胰島素持續(xù)注入靜脈中進(jìn)行治療，具體方法：在50 mL生理鹽水中，溶入50 IU胰島素，然后使用微量泵將其從中心靜脈泵注入人體進(jìn)行治療。全部患者的血糖檢測兩次間隔的時(shí)間，以及胰島素劑量，根據(jù)醫(yī)師開具的處方來確定。

觀察組使用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對(duì)血糖進(jìn)行測定。具體方法：(1)所有入選患者佩戴722實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，連續(xù)監(jiān)測3 d。同時(shí)根據(jù)指尖血糖(三餐前+睡前)對(duì)儀器進(jìn)行校正，指尖血糖的監(jiān)測頻率為每天4次。要求患者三餐時(shí)間、主食量和每日運(yùn)動(dòng)量均需相對(duì)固定；暫不實(shí)施放射檢查。(2)設(shè)置胰島素泵劑量：根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算胰島素全天用量，一般為0.4～0.8 U·kg-1·d-1，將50%的總量設(shè)置為基礎(chǔ)量，每天以3～6個(gè)時(shí)段進(jìn)行分配，以4∶3∶3的比例分配于三餐前，其中50%作為餐前大劑量，同時(shí)根據(jù)實(shí)時(shí)血糖值適當(dāng)調(diào)整胰島素泵的劑量。并設(shè)置高低血糖報(bào)警閾值，一般分別為10.0、3.9 mmol/L。

1.3觀察指標(biāo) 本次研究所設(shè)定的空腹血糖(FBG)目標(biāo)血糖值為6.1～8.3 mmol/L，餐后2 h血糖值應(yīng)低于10.0 mmol/L，任一時(shí)間點(diǎn)的血糖應(yīng)大于或等于3.9 mmol/L。達(dá)到目標(biāo)血糖的時(shí)間為目標(biāo)時(shí)間。當(dāng)患者經(jīng)過治療后，病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，同時(shí)不再需要胰島素進(jìn)行治療，或恢復(fù)到只需口服藥物就可以穩(wěn)定病情時(shí)就可以確定為治療結(jié)束，所花費(fèi)的時(shí)間為治療總時(shí)間。當(dāng)血糖小于或等于3.9 mmol/L，為低血糖。同時(shí)，觀察兩組患者的血糖波動(dòng)參數(shù)，包括日內(nèi)平均血糖(MBG)、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)、日間血糖平均絕對(duì)差(MODD)、血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)、血糖漂移時(shí)間百分比(TBG≥7.8 mmol/L及TBG≤3.9 mmol/L)[3]，以及低血糖發(fā)生率和胰島素用量比較，同時(shí)分析兩組監(jiān)測方法的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療時(shí)間對(duì)比 兩組患者均完成相關(guān)研究，無剔除和脫落病例。在達(dá)到目標(biāo)血糖水平的時(shí)間、治療總時(shí)間方面，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療時(shí)間對(duì)比

*：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.2觀察組72 h后血糖波動(dòng)參數(shù)指標(biāo)變化情況 觀察組患者第3天時(shí)的MBG、MAGE、MODD、SDBG及血糖漂移時(shí)間百分比(TBG≥7.8 mmol/L及TBG≤3.9 mmol/L)均較第1天顯著下降(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組72 h后血糖波動(dòng)參數(shù)指標(biāo)變化情況

*：P<0.05，與24 h比較

2.3兩組低血糖發(fā)生率及胰島素用量比較 觀察組的胰島素用量和低血糖發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組低血糖發(fā)生率及胰島素用量比較

*：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.4兩種監(jiān)測方法的相關(guān)性分析 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測到血糖水平為(9.26±2.14)mmol/L，而指尖血糖儀監(jiān)測到血糖水平為(10.07±2.05)mmol/L，二者呈顯著的正相關(guān)性(r=0.97，P=0.006)。

3 討 論

ICU患者由于機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，或由于疾病致使機(jī)體并發(fā)感染癥狀等，很容易導(dǎo)致患者的物質(zhì)代謝出現(xiàn)異常，當(dāng)機(jī)體的物質(zhì)代謝出現(xiàn)異常時(shí)，表現(xiàn)出的臨床特征為血糖增高。這種血糖增高現(xiàn)象也被叫做應(yīng)激性高血糖[4-5]。除此之外，營養(yǎng)供給不充分，體內(nèi)環(huán)境及體內(nèi)代謝出現(xiàn)紊亂等都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血糖升高的情況。所以，ICU患者普遍伴有血糖升高的現(xiàn)象，特別是對(duì)于曾經(jīng)患過2型糖尿病患者，這種血糖升高的現(xiàn)象會(huì)更加嚴(yán)重，更加普遍。有相關(guān)文獻(xiàn)指出，當(dāng)患者的血糖被控制在理想范圍時(shí)，患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，但藥物具有的不良反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致患者的血糖水平難以控制，很容易出現(xiàn)血糖升高的情況[6]。目前，血糖波動(dòng)是影響重癥患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已成為全球共識(shí)[7-9]。使用常規(guī)的血糖監(jiān)測和治療方式對(duì)患者進(jìn)行治療，很難對(duì)患者的血糖起到較理想的控制作用。很多ICU患者的意識(shí)不清醒，不能表述自身感受，因其體征由于機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜治療等原因，很難被護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)。目前本院將ICU患者的血糖目標(biāo)值設(shè)定為6.1～8.3 mmol/L，也是從多方面來綜合考慮的。

實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，是監(jiān)測組織間液葡萄糖值，而非靜脈血或毛細(xì)管血糖值。既避免了患者自我監(jiān)測無法完全反映全天血糖情況弊端，也避免了檢測血糖水平的金標(biāo)準(zhǔn)HbA1c對(duì)治療方案調(diào)整的延遲影響，以及對(duì)低血糖和血糖波動(dòng)無法反映的缺陷。同時(shí)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測與靜脈血糖、指尖血糖值均有較好的相關(guān)性和一致性，可提供連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的血糖值，準(zhǔn)確地反映血糖水平波動(dòng)趨勢，進(jìn)而更好地控制患者血糖水平[10-11]。

722實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(美敦力3C系統(tǒng))于2012年引入國內(nèi)，由胰島素泵、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測和糖尿病綜合管理軟件三部分組成，形成了“3C”獨(dú)特的療法[12]。該系統(tǒng)可及時(shí)、全面地反映患者全天血糖變化情況，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確及時(shí)地調(diào)整患者血糖水平，是目前對(duì)糖尿病患者治療過程中血糖監(jiān)測的最佳方法，增加患者治療依從性，提高臨床療效[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，在達(dá)到目標(biāo)血糖水平的時(shí)間、治療總時(shí)間、胰島素用量和低血糖發(fā)生率方面，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者第3天時(shí)的MBG、MAGE、MODD、SDBG及血糖漂移時(shí)間百分比(TBG≥7.8 mmol/L及TBG≤3.9 mmol/L)均較第1天顯著下降(P<0.05)；兩種監(jiān)測方法呈顯著的正相關(guān)性(r=0.97，P=0.006)。

綜上所述，ICU患者使用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，能夠顯著降低患者的血糖水平，安全有效，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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AnalysisonvalueofusingrealtimedynamicbloodsugarmonitoringduringinsulinpumptreatmentprocessinICUpatients

DongBingxin，QiaoLujun△，LiYahong，ZhangJian

(DepartmentofCriticalCareMedicine,ShengliOilfieldCentralHospital,Dongying,Shandong257034,China)

ICU;blood sugar;the real time dynamic

目的探討重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者胰島素泵治療過程中使用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測的價(jià)值。方法本研究選取2015年2月至2016年2月該院ICU收治的62例由于自身血糖出現(xiàn)異常，需要使用胰島素進(jìn)行干預(yù)治療的患者。將患者分為對(duì)照組和觀察組，各31例。對(duì)照組使用指尖法進(jìn)行血糖測定，同時(shí)使用微量泵將胰島素持續(xù)注入靜脈中進(jìn)行治療；觀察組使用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對(duì)血糖進(jìn)行測定。結(jié)果兩組患者均完成相關(guān)研究，無剔除和脫落患者。在達(dá)到目標(biāo)血糖水平的時(shí)間、治療總時(shí)間、胰島素用量和低血糖發(fā)生率方面，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者第3天時(shí)的日內(nèi)平均血糖(MBG)、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)、日間血糖平均絕對(duì)差(MODD)、血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)及血糖漂移時(shí)間百分比(TBG≥7.8 mmol/L及TBG≤3.9 mmol/L)均較第1天顯著下降(P<0.05)；兩種監(jiān)測方法呈顯著的正相關(guān)性(r=0.97，P=0.006)。結(jié)論ICU患者使用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，能夠顯著降低患者的血糖水平，安全有效。

R587.3

A

1671-8348(2017)31-4370-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.017

董炳信(1963-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事重癥醫(yī)學(xué)科工作?！?/p>

，E-mail:bjdsytqlj@163.com。

ObjectiveTo investigate and analyze the value of using real time dynamic blood sugar monitoring during insulin pump treatment process in ICU patients.MethodsSixty-two ICU cases needing insulin intervention due to own blood glucose abnormality in this hospital from February 2015 to February 2016 were selected and divided into the control group and observation group,31 cases in each group.The control group used the fingertip method for measuring blood glucose and simultaneously used the continuous intravenous insulin injection by micropump;the observation group used real time dynamic blood sugar monitoring system to measure blood glucose level.ResultsThe two groups completed the related study without excluded case or fallen out case.The observation group was better than the control group in the aspects of the time reaching target blood sugar level，total treatment time，insulin dosage and hypoglycemia occurrence rate,the difference was statistically significant (P<0.05).MBG，MAGE，MODD，SDBG and time percent of glucose drift (TBG≥7.8 mmol/L and TBG≤3.9 mmol/L) on 3 d in the observation group were significantly decreased compared with those on 1 d.The two monitoring methods showed significantly positive correlation (r=0.97，P=0.006).ConclusionICU patients using the real time dynamic blood sugar monitoring system can obviously decrease blood sugar level，and is safe and effective.

2017-03-28

2017-06-16)