鄧 益，程 念，曾 莉，黃朝瓊，王曾輝

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1.腫瘤科;2.全軍胸外科研究所，重慶 400042)

食管癌術(shù)后食管主動脈瘺相關(guān)危險因素的病例對照研究

鄧 益1，程 念2△，曾 莉2，黃朝瓊2，王曾輝2

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1.腫瘤科;2.全軍胸外科研究所，重慶 400042)

食管主動脈瘺；危險因素；病例對照研究

食管主動脈瘺(AEF)是食管癌術(shù)后一種罕見的嚴重并發(fā)癥[1]。臨床大多表現(xiàn)為急劇兇險的突發(fā)性大嘔血，患者多因出血性休克或窒息死亡。詳細了解AEF的發(fā)病原理、發(fā)病過程可以有效減少其發(fā)生率，從而控制和降低病死率。為探討食管癌術(shù)后AEF的相關(guān)因素，本文對本院胸外科食管癌術(shù)后發(fā)生AEF的相關(guān)危險因素進行了配比病例對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院胸外科2000-2015年食管癌術(shù)后臨床診斷為AEF患者18例為觀察組，男11例，女7例，平均年齡(69.0±9.2)歲。另選本科同期具備近似基礎(chǔ)疾病或危險因素的食管癌患者術(shù)后未發(fā)生AEF 54例為對照組。觀察組與對照組按1∶3進行配比。病例入選條件包括：(1)性別相同；(2)出生日期相差不超過 1年；(3)腫瘤pTNM分期一致；(4)腫瘤位置一致。兩組性別、年齡、pTNM分期及腫瘤部位等因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準 兩組患者經(jīng)術(shù)后病理學(xué)確診為食管鱗癌，采用pTNM分期，并根據(jù)病理學(xué)診斷明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。AEF的診斷采用臨床診斷，即Chiari 三聯(lián)征(胸骨后疼痛、信號性動脈出血和無癥狀間歇期后致命性大出血)[2]；肺部并發(fā)癥(PPCs)根據(jù)美國內(nèi)科學(xué)會于2006年提出的《圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的評估和處理指南》[3]；高脂血癥診斷符合中國成年人血脂防治指南標準；肥胖診斷標準按照體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)；淋巴結(jié)清掃數(shù)目以第7版國際抗癌聯(lián)盟(UICC)提出建議以12枚淋巴結(jié)為標準[4]。

1.3方法 采用1∶3配比的病例對照研究方法，對觀察組和對照組患者資料進行回顧性調(diào)查，內(nèi)容主要包括：(1)手術(shù)操作時間；(2)術(shù)前肥胖情況；(3)術(shù)中出血量；(4)術(shù)前膽固醇水平；(5)手術(shù)吻合方式；(6)術(shù)后有無肺部并發(fā)癥；(7)術(shù)后有無心律失常；(8)術(shù)前有無高血壓；(9)術(shù)前有無糖尿??；(10)術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目。具體賦值見表1。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行分析。配對兩分類資料先用χ2檢驗法進行單因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在單因素分析結(jié)果基礎(chǔ)上用非條件Logistic回歸模型進行多因素綜合分析，篩選對術(shù)后AEF發(fā)病影響顯著的危險因素。

表1 主要研究因素及賦值方法

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 運用單因素條件Logistic回歸對食管癌術(shù)后AEF的10個相關(guān)因素進行分析，初篩出5個可疑危險因素，包括術(shù)前肥胖、術(shù)前低密度脂蛋白、術(shù)后肺部并發(fā)癥、手術(shù)吻合方式及淋巴結(jié)清掃數(shù)目，其余因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。變量分析結(jié)果見表2。

表2 觀察組與對照組單因素分析結(jié)果

續(xù)表2 觀察組與對照組單因素分析結(jié)果

2.2多因素分析結(jié)果 應(yīng)用非條件Logistic逐步回歸分析方法，讓單因素分析顯著的5個變量進入Logistic回歸分析模型，選取進入變量的不同X2，直到模型中的所有變量均顯著為止。結(jié)果顯示術(shù)前肥胖(OR=8.63，95%CI=1.35～17.60)、術(shù)前低密度脂蛋白(OR=0.81，95%CI=0.23～0.98)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目(OR=0.32，95%CI=0.14～0.59)與食管癌術(shù)后AEF存在相關(guān)，見表3。

表3 觀察組與對照組多因素分析結(jié)果

3 討 論

AEF是食管癌術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，文獻報道對于Ⅳ期無法手術(shù)治療患者行放化療后，AEF的發(fā)生率高達18%～29%[5]。在本研究中食管癌術(shù)后AEF發(fā)生率為0.47%，遠低于放化療的AEF發(fā)生率。但食管癌術(shù)后出現(xiàn)AEF的發(fā)生率及相關(guān)危險因素目前沒有相關(guān)文獻報道。由于食管癌術(shù)后AEF較為罕見，本文采用配比病例對照研究。隨著配比數(shù)的增加，研究的精度將明顯提高，結(jié)合配比研究的靈敏度及穩(wěn)定性最適配比以1∶3或 1∶4左右為宜[6]。同時考慮該并發(fā)癥發(fā)病率較低，病例數(shù)較少，本研究采用1∶3病例配比。

文獻報道低膽固醇血癥是放化療后AEF的危險因素[7]。另有研究表明，術(shù)前低膽固醇血癥與非小細胞肺癌術(shù)后生存率相關(guān)[8]，但其中的機制還不明確。在本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低水平低密度脂蛋白(LDL)是食管癌術(shù)后AEF的危險因素。LDL可以通過引起細胞炎性反應(yīng)[9]，并通過脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物如氧化低密度脂蛋白(oxLDL)參與體內(nèi)氧化應(yīng)激，從而在腫瘤的發(fā)展中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[10]。Sonoda等[11]報道LDL受體相關(guān)蛋白1B在食管癌中表達明顯降低，同時通過甲基化LDL受體相關(guān)蛋白1B能誘導(dǎo)食管癌的發(fā)生。低水平LDL與受試者顱內(nèi)出血風(fēng)險相關(guān)[12]，LDL結(jié)構(gòu)的改變還能會引起大動脈的功能和抗動脈粥樣硬化作用的改變，促進主動脈硬化[13]。這些因素都是造成食管癌術(shù)后AEF的原因，有待進一步研究。

在本研究中食管癌的病變位置不是發(fā)生AEF的主要因素，可能與術(shù)中病變完整的切除有關(guān)。本研究根據(jù)第7版國際抗癌聯(lián)盟(UICC)提出建議以12枚淋巴結(jié)為標準，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃數(shù)目與AEF發(fā)生相關(guān)。盡管目前對食管癌患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃的數(shù)目存在爭議，但術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目是影響食管癌患者預(yù)后的獨立影響因素已得到廣泛的認同[14]。淋巴結(jié)導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)及向主動脈的轉(zhuǎn)移可能是造成食管癌術(shù)后AEF的危險因素。由于食管癌存在多點起源和黏膜下跳躍式轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特點，導(dǎo)致食管切除后行胸內(nèi)淋巴結(jié)癌細胞殘留率高[15]。上述均證明了廣泛淋巴結(jié)清掃在食管癌切除術(shù)中的必要性。由于食管癌術(shù)后AEF的發(fā)生率較低，還需要進一步觀察研究。

研究表明，肥胖與中國人群食管癌發(fā)病風(fēng)險呈負相關(guān)(OR=0.56，95%CI：0.35～0.90)，并且這種負相關(guān)不受研究類型、地區(qū)、BMI 獲取方式和病例來源的影響[16]。但本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖(高BMI)是AEF發(fā)生的危險因素。Heys等[17]研究認為肥胖因素通常不利于手術(shù)的開展或者容易導(dǎo)致部分并發(fā)癥的增加。有研究認為食管癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率隨著BMI的增大而逐漸增加[18]，可能與手術(shù)時間較長，術(shù)后易發(fā)生脂肪液化及肥胖導(dǎo)致肺容積下降，肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高等因素有關(guān)[19]。同時BMI較高的患者高血壓發(fā)生率明顯增高，主動脈壓力較高，高張力的主動脈與食管接觸后更容易導(dǎo)致AEF的發(fā)生[20]。

本研究采取嚴格配對的病例對照設(shè)計，有效提高了檢驗效率，探討了食管癌術(shù)后AEF與多種因素具有相關(guān)性。本研究初步發(fā)現(xiàn)，術(shù)前肥胖(高BMI)、術(shù)前低水平LDL、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目是食管癌術(shù)后發(fā)生AEF的危險因素，臨床工作中應(yīng)給予高度重視并提供有效的干預(yù)措施，從而達到改善患者預(yù)后的目標。但本研究病例數(shù)較少，還有待今后進一步加大樣本量研究。

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Case-controlstudyonrelatedriskfactorsofaortic-esophagealfistulaafteresophagealcarcinomaoperation

DengYi1,ChengNian2△,ZengLi2,HuangChaoqun2,WangZenghui2

(1.DepartmentofOncology;2.DepartmentofThoracicSurgery,InstituteofFieldSurgeryResearch,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

aortic-esophageal fistula;risk factors;case-control study

目的探討食管癌術(shù)后發(fā)生食管主動脈瘺的相關(guān)危險因素。方法以2000年1月至2015年12月在該院胸外科治療的18例食管癌術(shù)后食管主動脈瘺患者為觀察組，并按照病例對照研究設(shè)計，以1∶3配比，選擇同一時期具備近似基礎(chǔ)疾病或危險因素的54例食管癌手術(shù)患者為對照組。以觀察組發(fā)病前具有的危險因素，如年齡、性別、腫瘤TNM分期、腫瘤部位作為配比變量。對手術(shù)操作時間，術(shù)前肥胖情況，術(shù)中出血量，術(shù)前低密度脂蛋白(LDL)水平，手術(shù)吻合方式，術(shù)后有無肺部并發(fā)癥，術(shù)后有無心律失常，術(shù)前有無高血壓，術(shù)前有無糖尿病，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目等非配比變量進行病例對照研究。結(jié)果單因素Logistic回歸分析初篩出5個可疑危險因素，包括術(shù)前肥胖、術(shù)前低密度脂蛋白、術(shù)后肺部并發(fā)癥、手術(shù)吻合方式及淋巴結(jié)清掃數(shù)目，其余因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。多因素非條件Logistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組術(shù)前肥胖(OR=8.63，95%CI=1.35～17.60，P=0.021)、術(shù)前低密度脂蛋白低水平(OR=0.81，95%CI=0.23～0.98，P=0.001)、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目(OR=0.32，95%CI=0.14～0.59，P=0.015)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而與其余因素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論術(shù)前肥胖、術(shù)前低密度脂蛋白低水平、淋巴結(jié)清掃數(shù)目可能是食管癌術(shù)后發(fā)生食管主動脈瘺的相關(guān)因素。

R735.1

A

1671-8348(2017)31-4357-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.013

鄧益(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事胸部腫瘤治療?！?/p>

，E-mail:475027844@qq.com。

ObjectiveTo explore the related risk factors of aortic esophageal fistula (AEF) after esophageal carcinoma operation.MethodsAccording to the design of case-control study and matching proportion of 1∶3,18 cases of AEF after esophageal carcinoma operation treated in the thoracic surgery department of Daping Hospital of Third Military Medical University from 2000 to 2015 served as the observation group,and contemporaneous 54 cases of esophageal carcinoma operation,who had approximate basic diseases or risk factors,were selected as the control group,18 pairs were formed.The risk factors possessed by the observation group before disease onset such as age,sex,tumor TNM stage and tumor location served as the matching variables.The non-matching variables including operation time,preoperative body mass index (BMI),amount of intraoperative hemorrhage,preoperative LDL level,anastomosis mode,postoperative pulmonary complications,postoperative arrhythmia,preoperative hypertension,preoperative diabetes and number of removed lymph nodes were performed the case-control study.ResultsThe univariate Logistic analysis preliminarily screened out 5 risk factors,including preoperative obesity,preoperative LDL level,postoperative pulmonary complications,anstomosis mode and number of removed lymph nodes,the difference in other factors was not statistically significant(P>0.05).The multivariate non-conditional Logistic stepwise regression analysis revealed that preoperative obesity (OR=8.63,95%CI=1.35-17.60),preoperative LDL level (OR=0.81,95%CI=0.23-0.98) and the number of intraoperatively removed lymph nodes (OR=0.32,95%CI=0.14-0.59) had statistical differences between the observation group and control group,but the difference in other factors had no statistical significance.ConclusionPreoperative obesity,preoperative LDL level and number of removed lymph nodes might be the risk factors for AEF occurrence after esophageal carcinoma operation.

2017-04-12

2017-06-30)