孫振濤,向 導,王 寧,曹亞楠,孫雪青,韓雪萍,任蘇恩

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院麻醉科/河南省高等學校臨床醫(yī)學重點學科開放實驗室,鄭州 450000)

基于FloTrac/Vigileo監(jiān)測下手術體位改變對患者心指數及每搏變異度的影響*

孫振濤,向 導,王 寧,曹亞楠,孫雪青,韓雪萍,任蘇恩

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院麻醉科/河南省高等學校臨床醫(yī)學重點學科開放實驗室,鄭州 450000)

Flotrac/Vigileo系統(tǒng);心指數;每搏變異度;手術體位

心指數(CI)和每搏變異度(SVV)的監(jiān)測對于高風險外科手術及中高危患者都具有非常重要的診斷和指導治療意義。FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)具有微創(chuàng)、操作簡單、并發(fā)癥少的優(yōu)點，可以通過分析外周動脈壓力波形信息連續(xù)計算心輸出量(CO)、每搏量(SV)、CI、SVV等血流動力學指標[1]。近年來在病情變化快、需要連續(xù)血流動力學監(jiān)測患者的應用于逐漸增多。與常規(guī)開胸手術相比較，電視輔助胸腔鏡手術(VATS)具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕和患者恢復快的優(yōu)點，特別適用于年老體弱、心肺功能差者。經過十幾年的發(fā)展，目前電視輔助胸腔鏡與腹腔鏡相結合，其應用范圍幾乎涵蓋了食管疾病的各種外科治療[2]。但是腔鏡手術中為了方便的操作，往往會采取不同的特殊體位，比如頭高腳低或者頭低腳高位等。特殊體位會對循環(huán)產生影響，特別是老年人和心臟病患者影響更為顯著。本研究通過FloTrac/Vigileo循環(huán)監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測不同體位改變對患者CI及SVV的影響，為臨床血流動力學管理和液體治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇鄭州大學第一附屬醫(yī)院2016年1月至2016年4月行VATS食管癌根治術患者60例，男31例，女29例，年齡46～75歲，體質量50～80 kg，美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除患有呼吸道或肺部疾病、高血壓病、肝腎功能嚴重異常、心動過緩、心律失常、神經精神疾病、神經肌肉系統(tǒng)疾病、電解質紊亂和食物藥物過敏史的患者。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2方法 術前常規(guī)禁食禁水，入手術室后開放靜脈通道。監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)、腦電雙頻指數(BIS)。局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測各項血流動力學參數；右頸內靜脈穿刺置管。靜脈緩慢滴注轉化糖電解質溶液0.5 g/(kg·h)以果糖計算,靜脈泵注右美托咪定(總量不超過1 μg/kg)，靜脈推注鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。受試者均采用靜脈復合全身麻醉，麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg，快速誘導后，經口置入左雙腔支氣管導管，以纖維支氣管鏡確定導管位置，調整好導管位置并固定后接麻醉機控制呼吸，吸呼比1∶2，雙肺通氣潮氣量8 mL/kg,呼吸頻率12次/分鐘。維持PETCO235～45 mm Hg，氣道壓小于25 cm H2O，BIS值40～55。

采用FloTrac/Vigileo循環(huán)監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測患者血流動力學參數。記錄時間點：記錄麻醉誘導后5 min(T0)、改頭低腳高位30° 5 min(T1)、改頭高腳低位30° 5 min(T2)患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、CI及SVV。

2 結 果

麻醉誘導后，患者由平臥位改為頭低腳高位30°后，SBP、DBP、MAP、CVP明顯升高，CI和SVV明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患者由平臥位改為頭高腳低位30°后，SBP、DBP、MAP、CVP和CI明顯降低，SVV明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 血流動力學各時間點的變化

a：P<0.05，與T0比較

3 討 論

由于VATS具有住院時間短、并發(fā)癥少、恢復快及術后感染風險低等優(yōu)點，現已廣泛應用于食管癌根治術患者。CO2氣腹在腔鏡手術中是影響血流動力學變化和呼吸系統(tǒng)改變的主要原因[3]，但體位等因素也會對患者造成顯著影響[4]。為便于手術操作，VATS時會采用不同的特殊體位，比如頭高腳低或者頭低腳高位等，然而不同的手術體位會引起不同的血流動力學變化，進而可能帶來一系列的并發(fā)癥，給手術和麻醉帶來風險，但頭高腳低或者頭低腳高位體位改變等對患者CI和SVV的影響尚少見文獻報道。

FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)[5-6]是一項基于動脈壓力波形分析技術的微創(chuàng)監(jiān)測系統(tǒng)，能及時、準確地提供血流動力學指標。盡管肺動脈導管一直被認為是測量CO的金標準，但利用微創(chuàng)方法監(jiān)測CO、SVV等動態(tài)參數越來越多地受到認可，動態(tài)參數可以較好地反映機體血流動力學和容量狀態(tài)[7]。本研究應用FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)評估了不同手術體位對患者CI和SVV的影響。

本研究結果顯示，患者由平臥位改為頭高腳低位5 min后，其血壓、CVP和CI都有顯著性降低，SVV顯著升高。原因可能是頭高腳低位造成血液在雙下肢淤積，回心血量急劇減少，血壓和CO迅速下降；機體血液分布嚴重失衡造成相對血容量不足。因此在改變體位前，可提前進行適度的液體治療并根據情況給予一定的血管活性藥物，可減少體位改變時患者CI及SVV的急劇波動。另外，當患者體位由平臥位改成頭低腳高位5 min后，其血壓和CVP顯著性升高，CI和SVV顯著降低?；颊哳^低腳高位，機體血液再分布，下肢血液灌注減少，膈肌上抬，胸腔壓力增加，CO下降；回心血量增加，機體相對血容量增加，使得SVV降低。因此，手術過程中當患者發(fā)生心力衰竭、休克等突發(fā)情況使得血壓突然急劇下降而機體又不能耐受相關血管活性藥物時，可以暫時采取頭低腳高位，維持適當的血壓進而保證心腦腎等重要器官灌注，為進一步制訂急救策略而贏得時間。

麻醉醫(yī)師要重視手術體位改變給機體帶來的不良影響，充分理解認識體位變化引起的各項生理學改變，掌握可能導致的并發(fā)癥及適當的預防措施，合理安排手術體位，仔細觀察手術進程，切實做到預防為主，防治結合，促進手術安全地進行[8]。

綜上所述，基于FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測下，手術體位的改變會造成患者CI和SVV發(fā)生相應變化，臨床可根據這些參數改變進行液體治療和血管活性藥物應用，對于危重患者也可以根據需要調整體位維持血流動力學穩(wěn)定和重要臟器灌注。

[1]Cannesson M,Musard H,Desebbe O,et al.The ability of stroke volume variations obtained with Vigileo/FloTrac system to monitor fluid responsiveness in mechanically ventilated patients[J].Anesth Analg,2009,108(2):513-517.

[2]張遜，韓興鵬，王擴建.腹腔鏡在食管外科中的應用進展[J].中華外科雜志，2005,43(6)：400-402.

[3]李陸軍，孫振全，曹雪蓮.不同體位下CO2氣腹在婦科手術中對循環(huán)和血氣的影響[J].浙江臨床醫(yī)學，2013,15(9)：1312-1313.

[4]張安傳，喻金政，尹紅.婦科腹腔鏡手術體位改變對心血管的影響[J].當代醫(yī)學，2014,20(24)：9-10.

[5]Tsai YF,Liu FC,Yu HP.FloTrac/Vigileo system monitoring in acute-care surgery:current and future ternds[J].Expert Rev Med Devices,2013,10(6):717-728.

[6]Furukawa H,Ohkado A,Nagashima M,et al.Clinical evaluatin of intraoperative cardiac output measurement by a new arterial pressure waveform analysis method (FloTrac/ Vigileo) in open heart surgery[J].Kyobu Geka,2013,66(9):775-783.

[7]許常娥，鮑紅光，張詠梅，等.Flotrac/Vigileo監(jiān)測下不同體位腹腔鏡手術患者血流動力學的變化[J].臨床麻醉學雜志，2014，30(12):1169-1170.

[8]黃玉珊.腹腔鏡手術體位相關的并發(fā)癥分析與預防措施[J].中國醫(yī)藥指南，2013,11(15):643-644.

EffectofoperationpositionchangeonheartindexandstrokevolumevariationinpatientsmonitoredbyFloTrac/Vigileosystem*

SunZhentao,XiangDao,WangNing,CaoYanan,SunXueqing,HanXueping,RenSuen

(DepartmentofAnesthesiology,FirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450000,China)

FloTrac/Vigileo system;cardiac index stroke volume variation;operation position

目的探討FloTrac/Vigileo監(jiān)測下不同的手術體位對患者心指數(CI)及每搏變異度(SVV)的影響，為患者血流動力學管理和液體治療提供參考依據。方法擇期行電視輔助胸腔鏡食管癌根治術患者60例，使用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)觀察患者CI及SVV的變化，記錄麻醉誘導后5 min(T0)、改頭低腳高位5 min(T1)、改頭高腳低位5 min(T2)患者的CI、SVV及中心靜脈壓(CVP)。結果與T0時點比較，T1時點和T2時點患者CI下降(P<0.05)；與T0時比較，T1時患者SVV下降，CVP升高，T2時SVV升高，CVP降低(P<0.05)。結論手術體位改變會對患者的CI、SVV及CVP造成顯著影響，關注相應改變可為術中血流動力學管理和液體治療提供參考依據。

R655.3

A

1671-8348(2017)31-4348-02

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.009

河南省醫(yī)學科技攻關項目(201503037)；河南省重點科技攻關項目(132102310103)；河南省教育廳科技攻關項目(13B320389)。

孫振濤(1969-)，主任醫(yī)師,教授，碩士，主要從事心胸外科手術麻醉、圍術期器官工作。

ObjectiveTo investigate the effect of different operation positions on cardiac index (CI) and stroke volume variation (SVV) in the patients monitored by FloTrac/Vigileo system to provide some references for the hemodynamic management and liquid treatment of the patients.MethodsSixty patients scheduled for elective TV auxiliary thoracoscope radical operation of esophageal cancer.The CI and SVV changes were observed by using the FloTrac/Vigileo system.CI,SVV and CVP were recorded at 5 min after anesthesia induction (T0),5 min after converting to the position of head low feet high (T1),5 min after converting to the position of head high feet low (T2).ResultsCompared with T0,CI at T1and T2was decreased(P<0.05);compared with T0,SVV at T1was decreased and CVP was increased;SVV at T2 was increased and CVP was decreased(P<0.05).ConclusionThe operation position change may have a significant impact on the patient′s CI,SVV and CVP.Focusing on the corresponding change can provide some references for the intraoperative hemodynamic management and liquid treatment.

2017-03-30

2017-06-18)