梁尊鴻，潘云川，陳貽梆

·經(jīng)驗(yàn)交流·

皮膚反取皮回植聯(lián)合VSD治療兒童肢體大面積撕脫傷

SkinreplantationcombinedwithVSDinthetreatmentoflargeareaavulsioninjuryoflimbsinchildren

梁尊鴻，潘云川，陳貽梆

撕脫傷； 植皮； 回植； 兒童

因交通傷等意外傷害導(dǎo)致的肢體大面積皮膚撕脫傷是兒童嚴(yán)重創(chuàng)傷之一。這類(lèi)損傷除了皮膚軟組織創(chuàng)傷面積大外，還常合并失血性休克、骨折及神經(jīng)血管等嚴(yán)重?fù)p傷，治療棘手，目前仍是臨床難題。2011 年1月—2015年12月，筆者醫(yī)院收治兒童肢體大面積皮膚撕脫傷12例，給予急診手術(shù)清創(chuàng)，撕脫皮膚反取皮回植并聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療，取得較好效果。

臨床資料

1一般資料本組12例，男性9例，女性3例；年齡3～14歲，平均8歲。致傷原因：道路交通傷8 例，機(jī)器絞傷4例。損傷部位：上肢3 例，下肢9例。皮膚撕脫面積大小為5%～35%總體表面積(TBSA)；損傷類(lèi)型：套狀撕脫傷4例，片狀撕脫傷5例，潛行剝脫傷3例。合并失血性休克4例、肢體骨折4例，合并血管、神經(jīng)、肌腱損傷3例。受傷至入院時(shí)間2～7h。

2治療方法入院后快速了解病史，檢查傷口及合并傷情況。如創(chuàng)面有活躍出血點(diǎn)，用絲線結(jié)扎或止血鉗鉗夾。出血多有明顯休克癥狀者，建立深靜脈輸液通道，輸液輸血等抗休克，對(duì)于合并傷的患者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室聯(lián)合進(jìn)行手術(shù)。全身麻醉后，移除創(chuàng)面敷料，給予生理鹽水、過(guò)氧化氫及安爾碘Ⅲ型原液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清除失活脫落組織及異物；探查創(chuàng)面，了解皮膚撕脫的層次及范圍，有無(wú)合并骨折、神經(jīng)、大血管等損傷。將創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，止血；撕脫的皮膚軟組織整塊切下，用鼓式取皮刀將撕脫皮膚反取皮制成大片全厚皮，并在皮片上作打孔后回植，縫合固定皮片。根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適的VSD材料修剪、拼接，覆蓋植皮區(qū)，若修剪后的皮片回植后無(wú)法全部覆蓋創(chuàng)面，裸露創(chuàng)面也暫時(shí)用VSD 敷料覆蓋，二期再次行自體皮植皮；然后貼膜封閉，連接負(fù)壓吸引裝置。用三通管將所有引流管合并成1～2個(gè)出口。接負(fù)壓源，24h持續(xù)吸引，負(fù)壓保持在100～200mmHg，密切觀察患肢末梢血運(yùn)、引流液及引流管是否通暢，負(fù)壓是否正常。合并的神經(jīng)、血管、肌肉肌腱損傷均給予一期縫合或吻合修復(fù)。合并骨折者采用克氏針或外固定架固定。術(shù)后常規(guī)予以抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，密切觀察患兒生命體征，保護(hù)心臟、腦、腎臟等重要臟器。7～10d打開(kāi)VSD敷料，觀察皮片成活情況。創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中或修復(fù)后，可根據(jù)患兒恢復(fù)情況，指導(dǎo)家屬?gòu)呐詤f(xié)助患兒進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)部位及肌肉功能鍛煉，預(yù)防瘢痕治療。

3結(jié)果本組12例中9例回植皮片成活，創(chuàng)面一期愈合；3例患者術(shù)中及術(shù)后殘留創(chuàng)面較大，行二次手術(shù)肉芽創(chuàng)面植皮修復(fù)。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均6個(gè)月，回植皮片成活后外觀較平整，瘢痕組織少，且無(wú)明顯瘢痕攣縮導(dǎo)致肢體功能障礙。

典型病例：患者男性，10歲，交通事故致右髖部及右下肢流血、大面積皮膚撕脫3h入院。入院查體：患者神志淡漠，口唇蒼白；右髖部及右小腿皮膚大面積撕脫，面積約為20%TBSA，皮膚軟組織挫傷嚴(yán)重，混雜砂石等異物，暴露局部肌肉、肌腱(圖1a)，右髂骨開(kāi)放骨折。入院診斷：(1)右髖部、右下肢皮膚撕脫傷；(2)右髂骨開(kāi)放骨折；(3)失血性休克。患兒給予急診綠色通道入手術(shù)室，補(bǔ)液輸血，血容量逐漸穩(wěn)定后，給予全麻，手術(shù)清創(chuàng)，去除無(wú)生機(jī)皮膚軟組織及壞死組織，反復(fù)沖洗，確切止血，右髖部骨折以克氏針固定；撕脫皮膚給予鼓式取皮機(jī)反取皮制備成全厚皮片，打孔后回植于創(chuàng)面上，訂皮機(jī)固定( 圖1b)。植皮創(chuàng)面安裝VSD 敷料，縫合固定，貼膜封閉，連接負(fù)壓吸引裝置，24h持續(xù)吸引5～7d(圖1c)。術(shù)后7d打開(kāi)VSD敷料見(jiàn)回植皮片基本成活，殘余創(chuàng)面給予再次植皮修復(fù)(圖1d)。術(shù)后植皮成活即進(jìn)行右膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后6個(gè)月隨訪患兒，右下肢植皮部位外觀較平整，瘢痕少，行走正常，右髖、右膝關(guān)節(jié)無(wú)活動(dòng)障礙(圖1e)。

討 論

相對(duì)成人而言，兒童肢體大面積皮膚撕脫傷如處理不當(dāng)，更易出現(xiàn)失血性休克、嚴(yán)重感染及皮膚壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及生命[1]?；純喝朐汉蟮脑缙诰戎问种匾９P者單位對(duì)于此類(lèi)患兒就診時(shí)，給予綠色通道急診進(jìn)入手術(shù)室，術(shù)前檢查化驗(yàn)、術(shù)前準(zhǔn)備等均在手術(shù)室進(jìn)行，以免拖延時(shí)間。盡快判斷出患者是否合并有骨折、活動(dòng)出血、開(kāi)放性顱腦損傷等，是否存在休克等情況；針對(duì)復(fù)合傷患者早期聯(lián)合多科會(huì)診治療，避免漏診、誤診，待生命體征相對(duì)平穩(wěn)后再進(jìn)行創(chuàng)面處理[2]。本組病例中有4例合并不同程度骨折，均采用一期固定。合并的血管、神經(jīng)和(或)肌肉損傷均一期修復(fù)。

大面積皮膚撕脫傷由于撕脫的皮膚血管網(wǎng)遭到損傷，血循環(huán)嚴(yán)重破壞[3]，一般不宜采用原位縫合，如勉強(qiáng)采用原位縫合法治療，常見(jiàn)的結(jié)果是導(dǎo)致縫合皮膚大范圍壞死及并發(fā)感染[4],臨床中對(duì)于這種治療失誤仍屢見(jiàn)不鮮。對(duì)于兒童肢體大面積撕脫傷，筆者單位通常將撕脫皮膚整塊切下，用鼓式取皮刀或組織剪修剪制備成大張中厚或全厚皮片，打孔后回植于創(chuàng)面。本組8例患者采用取皮鼓制成大張全厚皮回植，4例修剪成保留真皮下血管網(wǎng)皮片回植，皮片成活率均較高。

a b c d e

圖1 a.傷后外觀；b.清創(chuàng)后,撕脫皮膚制成全厚皮,打孔回植;c.VSD治療;d.回植皮片大部分成活，殘余創(chuàng)面給予再次植皮修復(fù);e.術(shù)后6個(gè)月隨訪，回植皮膚外觀較平整，右髖、膝關(guān)節(jié)無(wú)活動(dòng)障礙

近年來(lái)，VSD開(kāi)始應(yīng)用于治療肢體皮膚撕脫傷[1，5-6]。有學(xué)者報(bào)道VSD治療皮膚撕脫傷可減少感染率及縮短平均住院日[7]。筆者也曾報(bào)道采用VSD聯(lián)合植皮治療大面積皮膚撕脫傷合并感染，取得較好效果[8]。采用VSD治療兒童肢體大面積皮膚撕脫，有如下優(yōu)勢(shì)：(1)對(duì)于清創(chuàng)后未能一期植皮的創(chuàng)面給予VSD治療，能暫時(shí)封閉創(chuàng)面，隔絕細(xì)菌侵入，而且可促進(jìn)創(chuàng)面引流，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；待新鮮肉芽組織生長(zhǎng)后給予植皮修復(fù)，植皮成活率高；另外，治療后生長(zhǎng)的肉芽可覆蓋部分肌腱等重要組織，部分需皮瓣修復(fù)創(chuàng)面可改用植皮[9]，簡(jiǎn)化手術(shù)并降低了風(fēng)險(xiǎn)；(2)對(duì)于一期給予全(中)厚皮片回植后聯(lián)合VSD持續(xù)有效的負(fù)壓吸引治療，有利于回植皮片與創(chuàng)面的均勻貼附，能提高植皮的成活率和皮片外觀平整度，尤其在骨端及關(guān)節(jié)等不平整部位更具優(yōu)勢(shì)[10]，效果優(yōu)于傳統(tǒng)打包加壓[11]；(3)術(shù)后無(wú)需頻繁換藥，可減輕換藥工作量及患兒痛苦，兒童患者易于接受。安裝VSD時(shí)注意應(yīng)使敷料內(nèi)引流管方向與肢體長(zhǎng)軸一致，以免影響肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)；負(fù)壓吸引過(guò)程中需注意糾正患兒不當(dāng)體位，避免引流管發(fā)生堵塞、扭曲或壓折，加強(qiáng)引流液觀察，調(diào)節(jié)合理負(fù)壓(負(fù)壓值一般維持在100～200mmHg)。

兒童大面積撕脫傷的治療，除了挽救生命、修復(fù)創(chuàng)面外，還要配合患肢的功能鍛煉，避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、僵硬等，進(jìn)而影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。應(yīng)在(手術(shù))治療期間和創(chuàng)面修復(fù)后，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下，選擇溫水浴和(或)訓(xùn)練器材訓(xùn)練，以減輕疼痛并加快功能康復(fù)進(jìn)程[4]。本組12例患者在創(chuàng)面修復(fù)后盡早給予功能康復(fù)及預(yù)防瘢痕處理，愈合后大部分創(chuàng)面外觀較平整，瘢痕組織少，且無(wú)明顯瘢痕攣縮導(dǎo)致肢體功能障礙。

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2016-10-15；

2016-11-14)

(本文編輯： 魏巧姝)

1009-4237(2017)11-0873-02

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潘云川，E-mail:13876181009@21cn.com

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.020