王建華，肖 容，徐家余，周亮賢

·論 著·

胸背穿支皮瓣游離移植修復(fù)足踝部軟組織缺損的手術(shù)方法及效果

王建華，肖 容，徐家余，周亮賢

目的探討顯微外科技術(shù)下采用胸背穿支皮瓣游離移植修復(fù)足踝部軟組織缺損的手術(shù)方法及效果。方法回顧性分析2011年5月—2015年12月三亞市人民醫(yī)院骨科收治的80例足踝部軟組織缺損患者的臨床資料，男性57例，女性23例，年齡18～67歲，平均39.4歲。軟組織缺損部位：足背部14例，足踝部40例(內(nèi)踝15例、外踝20例、后踝5例)，足跟部26例。創(chuàng)傷缺損面積8.2cm×4.9cm～11.6cm×11.7 cm，合并創(chuàng)面感染30例。所有患者均在顯微外科技術(shù)下采用胸背穿支皮瓣游離移植修復(fù)治療，觀察術(shù)后患者的皮瓣存活率、足踝部功能、移植皮瓣的感覺功能。結(jié)果80例患者均成功完成手術(shù)，其中72例患者術(shù)后皮瓣完全存活，創(chuàng)面達(dá)到I級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)；8例患者出現(xiàn)皮瓣移植術(shù)后青紫、皮溫過低(<26℃)，其中7例經(jīng)手術(shù)醫(yī)生及時(shí)處理靜脈危象后皮瓣存活，1例移植失敗，出現(xiàn)皮瓣廣泛性壞死。79例存活皮瓣中有76例獲得隨訪，3例因各種原因未能得到隨訪。隨訪時(shí)間6～9個(gè)月，平均7.8個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月感覺功能評(píng)價(jià)：S1級(jí)11例(14.47%)，S2級(jí)18例(23.69%)，S3級(jí)40例(52.63%)，S4級(jí)7例(9.21%)；美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足功能評(píng)分67～92分，其中優(yōu)23例(30.26%)，良37例(48.69%)，可11例(14.47%)，差5例(6.58%)。結(jié)論顯微外科技術(shù)下采用胸背穿支皮瓣游離移植修復(fù)足踝部軟組織缺損術(shù)后皮瓣存活率高、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

軟組織缺損； 足踝部; 穿支皮瓣； 移植

足踝部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，軟組織薄，血供不豐富，彈性較差，一旦發(fā)生足踝部軟組織缺損，容易發(fā)生深部肌肉、肌腱、骨骼等組織的外露，難以靠機(jī)體自身修復(fù)自愈，容易感染繼發(fā)骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、肌肉壞死等[1-2]。創(chuàng)傷、皮膚感染、皮膚潰瘍及腫瘤切除等都會(huì)引起不同程度的足踝部軟組織缺損，若不及時(shí)修復(fù)處理，則會(huì)進(jìn)一步加重?fù)p傷，影響組織修復(fù)及關(guān)節(jié)功能，甚至造成截肢致殘[3]，臨床上足踝部軟組織缺損的損傷修復(fù)是現(xiàn)在比較棘手的一大難題。目前臨床對(duì)于足踝部軟組織缺損多采用鄰近部位組織的帶蒂皮瓣、穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)[4]，通常以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管為蒂，逆行腓腸島狀皮瓣和逆行外踝上筋膜皮瓣以及血供豐富的穿支皮瓣作為修復(fù)皮瓣[5]。針對(duì)患者足踝部軟組織缺損的具體情況，選擇適合的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，才能最大限度降低繼發(fā)感染后肢體的傷殘率和截肢率[6]，保障患者患肢的功能恢復(fù)。近年來持續(xù)負(fù)壓封閉式引流加植皮術(shù)在足踝修復(fù)術(shù)中經(jīng)常應(yīng)用并得到較好效果，但是仍有相當(dāng)部分患者術(shù)后由于血供效果不好無法植皮[7]，顯微外科技術(shù)的發(fā)展為游離移植修復(fù)足踝部軟組織缺損提供了更多的選擇。本研究回顧性分析80例足踝部軟組織缺損患者資料，評(píng)價(jià)患者顯微外科技術(shù)下采用胸背穿支皮瓣游離移植修復(fù)治療后皮瓣存活率、足踝部功能、移植皮瓣的感覺功能恢復(fù)情況。

臨床資料

1一般資料

選取2011年5月—2015年12月三亞市人民醫(yī)院骨科收治的80例足踝部軟組織缺損患者進(jìn)行回顧性分析。男性57例，女性23例；年齡18～67歲，平均39.4歲。軟組織缺損部位：足背部14例,足踝部40例(內(nèi)踝15例、外踝20例、后踝5例),足跟部26例，其中合并骨折39例。致傷原因：道路交通傷30例，擠壓傷16例，機(jī)械切割傷23例，熱壓傷11例；創(chuàng)傷缺損面積8.2cm×4.9cm～11.6cm×11.7 cm，合并創(chuàng)面感染30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均有明確的外傷史；(2)在本院接受顯微外科技術(shù)下胸背穿支皮瓣游離移植修復(fù)治療；(3)均為單側(cè)肢體損傷；(4)患者手術(shù)資料及術(shù)后資料完整，術(shù)前簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤疾病的患者；(2)伴有凝血功能障礙的患者；(3)具有免疫系統(tǒng)疾病的患者；(4)既往具有下肢肌肉神經(jīng)疾病及功能障礙的患者。

2手術(shù)方法

對(duì)清創(chuàng)后感染控制較好、病情穩(wěn)定、符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者，術(shù)前于患者背闊肌前緣標(biāo)記設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)面積大于創(chuàng)面25%，皮瓣蒂長(zhǎng)大于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端2.5cm，蒂部寬3.5cm。以探測(cè)到穿支部位為中心包括1～2個(gè)穿支點(diǎn)，皮瓣面積較大時(shí)可選擇2個(gè)穿支點(diǎn)，以保證其成活。行全身麻醉，根據(jù)術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)，在背闊肌前緣旁切開皮膚，暴露皮下組織，在穿支標(biāo)記點(diǎn)附近分離尋找穿支，以支較粗的穿支為中心作供養(yǎng)血管，盡量向上向深面切取皮瓣，分離完畢后溫鹽水紗布熱敷，防止穿支血管痙攣。皮瓣游離成功后，清理創(chuàng)面，將血管吻合，皮瓣移植于創(chuàng)面，創(chuàng)面邊緣間斷縫合予以固定，在顯微鏡下將皮瓣血管與受區(qū)主要供血血管吻合、腓腸神經(jīng)與受區(qū)主要感覺神經(jīng)相吻合，結(jié)束后于受區(qū)皮瓣下放置引流管，引流皮下滲血和瘀血。

3觀察指標(biāo)

觀察皮瓣移植后的存活情況：主要通過觀察皮瓣外形、皮溫、色澤、質(zhì)地情況；采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療效果的評(píng)價(jià)：總分100分，其中患足力線占10分，患足的疼痛程度及發(fā)生頻率占40分，日常生活中患足十項(xiàng)功能的保留程度占50分，結(jié)果按照優(yōu)(90分以上)、良(80～90分)、可(70～79分)、差(70分以下)分組。

采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)(BMRC)提出的感覺功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行移植皮瓣的感覺評(píng)價(jià)，將患者的感覺標(biāo)準(zhǔn)分為S0～S4 5個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高，患者移植皮瓣的感覺功能恢復(fù)越好。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1手術(shù)基本情況

80例患者均成功完成手術(shù)，其中72例術(shù)后皮瓣完全存活，創(chuàng)面達(dá)到I級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)；有8例患者出現(xiàn)皮瓣移植術(shù)后青紫、皮溫過低(<26℃)，其中7例經(jīng)手術(shù)醫(yī)生及時(shí)處理靜脈危象后皮瓣存活;1例移植失敗，出現(xiàn)皮瓣廣泛性壞死。皮瓣存活的79例患者中有76例獲得隨訪(其中3例因各種原因未能得到隨訪)，隨訪時(shí)間6～9個(gè)月，平均7.8個(gè)月；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，移植皮瓣外觀色澤良好、彈性好、質(zhì)地柔軟，未見皮瓣手術(shù)部位臃腫及局部潰瘍發(fā)生。

2感覺及功能評(píng)價(jià)

術(shù)后3個(gè)月感覺功能評(píng)價(jià)：S1級(jí)11例(14.47%)，S2級(jí)18例(23.69%)，S3級(jí)40例(52.63%)，S4級(jí)7例(9.21%)。術(shù)后6個(gè)月AOFAS踝與后足功能評(píng)分67～92分，其中優(yōu)23例(30.26%)，良37例(48.69%)，可11例(14.47%)，差5例(6.58%)。

典型病例：患者男性，39歲，交通事故致左下肢骨折，采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后出現(xiàn)踝部皮膚軟組織壞死缺損，缺損范圍6.3cm×11.3cm。入院后經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)后，設(shè)計(jì)范圍8.0cm×12.0cm大小及形狀相似的皮瓣進(jìn)行顯微外科技術(shù)下胸背穿支皮瓣游離移植修復(fù)治療，術(shù)后皮瓣完全存活、血供良好，手術(shù)后3個(gè)月，患者的移植皮瓣感覺功能、踝關(guān)節(jié)功能良好(圖1)。

a b c d

圖1 顯微外科技術(shù)下采用胸背穿支皮瓣游離移植修復(fù)治療。a.術(shù)前照片;b.設(shè)計(jì)的皮瓣形狀及大小;c.術(shù)中分離皮瓣，供區(qū)采用直接縫合的方式處理；d.皮瓣移植術(shù)后2周，可見皮瓣遠(yuǎn)端邊緣呈輕度青紫色、最終皮瓣成功存活

討 論

足踝部軟組織較薄，當(dāng)發(fā)生缺損時(shí)常造成深部肌肉、骨骼等組織的外露，缺損的創(chuàng)面通常較深較大，靠機(jī)體自身修復(fù)很難愈合，容易繼發(fā)感染引起炎癥、壞死，進(jìn)而造成患肢功能障礙甚至截肢致殘[8]，因此臨床上把握時(shí)機(jī)進(jìn)行足踝部軟組織缺損修復(fù)手術(shù)十分關(guān)鍵。針對(duì)足踝部軟組織缺損常采用皮瓣進(jìn)行修復(fù)，包括交腿皮瓣、游離皮瓣、帶蒂皮瓣和穿支皮瓣[9]，根據(jù)不同損傷情況選擇不同的組織皮瓣，能最大限度恢復(fù)患肢功能，達(dá)到創(chuàng)傷修復(fù)的理想效果。

足踝部對(duì)人的行走、站立、負(fù)重起重要支撐作用，同時(shí)在運(yùn)動(dòng)過程中起到很好的緩沖減震作用[10]，保護(hù)關(guān)節(jié)不受損傷，其發(fā)生軟組織缺損若不及時(shí)修復(fù)治療，可能繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥影響到腳部正常功能。臨床上對(duì)足踝部軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，在對(duì)其形態(tài)進(jìn)行修復(fù)的同時(shí)還必須考慮功能的修復(fù)，盡量選擇薄而富有彈性的皮瓣；盡量減少供區(qū)形態(tài)功能的損失，選取次要部位組織為皮瓣；皮瓣應(yīng)盡量以非主要血管為主，不損害供區(qū)主要血管結(jié)構(gòu)和功能，營(yíng)養(yǎng)血管管徑盡量粗，保證術(shù)后遠(yuǎn)端組織血供，提高移植組織存活率；能選用帶血管蒂的皮瓣最好[11-12]。穿支皮瓣血管形態(tài)學(xué)屬軸型血管，胸背穿支皮瓣血供豐富，由胸背動(dòng)脈主干及其穿支構(gòu)成豐富的側(cè)支循環(huán)。解剖學(xué)研究[13]發(fā)現(xiàn)胸背動(dòng)脈共有3～6支穿支血管營(yíng)養(yǎng)皮膚，其中外側(cè)支有至少1個(gè)穿支供應(yīng)皮膚，多為3個(gè)穿支，第1個(gè)穿支最為粗大，在距離胸背動(dòng)脈約2～6cm的分叉處發(fā)出，其血管恒定、粗大，保證行血管吻合術(shù)時(shí)降低手術(shù)難度，術(shù)后保證皮瓣的血供及成活率，是目前臨床上制備胸背動(dòng)脈穿支皮瓣常選用的側(cè)支穿支。

顯微外科技術(shù)在外科修復(fù)移植術(shù)中的應(yīng)用是修復(fù)外科的一個(gè)重要發(fā)展方向，手術(shù)中微小血管吻合要求精密的技術(shù)，精細(xì)的超顯微技術(shù)可以設(shè)計(jì)使皮瓣的結(jié)構(gòu)更合理，修復(fù)創(chuàng)面效果更好更美觀，減少供區(qū)損傷，在帶有穿支血管設(shè)計(jì)時(shí)預(yù)留血管蒂較長(zhǎng)，這樣可以降低血管顯微吻合手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示，80例患者中72例術(shù)后皮瓣完全存活，創(chuàng)面達(dá)到I級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)；7例及時(shí)處理后皮瓣存活，1例移植失敗。隨訪到的76例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，移植皮瓣外觀色澤良好、彈性好、質(zhì)地柔軟，未見皮瓣手術(shù)部位臃腫及局部潰瘍發(fā)生。顯微外科技術(shù)下采用胸背穿支皮瓣游離移植修復(fù)足踝部軟組織缺損效果理想，豐富的穿支血供保證了皮瓣存活且達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面的效果。術(shù)后6個(gè)月，(1)感覺功能評(píng)價(jià)：S1級(jí)11例，S2級(jí)18例，S3級(jí)40例，S4級(jí)7例；(2)AOFAS踝與后足功能評(píng)分：優(yōu)23例，良37例，可11例，差5例。顯微外科技術(shù)下采用胸背穿支皮瓣游離移植修復(fù)足踝部軟組織缺損，患者感覺和足踝功能恢復(fù)較好，胸背穿支皮瓣薄且富有彈性，能最大限度恢復(fù)患者功能，滿足修復(fù)手術(shù)的原則。

術(shù)前合理選擇皮瓣大小、位置，術(shù)中在皮瓣移植中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，避免對(duì)血管、神經(jīng)、足踝部軟組織造成損傷，導(dǎo)致手術(shù)失敗。精細(xì)顯微操作下保證微小血管吻合的成功率，也能增加移植術(shù)的成功率，從而降低患者截肢風(fēng)險(xiǎn)，使患者的預(yù)后良好，不影響其生活質(zhì)量。

本研究對(duì)本院骨科收治的80例足踝部軟組織缺損患者資料進(jìn)行回顧性分析，手術(shù)治療效果較好，與已報(bào)道研究結(jié)果一致[15]。本研究還對(duì)患者術(shù)后感覺功能和AOFAS踝與后足功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果更具可信性。但本研究數(shù)據(jù)有限，未能與其他皮瓣修復(fù)的患者資料進(jìn)行比較分析，具體治療效果和最佳修復(fù)方案仍需進(jìn)一步研究。本研究明確，顯微外科技術(shù)下采用胸背穿支皮瓣游離移植修復(fù)足踝部軟組織缺損術(shù)后皮瓣存活率高，患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

[1] 劉文泉,公茂亮,王明杰,等.腓血管蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2014,37(6):592-594.

[2] 胡銳,任義軍,嚴(yán)立,等.股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合髂脛束移植修復(fù)小兒足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2014,37(5):457-460.

[3] Li RG,Yu B,Wang G,et al.Sequential therapy of vacuum sealing drainage and free-flap transplantation for children with extensive soft-tissue defects below the knee in the extremities[J].Injury,2012,43(6):822-828.

[4] 張滋洋,施佳,馬建華,等.股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)下肢及足部皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].骨科,2015,6(5):226-230.

[5] 湯艷,黃立新,徐杰.上臂前正中切口前側(cè)入路切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折16例[J].中華解剖與臨床雜志,2014,19(1):64-66.

[6] 李建瑞,林加豪,廖海,等.股前外側(cè)皮瓣串聯(lián)髂骨皮瓣修復(fù)重建前足弓伴足踝部軟組織缺損[J].浙江創(chuàng)傷外科,2016,21(2):303-305.

[7] Hu R,Ren Y,Yan L,et al.A free anterolateral thigh flap and iliotibial band for reconstruction of soft tissue defects at children’s feet and ankles[J].Injury,2015,46(10): 2019-2023.

[8] Wu J,Gong X,Ding Z,et al.Repairing pretibial and foot soft tissue defects with reverse transplantation of the medial crural fasciocutaneous flap[J].Int J Lower Extrem Wounds,2016,15(1): 34-40.

[9] 王浩,王杰,楊開波,等.皮瓣移植修復(fù)小腿及足踝部軟組織缺損療效觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(22):76-78.

[10] 郝曉東,蔣攀峰,鄭云龍.腓腸淺動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版,2014,16(1):81-82.

[11] Varghese BK,Babu P,Roy T.Microsurgical free muscle flaps for reconstruction of post-traumatic complex tissue defects of foot[J].Med J Armed Forces India,2016,72(2):131-139.

[12] Lin CH,Zelken J,Hsu CC,et al.The distally based,venous supercharged anterolateral thigh flap[J].Microsurgery,2016,36(1):20-28.

[13] 王永國(guó),穆廣態(tài).游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損的臨床研究[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,34(5):512-514.

[14] 劉承偉,劉福堯,邱冰,等.切取闊筋膜的股前外側(cè)皮瓣在足踝皮膚肌腱缺損中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2015,38(4):382-383.

[15] 趙海建,李中鋒,秦華,等.顯微外科技術(shù)游離移植修復(fù)足踝部軟組織缺損的效果觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2016,22(4):505-508.

2017-01-16；

2017-03-29)

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Surgicalmethodandeffectoffreeimplantationofthoracolumbarflapforrepairingsofttissuedefectoffootandankle

WANGJian-hua,XIAORong，XUJia-yu,ZHOULiang-xian

(Department of Microsurgery,People’s Hospital of Sanya,Sanyan,Hainan 572000,China)

ObjectiveTo explore the surgical method and effect of free implantation of thoracolumbar flap for repairing soft tissue defect of foot and ankle under the microsurgical technique.MethodsClinical data of 80 cases of ankle soft tissue defects was retrospectively analyzed, who were admitted and treated inPeople’s Hospital of Sanya from May 2011 to Dec.2015. There were 57 males and 23 females,with a mean age of 39.4 years(range,18 to 67 years). Soft tissue defect sites in cluded foot back in 14 cases, ankle in 40 cases(15 cases in medial malleolus, 20 cases in lateral malleolus, and 5 cases in ventral condyle ankle), and heel in 26 cases. Traumatic defect area ranged from 8.2cm×4.9cm to 11.6cm×11.7 cm. Thirty cases were combined with wound infection. All patients underwent free implantation of thoracolumbar flap to repair soft tissue defect of foot and ankle. The survival rate of the flap,the function of the ankle and the sensory function of the flap were observed.ResultsAll the 80 patients were successfully completed the surgical treatment. Flaps completely survived and the wound reached the I level of healing standard in 72 patients,and cyanoderma and low skin temperature (<26 ℃) were found in 8 patients after flap transplantation,of whom 7 cases had flaps survived by the timely treatment of venous crisis,and 1 case developed extensive flap necrosis due to transplantation failure. The mean follow-up time was 7.8 months (range,6 to 9 months). Among the 79 patients with survived flaps,76 patients were obtained the follow-up data(3 of them were unable to be followed up for various reasons). Evaluation of sensory function after 3 months indicated 11 cases (14.47%) in S1 grade,18 cases (23.69%) in S2 grade, 40 cases (52.63%) in grade S3 and 7 cases (9.21%) in grade S4. AOFAS ankle and hind foot function score showed excellent in 23 cases (30.26%), good in 37 cases (48.68%), fair in 11 cases(14.47%) and poor in 5 cases(6.58%).ConclusionUnder the microsurgical technique,the free implantation of thoracolumbar flap for repairing soft tissue defect of foot and ankle can achieve high flap survival rate and good ankle joint function recovery.

soft tissue defect; ankle and foot; perforator flap; transplantation

1009-4237(2017)11-0814-04

R 658.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.004

572000 海南,三亞市人民醫(yī)院骨顯微外科