王莉，張爽，白茹，錢軍

·病例報告·

老年急性小腸扭轉(zhuǎn)伴腸壞死1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王莉1，張爽2，白茹1，錢軍1

腸梗阻； 腸壞死； 腹腔穿刺

患者男，71歲，退休工人。因腹痛8小時伴腹瀉入我科。既往有2型糖尿病、高血壓、冠心病、房顫病史。10年前行冠脈搭橋和二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后一直抗凝、降壓治療?；颊呷朐呵巴?8時在家飽餐后食獼猴桃、梨，不久感覺腹部不適，隨后上床休息。23時出現(xiàn)腹部絞痛，左下腹明顯，伴頻繁腹瀉，黃色稀水便，每次量不多，總量在600 mL以上。凌晨2時至我院行大便Rt+OB示：RBC(2+)、WBC(±)、OB(+)，予左氧氟沙星0.4 g靜點，癥狀不緩解，漸感下腹脹。入院體查：T 36.4℃，Bp140/80 mm Hg，神志清，急性面容，輪椅推入病房。心肺聽診無異常。腹軟，肝脾未及，Murphy征(-)，下腹部壓痛(+)，左下腹為甚，全腹無肌衛(wèi)及反跳痛，移動性濁音(-)，腸鳴音4次/分，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙下肢不腫，NS(-)?；颊呷朐汉箝_始頻繁惡心，嘔吐1次胃內(nèi)容物，量有500 mL。急查血常規(guī)及生化示：WBC10.6×109/L，白蛋白35.2 g/L，尿素氮13.2 μmol/L，磷1.51 mmol/L，余在正常范圍內(nèi)。凝血功能正常。急行立位腹部平片示：腸梗阻(圖1)，腹部CT平掃示：乙狀結(jié)腸及部分降結(jié)腸行于盆腔右側(cè)，少量腹水(圖2)。予胃腸減壓，補液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、預(yù)防性抗生素使用。6 h后解暗紅色血便2次，總量有500 mL。急診結(jié)腸鏡示全結(jié)腸腔覆新鮮血跡，進(jìn)入末端回腸后有暗紅色血液從近端流下(圖3)，急診胃鏡未見活動性出血灶。又予奧曲肽應(yīng)用。次日上午，復(fù)查血常規(guī)及生化示：WBC8.7×109/L，白蛋白28.1 g/L，尿素氮18.0 μmol/L，磷1.88 mmol/L。腹部彩超示：大量腹水，平臥位腹腔內(nèi)探及60 mm液性暗區(qū)，腸系膜上動脈血流通暢，頻譜未見異常，腸壁血管因氣體干擾顯示不清。下肢血管彩超示：下肢血管硬化明顯，靜脈血流稍慢。診斷性腹腔穿刺示：血性腹水、渾濁，常溫靜置后不凝固。普通外科急會診建議剖腹探查?；颊咦杂X癥狀并未惡化，要求繼續(xù)非手術(shù)治療。經(jīng)全院討論，強烈建議外科干預(yù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量血性腹水，回盲部10 cm以上2 m范圍回腸呈360°扭轉(zhuǎn)且腸管壞死，有惡臭(圖4)，予壞死腸段切除加端端吻合術(shù)。術(shù)后診斷小腸扭轉(zhuǎn)伴腸壞死。病理示：粘膜下廣泛出血，大片壞死組織伴大量炎性細(xì)胞浸潤(圖5～6)。

圖1 立位腹部平片示腸梗阻 圖2 腹部CT平掃示乙狀結(jié)腸及部分降結(jié)腸行于盆腔右側(cè)，少量腹水

圖3 急診結(jié)腸鏡示末端回腸內(nèi)暗紅色血液從近端流下 圖4 術(shù)中見回盲部10 cm以上2 m范圍回腸呈360°扭轉(zhuǎn)且腸管壞死

圖5，6 粘膜下見廣泛出血，大片壞死組織伴大量炎性細(xì)胞浸潤

討論

小腸扭轉(zhuǎn)(small bowel volvulus，SBV)是一段或全小腸袢沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)造成閉袢，同時腸系膜血管受壓，亦屬絞窄性腸梗阻。SBV起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多，我國SBV病死率在10%～33%[1]。多數(shù)SBV是繼某種病理變化后發(fā)生[2-3]，有時診斷困難而造成患者廣泛小腸切除致短腸綜合征，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[4]。

SBV可發(fā)生于任何年齡，青壯年多見，成人急性SBV占小腸梗阻的5%～22.7%[5]。老年SBV發(fā)病不如青壯年急驟，早期癥狀多不典型，腹痛多能忍受，病情輕重與臨床表現(xiàn)不符，術(shù)前確診極為困難。血磷可為早期診斷SBV提供依據(jù)[6]，本例患者入院時血磷1.51 mmol/L，次日上午升至1.88 mmol/L，提示大片腸壞死時血磷可明顯增高。診斷性影像學(xué)檢查須解決基于病史、查體和實驗室檢查所帶來的鑒別診斷問題。SBV影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，腹部平片僅能提供絞窄性腸梗阻影像特征，CT影像診斷小腸扭轉(zhuǎn)具有更直接明確的參考價值[7]。Strewardson等[8]總結(jié)238例SBV患者，四項特征性指標(biāo)(WBC>10×109/L，體溫>37.8℃，脈搏>96次/分，局部腹部壓痛)中有1項者就應(yīng)手術(shù)，有2項者需緊急手術(shù)，且90%已發(fā)生腸壞死，在一定范圍內(nèi)可降低腸壞死率。剖腹探查既是明確診斷的最后手段，又是進(jìn)行治療的起始步驟。本例SBV短時間內(nèi)出現(xiàn)大量血性腹水，提示疑診SBV者應(yīng)盡早行診斷性腹腔穿刺，如抽出血性腹水最具決定性意義。目前認(rèn)為SBV預(yù)后與腸壞死程度、心臟病、糖尿病及腹部手術(shù)史相關(guān)[9]。

老年SBV往往缺乏典型腸管缺血癥狀，一旦癥狀不緩解需仔細(xì)、全程觀察病情變化，尤其飽餐后夜間發(fā)生腹痛者更應(yīng)警惕SBV。

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1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科，安徽 蚌埠 233000；2.安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科,233000

王莉(1982-)，女，主管護(hù)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.058

R 574.2

B

1008-7044(2017)06-0764-03

2017-02-13)