秦偉

·藥物與臨床·

組合式血液凈化聯(lián)合烏司他丁及長托寧治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒療效評價

秦偉

目的：探討組合式血液凈化聯(lián)合烏司他丁及長托寧治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒的臨床療效，為臨床上搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒提供一種有效的治療方法。方法選擇重度有機磷農(nóng)藥中毒患者60例，按照數(shù)字表法隨機分為2組，對照組采用常規(guī)重度有機磷農(nóng)藥搶救措施，治療組在常規(guī)搶救措施基礎(chǔ)上加用組合式血液凈化聯(lián)合烏司他丁及長托寧治療。觀察2組患者昏迷清醒時間、機械通氣時間、平均動脈壓(MAP)、病死率、治療前及治療后3 d，5 d腫瘤壞死因子(TNF-α)及其白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平、血清膽堿酯酶恢復(fù)至50%時間情況，比較2組治療效果。結(jié)果治療組患者昏迷清醒時間、機械通氣時間、血清膽堿酯酶恢復(fù)至50%時間、MAP水平、病死率，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療前及治療后3 d，5 d腫瘤壞死因子(TNF-α)水平及其IL-6(白細(xì)胞介素-6)水平下降明顯，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論臨床上在常規(guī)搶救急性重度有機磷農(nóng)藥中毒措施基礎(chǔ)上加用組合式血液凈化聯(lián)合烏司他丁及長托寧治療，能明顯縮短患者昏迷及其機械通氣時間、血清膽堿酯酶恢復(fù)至50%的時間，有效阻斷患者向多器官功能不全綜合征(MODS)發(fā)展，降低病死率。

有機磷中毒； 組合式血液凈化; 烏司他丁; 長托寧

急性重度有機磷農(nóng)藥中毒具有并發(fā)癥多、病死率高、預(yù)后差等特點[1]，長托寧(化學(xué)名：鹽酸戊乙奎醚)是我國自行研制的新型抗膽堿能藥物，具有選擇性作用于膽堿能受，副作用較小，半衰期較長，藥效持續(xù)穩(wěn)定、緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等特點，研究表明有機磷農(nóng)藥能夠激活患者體內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，引起失控的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生而危及患者生命，烏司他丁[2]為蛋白酶水解酶抑制劑具有抑制SIRS，重建SIRS與代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)平衡作用。近年來筆者通過血液灌流(HP)聯(lián)合CRRT組合式血液凈化方式，發(fā)揮各自不同優(yōu)勢，同時加用藥物烏司他丁及長托寧共同治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒，搶救效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院ICU收治的2012年3月-2015年3月有機磷農(nóng)藥中毒重度患者60例，所有病例均符合重度有機磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所選患者均為口服中毒，服藥量為100～500 mL，中毒農(nóng)藥種類：甲拌磷10例、敵敵畏35例、樂果15例，將上述患者按照數(shù)字表法原則分為對照組及其治療組，對照組30例，其中男10例，女20例，平均年齡(30.25±6.94)歲。治療組30例，男11例，女19例，平均年齡(29.98±7.25)歲。2組患者的年齡、性別和 APACHE II 評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 對照組：采用傳統(tǒng)急性重度有機磷農(nóng)藥重度搶救方法，包括洗胃、導(dǎo)瀉、阿托品、氯解磷定、氣管插管、呼吸機輔助呼吸、抗感染等搶救措施。治療組：在上述搶救措施基礎(chǔ)上采用血液灌流(HP)聯(lián)合CRRT治療，取右側(cè)股靜脈為穿刺靜脈，置入雙腔導(dǎo)管建立血管通路，血液灌流血液流速為150～200 mL/min，灌流時間為2～3 h，病情嚴(yán)重可間斷4～6 h再次使用，血液灌流器采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的一次性HA330型樹脂血液灌流器，血液灌流機廠家為珠海健帆，血液灌流結(jié)束后立即使用CRRT治療，模式采用CVVH模式，采用前后稀釋，前后稀釋比例為1∶1，超濾率為35 mL/(kg·h)，為防止濾器凝血，濾過分?jǐn)?shù)需小于30%，抗凝采用普通肝素抗凝，有出血傾向或出血患者采用無肝素或枸櫞酸抗凝，定期監(jiān)測APTT。上述方法持續(xù)3～5 d。TNF-α水平檢測:取血液樣品(當(dāng)日凌晨06:00)3 mL離心10 min，3 000 r/min，取血清1 mL采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對患者IL-6以及TNF-α水平進行檢測，參考IL-6以及TNF-α放射免疫試劑盒說明書嚴(yán)格操作。試劑盒購于上海通蔚試劑有限公司。機器型號為美國SpectraMax Series Microplate Reader。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者昏迷清醒時間、機械通氣時間、平均動脈壓水平、病死率、治療前及治療后3 d,5 d腫瘤壞死因子水平、血清膽堿酯酶恢復(fù)至50%時間情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后各項觀察指標(biāo)比較 治療組相比對照組，患者昏迷清醒時間、機械通氣時間、血清膽堿酯酶恢復(fù)至50%時間明顯縮短、MAP水平升高、病死率下降，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素-6水平比較 治療組相比對照組，治療前及治療后3 d，5 d腫瘤壞死因子水平及其IL-6的下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者治療前后各項觀察指標(biāo)比較

表2 2組患者腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素-6水平比較

注：與對照組治療后比較，*P<0.05。

3 討論

急性重度有機磷農(nóng)藥中毒病情發(fā)展快，并發(fā)癥嚴(yán)重，若不及時得到有效搶救，死亡率極高，其主要機制由于有機磷農(nóng)藥進入人體后，與膽堿酯酶結(jié)合成較穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，造成體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，引起毒蕈堿樣、煙堿樣以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。但是有研究表明[4]，農(nóng)藥中毒早期能夠激活人體單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、細(xì)胞間粘附分子-1等炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)生，再者，乙酰膽堿可能引起一氧化氮合成酶的合成增加；過度擴張血管，使血流淤滯，組織利用氧減少，促使組織缺氧和器官損傷，最終導(dǎo)致患者多器官功能臟器綜合征(MODS)發(fā)生。阿托品是搶救農(nóng)藥中毒的經(jīng)典用藥，由于其治療劑量難以把握，故阿托品中毒時有發(fā)生。研究表明[5]烏司他丁(UTI)是一種蛋白酶抑制劑，對人體內(nèi)的多種蛋白酶(如胰蛋白酶、彈性蛋白酶、纖溶酶等)有抑制作用，且對炎性介質(zhì)釋放具有抑制作用，同時具有良好清除氧自由基作用，對免疫功能同樣具有調(diào)節(jié)作用。

長托寧(化學(xué)名：鹽酸戊己奎醚)[6]是新型選擇性的抗膽堿藥，具有選擇性拮抗乙酰膽堿M1，M3和N1，N2受體，而對心臟和突觸前膜M2亞型受體無明顯作用，可有效減少心動過速、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，且半衰期長達(dá)10.34 h，能持久、有效地對抗有機磷農(nóng)藥引起的臨床癥狀，有利于血清膽堿酯酶的恢復(fù)，縮短重度有機磷農(nóng)藥患者的昏迷時間、減少氣管插管及其機械通氣時間。

有機磷農(nóng)藥具有親脂特性，進入人體后大部分與體內(nèi)脂蛋白結(jié)合，故采取血液灌流通過吸附作用能起到理想效果，但由于重度有機磷農(nóng)藥中毒進入機體的毒物量大，血液灌流后數(shù)小時后，分布在脂肪等組織中的毒物可以通過內(nèi)臟、腸道間隙、肌肉等再次入血，使臨床癥狀加重，且實驗證明血液灌流2 h吸附劑表面已接近飽和，毒素清除率明顯下降，再延長時間也不能增加清除效果，且由于體內(nèi)大量炎癥介質(zhì)釋放使血管擴張，微循環(huán)淤滯，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧性損傷，最終導(dǎo)致患者多器官功能臟器綜合征發(fā)生，CRRT[7-9]能夠有效清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)，具有“去峰削谷”作用，重建SIRS與CARS(代償性抗炎反應(yīng)綜合征)平衡，改善毛細(xì)血管張力，有助于血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善休克，同時濾器膜具有吸附作用，減少血液中毒物濃度。

本資料應(yīng)用組合式血液凈化聯(lián)合烏司他丁及長托寧治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒能夠使快速清除體內(nèi)毒物，改善中毒休克癥狀，阻斷SIRS、縮短患者氣管插管、意識轉(zhuǎn)清及其膽堿酯酶恢復(fù)時間，死亡率大大下降，臨床上值得推廣。

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徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港市東方醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 連云港 222042

秦偉(1981-)，男，主治醫(yī)師，在讀研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.041

R 595.51

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1008-7044(2017)06-0727-03

2017-03-04)