張軍，李鋒，盧水華，王兆華

197例兒童結(jié)核病臨床分析

張軍，李鋒，盧水華，王兆華

目的：探討兒童結(jié)核病的發(fā)病特點，提高對兒童結(jié)核病的認(rèn)識和診斷水平，以減少誤漏診。方法回顧性分析收治的197例結(jié)核病患兒的臨床病例資料。結(jié)果197例患兒中≤l歲40例(20．3%)，～3歲68例(34.5%)，～6歲35例(17.8%)，～14歲54例(27.4%)。有明確活動性結(jié)核病接觸史19例(9.6%)，有卡介苗接種史191例(97%)。47.2%的患兒以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，咳嗽咳痰46例，胸痛2例，胸悶氣促13例，咯血1例，腹痛15例，腹瀉5例，納差5例，頭痛、嘔吐11例，意識障礙2例，盜汗、乏力4例，頸或腋窩淋巴結(jié)腫大58例，皮膚包塊4例，骨關(guān)節(jié)疼痛15例。T-spot檢查陽性率54.7%，病原學(xué)及病理檢查陽性率53.3%。肺結(jié)核94例，結(jié)核性胸膜炎28例，結(jié)核性腦膜炎18例，淋巴結(jié)結(jié)核76例，骨關(guān)節(jié)結(jié)核24例，腸結(jié)核17例，結(jié)核性腹膜炎8例，皮膚結(jié)核2例。入院前誤漏診114例(57.9%)，誤診時間2周～1年。結(jié)論通過197例兒童結(jié)核病臨床分析，兒童結(jié)核病臨床表現(xiàn)多樣化﹑不典型，常規(guī)的培養(yǎng)及抗酸染色法不能及時提供準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷結(jié)果，常常誤漏診，須結(jié)合年齡﹑病史﹑臨床表現(xiàn)﹑輔助檢查等綜合判斷。

結(jié)核??； 臨床分析； 兒童

結(jié)核病目前仍然是世界范圍內(nèi)尤其是發(fā)展中國家重大的公共衛(wèi)生問題。據(jù)估計，2015年全球有1040萬新發(fā)結(jié)核病病例，其中有近100萬為新發(fā)兒童結(jié)核病例。有報告指出，在結(jié)核病流行區(qū)約10%～20%的結(jié)核病人是15歲以下的兒童[1]。在兒童高死亡率的國家中，結(jié)核病通常是引起<5歲幼兒死亡的主要病因?，F(xiàn)對197例兒童結(jié)核病的臨床病例資料進行分析，以提高對該病的認(rèn)識和診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年6月-2014年6月上海市公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核科收治的結(jié)核病患兒197例，所有病例均參考2006年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定的兒童肺結(jié)核臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及《中國兒童結(jié)核病防治手冊》[3]的診斷要求。197例患者中男130例(66%)，女67例(34%)，年齡2個月～14歲，其中≤1歲40例(20．3%)，～3歲68例(34.5%)，～6歲35例(17.8%)，～14歲54例(27.4%)。有明確活動性結(jié)核病接觸史19例(9.6%)，有卡介苗接種史191例(97%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 各年齡組患兒癥狀表現(xiàn)。見表1。

表1 各年齡組患兒癥狀表現(xiàn)

1.3 結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-spot檢查) T-spot檢查181例，陽性99例(54.7%)，且在各年齡組表現(xiàn)不同。見圖1。

圖1 各年齡組T-spot陽性率情況

1.4 其它輔助檢查 (1)白細胞計數(shù)191例，升高77例(40.3%)。(2)C反應(yīng)蛋白175例，陽性86例(49.1%)。(3)血沉125例，陽性65例(52%)。(4)病原學(xué)(痰/體液/糞便/穿刺液涂片或培養(yǎng)找抗酸桿菌)及病理檢查197例，陽性105例(53.3%)，其中涂片陽性46例(23.4%)，病理符合結(jié)核改變或抗酸染色陽性45例。

1.5 病種分布 其中累及多個組織器官的結(jié)核病69例(35%)。見圖2。

圖2 各年齡組結(jié)核病種分布情況

1.6 誤漏診情況 本組中入院前誤漏診114例(57.9%)：肺炎54例，上呼吸道感染14例，支氣管哮喘1例，淋巴結(jié)炎14例，病毒性腦炎5例，克羅恩病5例，胃腸炎8例，骨髓炎5例，關(guān)節(jié)炎2例，占位性病變4例，心功能不全1例，敗血癥1例。誤診時間2周～1年。

2 討論

本組197例兒童結(jié)核病中男孩發(fā)病率較高(66%)，發(fā)病年齡以嬰幼兒及學(xué)齡前兒童為主(72.6%)，提示可能與各年齡患兒的免疫狀態(tài)不同有關(guān)[4]。本組中有明確活動性結(jié)核病接觸史19例，其中15例為≤6歲的患兒，因此診治嬰幼兒及學(xué)齡前兒童時應(yīng)重視結(jié)核病接觸史的詢問，且應(yīng)注意對患兒的家庭成員進行常規(guī)的結(jié)核病相關(guān)檢查。本組資料中臨床多呈亞急性或慢性發(fā)病，臨床表現(xiàn)多種多樣且具有非特異性、隱匿性的特點，可能與結(jié)核菌感染致病的部位有關(guān)。在本組資料中臨床分類以肺結(jié)核為主(47.7%)，肺外結(jié)核以淋巴結(jié)結(jié)核為主(38.6%)，與Cho YH等報道肺外結(jié)核常發(fā)部位淋巴結(jié)(31．8%)[5]相近。肺外結(jié)核包括結(jié)核性胸膜炎28例，結(jié)核性腦膜炎18例，淋巴結(jié)結(jié)核76例，骨關(guān)節(jié)結(jié)核24例，腸結(jié)核17例，結(jié)核性腹膜炎8例，皮膚結(jié)核2例。本組中結(jié)核性腦膜炎9.1%，較許多類似報道低，可能與卡介苗接種率達97%有關(guān)，提示接種卡介苗不能預(yù)防潛伏結(jié)核感染和結(jié)核病，但可減少兒童結(jié)核性腦膜炎和播散性結(jié)核病的發(fā)生[6]。 PPD試驗是我國兒童結(jié)核病的重要輔助診斷依據(jù)之一，但該方法存在費時(48～72 h)、需要受試者回訪、皮試操作和結(jié)果解釋存在主觀依賴性等缺點，且受卡介苗接種、非結(jié)核分枝桿菌感染、機體免疫應(yīng)答狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)等因素影響。γ干擾素釋放試驗是近10年來發(fā)展的新型結(jié)核病輔助診斷手段，它使用的2種抗原是由結(jié)核分枝桿菌特有的基因序列RD1編碼產(chǎn)生，體外使用這2種抗原刺激機體特異性T細胞，產(chǎn)生并釋放γ干擾素，檢測釋放的γ干擾素可輔助結(jié)核病診斷。γ干擾素釋放試驗避免了以上PPD試驗的問題，以其較高的敏感度和特異度逐漸得到廣泛應(yīng)用[7]。本組中T-spot檢查181例，陽性率54.7%。若按照≤l歲、～6歲及～14歲的3個年齡段分組，在3個年齡組中隨年齡增加而陽性率逐漸增高，且差別較大。經(jīng)列表卡方檢驗(χ2=14．11，P<0．001)，3個年齡組T-spot陽性率的顯著差異有統(tǒng)計學(xué)意義，嬰兒的敏感度較低，學(xué)齡期兒童敏感度最高。由于本組學(xué)齡期兒童中T-spot檢查敏感度達70.2%，因此可能T-spot檢查在學(xué)齡期兒童的結(jié)核病篩查、結(jié)核病早期快速診斷及療效評估中均具有應(yīng)用價值，但受樣本量限制及缺乏比較，此結(jié)論尚須進一步證實。在嬰兒中，雖然敏感度較學(xué)齡期兒童顯著下降，但由于我國為結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，有較高的卡介苗接種率，而RD1只存在于結(jié)核分枝桿菌基因序列中，T-spot檢查不受卡介苗及NTM等因素影響，假陽性結(jié)果較少，較傳統(tǒng)的TST具有更高的特異度[8]，仍可作為排除PPD試驗假陽性結(jié)果的補充方法?？傊?，操作相對簡單快捷的T-spot檢查可作為兒童結(jié)核病診治的重要輔助手段。

培養(yǎng)或抗酸染色發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌是診斷兒童結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)，但兒童結(jié)核病病灶菌負荷少，結(jié)核菌檢出率低。痰標(biāo)本涂陽率僅為10%～15%，培養(yǎng)的陽性率也<30%～40%[9]。本組197例均行病原學(xué)或病理檢查，陽性率53.3%，其中涂片陽性率23.4%，病理符合結(jié)核改變或抗酸染色陽性45例。所用標(biāo)本為痰液、胃液、糞便、胸水、腹水、腦脊液、穿刺液、病灶分泌物或活檢組織。由于嬰幼兒不能自主排痰，不易留取痰標(biāo)本，本組中嬰幼兒多為抽取胃液標(biāo)本且多次連續(xù)送檢，胃液陽性12例，而肺外結(jié)核則通過穿刺抽液、活檢或內(nèi)窺鏡檢查獲取標(biāo)本，其中胸腹水陽性5例，腦脊液陽性1例，17例腸結(jié)核患兒有14例通過腸鏡檢查得到了病理診斷依據(jù)。尤其是淋巴結(jié)結(jié)核采取50 mL注射器抽吸，較切除活檢方便快捷，更易被家長接受，且抽吸物量充分，陽性率較高，本組76例淋巴結(jié)結(jié)核的穿刺液或壞死組織陽性率達72.4%。因此盡可能擴大標(biāo)本范圍，加強病原學(xué)及病理檢查，可以提高檢出率，使更多的患兒取得確診依據(jù)，避免誤漏診，減少獲得性耐藥病例的產(chǎn)生。

兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)與許多其它疾病相似，容易誤診。本組中入院前誤漏診率達57.9%，誤診時間最長1年，誤診疾病主要為肺炎。兒童肺結(jié)核的影像學(xué)特點為肺內(nèi)病變常伴有縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大，對腫大淋巴結(jié)觀察不足及胸部平片的局限性，導(dǎo)致不少病例誤診為肺炎而反復(fù)應(yīng)用抗生素。由于胸部CT在肺結(jié)核影像表現(xiàn)方面比胸片優(yōu)異，尤其是增強CT可以發(fā)現(xiàn)肺實變內(nèi)低密度壞死灶及腫大淋巴結(jié)周圍環(huán)形強化，建議短期抗感染治療無明顯變化的患兒應(yīng)及時行胸部CT或增強CT檢查。本組誤診為肺炎的54例中入院前大多未行結(jié)核菌素試驗或T-spot檢查，因此加強胸部CT或增強CT檢查，及時行結(jié)核病篩查，可以減少誤診的發(fā)生。兒童肺結(jié)核易引起血源性、淋巴源性播散而并發(fā)肺外結(jié)核，本組94例肺結(jié)核患兒中有59例并發(fā)肺外結(jié)核，最易累及淋巴結(jié)、腦及胸膜，臨床表現(xiàn)容易重疊、掩蓋，診斷時需要全面考慮，注意結(jié)核病播散的可能，防止誤漏診。尤其是對于血行播散性肺結(jié)核的患兒，由于其免疫功能差，早期癥狀不典型，可常規(guī)行腰椎穿刺檢查以排除并發(fā)結(jié)核性腦膜炎的可能。綜合分析，兒童結(jié)核病的誤漏診主要與對結(jié)核病的重視程度不夠、醫(yī)師不重視與結(jié)核感染相關(guān)病史的詢問、不了解兒童結(jié)核病的影像及臨床特點、不及時行結(jié)核菌素試驗、T-spot等結(jié)核相關(guān)檢查有關(guān)。

兒童結(jié)核病臨床表現(xiàn)多樣化﹑不典型，常規(guī)的培養(yǎng)及抗酸染色法不能及時提供準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷結(jié)果，常常誤漏診，須結(jié)合年齡﹑病史﹑臨床表現(xiàn)﹑輔助檢查等綜合判斷。提高對兒童結(jié)核病的認(rèn)識及重視程度，掌握兒童結(jié)核病的規(guī)律，加強對兒童結(jié)核病的防治，提高兒童結(jié)核病的檢出率，減少誤漏診，對未來兒童結(jié)核病的控制具有重要意義。

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安徽省蚌埠市第五人民醫(yī)院 肺科，233000

張軍(1975-)，男，醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.034

R 529.9

A

1008-7044(2017)06-0710-03

2017-03-27)