張業(yè)森，徐德才，婁飛云

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

高血壓腦出血術(shù)后早期血壓波動(dòng)對(duì)再出血的影響

張業(yè)森，徐德才，婁飛云

目的：探討高血壓腦出血術(shù)后血壓波動(dòng)對(duì)高血壓腦出血術(shù)后再出血的影響。方法分析某院收治的70例高血壓腦出血手術(shù)病例，依據(jù)術(shù)后有無再出血分為再出血組(19例)和未再出血組(51例)，分析2組病例術(shù)前收縮壓、舒張壓、血腫量，分別統(tǒng)計(jì)出術(shù)后再出血和未再出血病例的收縮壓(SBP)>150 mmHg和>170 mmHg次數(shù)及頻數(shù)百分比,進(jìn)行術(shù)后血壓波動(dòng)與再出血的相關(guān)性研究。結(jié)果再出血組與未再出血組術(shù)前收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)未見明顯差異(P>0.05)，再出血組與未再出血組的術(shù)后SBP>150 mmHg的頻數(shù)百分比未見明顯差異(P>0.05)，再出血組與未再出血組的術(shù)后SBP>170 mmHg的頻數(shù)百分比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論高血壓腦出血再出血較未再出血患者術(shù)后血壓波動(dòng)范圍大且頻數(shù)多，提示患者術(shù)后再出血與術(shù)后血壓波動(dòng)相關(guān)。

顱內(nèi)出血，高血壓性； 血壓波動(dòng)； 再出血

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)是由血壓升高所致小血管破裂而致的自發(fā)性腦出血[1]，是神經(jīng)外科常見病，以發(fā)病急、血腫變化快、致殘率高、死亡率高為主要特點(diǎn)，患者預(yù)后往往較差，預(yù)后較差的原因是出血所致占位及水腫效應(yīng)引起的神經(jīng)細(xì)胞死亡，手術(shù)是早期解除腦出血占位效應(yīng)、減輕局部腦組織水腫的有效方案[2]，最大限度地恢復(fù)神經(jīng)功能，降低HICH 患者死亡率[3]。但高血壓患者術(shù)后再出血、發(fā)生率較其他神經(jīng)外科開顱手術(shù)明顯增高。術(shù)后再出血的發(fā)生與術(shù)后血壓波動(dòng)情況可能相關(guān)，甚至高血壓腦出血患者預(yù)后質(zhì)量都受其影響，其是腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后如何控制血壓波動(dòng)及波動(dòng)范圍現(xiàn)仍有不小爭(zhēng)議[4]。為研究血壓波動(dòng)與HICH術(shù)后再出血的關(guān)系，我們回顧性總結(jié)分析來我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的70例HICH患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2016年1月-2017年6月我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的70例HICH患者臨床資料，均有明確的高血壓病史，經(jīng)頭顱 CT檢查確診自發(fā)性腦出血，出血量在30 mL以上，出血時(shí)間在24 h以內(nèi)，未合并手術(shù)禁忌證，70例均采取手術(shù)治療，其中男44例，女26例；年齡28～72歲，平均年齡54歲；基底節(jié)區(qū)出血破入腦室者共有13例，基底節(jié)區(qū)腦出血46例，腦葉皮層下出血11例。手術(shù)方式為全麻下開顱顱內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。所有病例術(shù)后均入重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療；術(shù)后連續(xù)24 h進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn):不符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；已知頭部外傷、顱內(nèi)血管性疾病、顱內(nèi)腫瘤及血液系統(tǒng)疾病引起的非高血壓腦出血。根據(jù)術(shù)后復(fù)查頭顱CT結(jié)果將患者分為再出血組和未再出血組，2組患者術(shù)前性別、年齡、入院時(shí)血壓及血腫量等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 血壓波動(dòng)監(jiān)測(cè) 術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征的情況下，比較2組術(shù)前收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)及術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查CT期間SBP分別超過150 mmHg，170 mmHg的頻數(shù)百分比，以此作為血壓波動(dòng)指標(biāo)，評(píng)估血壓波動(dòng)對(duì)血腫擴(kuò)大的影響，醫(yī)生對(duì)所選病例均不知情，如出現(xiàn)惡性血壓升高，均給予靜脈降壓藥物。其他?？浦委熂疤厥庾o(hù)理如定時(shí)翻身、拍背、呼吸道管理等會(huì)對(duì)血壓造成影響，所以這些操作與血壓測(cè)量至少間隔15 min。

1.2.2 術(shù)后再出血評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 顱骨去骨瓣處皮膚張力增高、引流管出現(xiàn)新鮮血液，同時(shí)復(fù)查頭顱CT測(cè)得的血腫量與手術(shù)中去除量、引流量之和超過術(shù)前CT測(cè)得的血腫量，則判定患者屬于再出血。

a,b為未再出血組頭顱CT；c,d為再出血組頭顱CT。圖1 2組患者頭顱CT比較

2 結(jié)果

2.1 2組患者頭顱CT比較 經(jīng)過治療，本組患者再出血19例，未再出血51例，均經(jīng)復(fù)查頭顱CT證實(shí)。未再出血組術(shù)后CT見顱內(nèi)未見明顯出血，中線結(jié)構(gòu)居中；再出血組術(shù)后CT見出血部位再次出血，出血量增多中線結(jié)構(gòu)移位。見圖1。

2.2 2組患者術(shù)后血壓波動(dòng)頻數(shù)百分比比較 術(shù)前頭顱CT檢查至術(shù)后48 h內(nèi)頭顱CT復(fù)查期間，再出血組與未再出血組血壓測(cè)量總次數(shù)分別為1 091次、2 968次，SBP>150 mmHg的次數(shù)分別為798次、2076次，SBP>170 mmHg的次數(shù)分別為459次、801次。2組患者術(shù)后SBP>150 mmHg頻數(shù)百分比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)、術(shù)后SBP>170 mmHg頻數(shù)百分比2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后血壓波動(dòng)頻數(shù)百分比比較

3 討論

腦出血急性期常出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高并伴隨血壓顯著升高，幅度通常超過缺血性卒中患者，具有較高的致殘率和致死率，特別是早期死亡率，無論既往是否有高血壓史[5]。高血壓是自發(fā)性腦出血最常見的病因，也是引起顱內(nèi)出血迅速擴(kuò)大最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HICH術(shù)后血壓能否合理調(diào)控是決定治療成敗的重要因素。高血壓腦出血術(shù)后再出血可能原因有隨著術(shù)后時(shí)間的推移，血腫的清除血管痙攣逐漸解除，血管擴(kuò)張，原血管破裂口處被解除，凝血塊逐漸機(jī)化，以及腦組織移位導(dǎo)致血管撕裂出血等[6-7],若該過程中血壓過高或血壓較大波動(dòng)均會(huì)導(dǎo)致血管壁破裂而發(fā)生再次出血。腦出血術(shù)后血壓控制不佳可以引起持續(xù)的活動(dòng)性出血，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大、顱內(nèi)壓增高，影響患者預(yù)后，嚴(yán)重者危及生命。研究表明腦出血術(shù)后血腫形成是一個(gè)短暫的過程，其擴(kuò)大一般出現(xiàn)在術(shù)后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)十小時(shí)，大多在24 h內(nèi)。Sato等[8]對(duì)2 909例腦出血患者再出血發(fā)生率的評(píng)估研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SBP控制在<140 mmHg和<180 mmHg時(shí)，SBP<140 mmHg時(shí)血腫發(fā)生再出血的幾率降低。Rodriguez-Luna等的研究顯示，SBP>180 mmHg時(shí)患者血腫擴(kuò)大，甚至增大出血速度，且能與血壓波動(dòng)一起獨(dú)立的預(yù)測(cè)腦出血預(yù)后情況[9]。目前HICH患者術(shù)后血壓控制尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，部分學(xué)者推薦SBP<140 mmHg，還有一部分推薦介于正常血壓至160 mmHg之間，2015年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)在2010年的指南基礎(chǔ)之上提出“所有腦出血的患者均應(yīng)控制血壓(I類，A級(jí)證據(jù))，且是自腦出血發(fā)生后立即開始控制血壓治療(I類，A級(jí)證據(jù)，新推薦)；對(duì)于SBP為150～220 mmHg、無急性降壓治療禁忌的腦出血患者，將SBP緊急降至140 mmHg是安全的(Ⅰ類，A級(jí)證據(jù))，并有利于改善患者預(yù)后(Ⅱa 類，B級(jí)證據(jù)；對(duì)2010版指南進(jìn)行的補(bǔ)充”[10-11]。

我們通過對(duì)70例患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，不同程度的血壓波動(dòng)幾乎出現(xiàn)在所有患者中，且腦出血早期均有血壓升高，其中術(shù)前SBP，DBP分別為(186.1±12.8)mmHg，(121.4±13.1)mmHg；再出血組的SBP，DBP略高于未再出血組，但2組間無顯著性差異(P>0.05)。術(shù)后SBP>150 mmHg的頻數(shù)百分比在2組間無顯著差異(P>0.05)，但再出血組術(shù)后SBP>170 mmHg的頻數(shù)百分比高于未再出血組(P<0.05)。說明高血壓腦出血術(shù)后血壓控制不穩(wěn)定、術(shù)后SBP在較高水平反復(fù)波動(dòng)是血腫擴(kuò)大的重要原因。

綜上所述，腦出血術(shù)后早期血壓控制研究，還需結(jié)合患者顱內(nèi)出血破壞程度、出血部位、顱內(nèi)壓高低、基礎(chǔ)血壓等一起尚能綜合評(píng)價(jià)。本資料提示在高血壓腦出血術(shù)后早期降壓治療過程中，保持血壓平穩(wěn)，避免血壓過度波動(dòng)，特別避免血壓在較高水平反復(fù)波動(dòng)，對(duì)減少再出血發(fā)生率具有重要意義。

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安徽省高等學(xué)校自然科學(xué)研究一般項(xiàng)目(KJ2015B124by)

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蚌埠 233004

張業(yè)森(1987-)，男，醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.030

R 743.34

A

1008-7044(2017)06-0700-03

2017-04-29)