劉飛皎

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

Hunt-HessⅢ-Ⅳ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的超早期和早期手術(shù)治療

劉飛皎

目的：探討超早期和早期手術(shù)治療Hunt-HessⅢ-Ⅳ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床效果。方法選擇收治的Hunt-HessⅢ-Ⅳ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者60例，根據(jù)手術(shù)治療時(shí)機(jī)分為超早期手術(shù)治療組和早期手術(shù)治療組。2組患者根據(jù)具體臨床情況可采用開顱手術(shù)夾閉治療和介入栓塞手術(shù)治療。采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分評(píng)定患者預(yù)后，記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果超前手術(shù)治療組GOS評(píng)分4～5分共18例，預(yù)后良好率為64.3%。早期手術(shù)治療組GOS評(píng)分4～5分共21例，預(yù)后良好率為65.6%。超早期手術(shù)治療組預(yù)后良好率和早期手術(shù)治療組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超早期手術(shù)治療組存活率和早期手術(shù)治療組存活率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早期手術(shù)治療組并發(fā)癥(再出血、腦積水、腦梗死、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染)發(fā)生率和早期手術(shù)治療組并發(fā)癥近似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論超早期和早期手術(shù)治療Hunt-HessⅢ-Ⅳ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤均能取得較好臨床效果，術(shù)后并發(fā)癥近似，可根據(jù)患者具體臨床情況選擇超早期手術(shù)或早期手術(shù)治療。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤； 外科手術(shù)； 超早期； 早期； Hunt-Hess分級(jí)

目前臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤方法主要是手術(shù)治療和保守治療，Hunt-HessⅠ級(jí)和Hunt-HessⅡ級(jí)患者主要是早期實(shí)施手術(shù)手術(shù)治療，Hunt-HessⅤ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者不管是手術(shù)還是保守治療，其臨床預(yù)后均差，此類患者往往不宜進(jìn)行手術(shù)治療。而對(duì)于Hunt-HessⅢ級(jí)和Hunt-HessⅣ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)治療時(shí)間尚無統(tǒng)一認(rèn)知[1]。本文選擇我院收治的Hunt-HessⅢ級(jí)和Hunt-HessⅣ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，觀察超早期和早期手術(shù)治療時(shí)機(jī)對(duì)此類患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2013年1月-2016年1月期間收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤60例患者病例資料，上述患者均經(jīng)CT及腰穿證實(shí)，均為蛛網(wǎng)膜下腔出血。采用影像學(xué)等手段確定責(zé)任動(dòng)脈瘤，上述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)分別為Hunt-HessⅢ級(jí)和Hunt-HessⅣ級(jí)。同時(shí)排除未破裂動(dòng)脈瘤患者、除了Hunt-HessⅢ級(jí)和Hunt-HessⅣ外的其他分級(jí)動(dòng)脈瘤患者、合并有嚴(yán)重呼吸功能衰竭患者、合并有肝腎功能衰竭患者、精神及智力障礙患者、一般情況極差而不能耐受手術(shù)患者、不能完成實(shí)驗(yàn)過程而請(qǐng)求出院患者、病歷資料不全而不能達(dá)到研究需要患者。上述患者根據(jù)手術(shù)時(shí)間不同分為超早期手術(shù)治療組和早期手術(shù)治療組，超早期手術(shù)治療組患者從發(fā)病到手術(shù)治療時(shí)間為24 h內(nèi)，早期手術(shù)治療組從發(fā)病到手術(shù)治療時(shí)間為1～3 d。超早期手術(shù)治療組患者共28例，男15例，女13例，平均年齡(55.6±6.1)歲；超過60歲患者共12例，高血壓患者共18例，合并糖尿病患者1例，Hunt-HessⅢ級(jí)13例，Hunt-HessⅣ級(jí)15例。早期手術(shù)治療組共32例，男18例，女14例，平均年齡(56.7±5.5)歲；超過60歲患者共14例，高血壓患者共19例，合并糖尿病患者2例，Hunt-HessⅢ級(jí)14例，Hunt-HessⅣ級(jí)18例。2組患者性別、年齡及合并疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者根據(jù)具體情況可實(shí)施開顱手術(shù)夾閉治療和介入栓塞手術(shù)治療，具體手術(shù)方法依據(jù)常規(guī)手術(shù)過程進(jìn)行。超早期手術(shù)治療組中開顱手術(shù)夾閉治療共17例，介入栓塞手術(shù)治療共11例。早期手術(shù)治療組中開顱手術(shù)夾閉治療共19例，介入栓塞手術(shù)治療共13例。超早期手術(shù)治療組中責(zé)任動(dòng)脈瘤在前循環(huán)共22例，責(zé)任動(dòng)脈瘤在后循環(huán)共6例；早期手術(shù)治療組中責(zé)任動(dòng)脈瘤在前循環(huán)共24例，責(zé)任動(dòng)脈瘤在后循環(huán)共8例。

1.3 預(yù)后評(píng)定 采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)對(duì)2組患者治療后神經(jīng)功能改善情況進(jìn)行預(yù)后評(píng)定，分為死亡(1分)、植物生存(2分，僅有眼睛睜開等最小反應(yīng)存在)、重度殘疾(3分，患者出院清醒狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)等殘疾、日常生活活動(dòng)需要他人照顧)、輕度殘疾(4分，有殘疾存在，但日常生活活動(dòng)能夠自理)、恢復(fù)良好(5分，可有輕度缺陷存在，日常生活活動(dòng)功能恢復(fù))。其中格拉斯哥預(yù)后評(píng)分為4～5分為預(yù)后良好，評(píng)分為1～3分為預(yù)后差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者GOS評(píng)分和預(yù)后良好率比較 超前手術(shù)治療組GOS評(píng)分4～5分共18例，預(yù)后良好率為64.3%。早期手術(shù)治療組GOS評(píng)分4～5分共21例，預(yù)后良好率為65.6%。超早期手術(shù)治療組預(yù)后良好率和早期手術(shù)治療組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者GOS評(píng)分和預(yù)后良好率比較

2.2 2組患者死亡和存活情況比較 超早期手術(shù)治療組中死亡3例，存活25例，存活率為89.2%；早期手術(shù)治療組中死亡4例，存活28例，存活率為87.5%；超早期手術(shù)治療組存活率和早期手術(shù)治療組存活率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者存活和死亡情況比較

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 超早期手術(shù)治療組并發(fā)癥(再出血、腦積水、腦梗死、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染)發(fā)生率和早期手術(shù)治療組并發(fā)癥近似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：()內(nèi)數(shù)字為發(fā)生率/%。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是常見腦血管意外之一，此類患者死亡率高，且存活患者多神經(jīng)功能障礙遺留。臨床研究表明，手術(shù)治療能夠顯著降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者的死亡率，但具體手術(shù)時(shí)間在此類手術(shù)中尚存爭議。目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)中，盡早手術(shù)被多數(shù)研究者認(rèn)可，特別是Hunt-Hess分級(jí)中的Hunt-HessⅠ級(jí)和Hunt-HessⅡ級(jí)患者，所以本文中沒有將Hunt-HessⅠ級(jí)和Hunt-HessⅡ級(jí)患者列入本文中進(jìn)行研究。對(duì)于Hunt-HessⅤ級(jí)患者，此類患者手術(shù)治療效果極差，此類患者主要是采用非手術(shù)治療，臨床醫(yī)師對(duì)此處理措施幾乎無爭議[2]。針對(duì)Hunt-HessⅢ級(jí)和Hunt-HessⅣ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者的手術(shù)治療時(shí)間尚存爭議。許多臨床研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者如果發(fā)生再出血，其臨床預(yù)后將會(huì)更差，而發(fā)病后24 h后內(nèi)的再出血發(fā)生率較高。對(duì)于大部分動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，盡早對(duì)其手術(shù)治療(手術(shù)夾閉或介入栓塞治療)的臨床效果較好[3-4]。本文中，超早期手術(shù)治療組和早期手術(shù)治療組的預(yù)后良好率近似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但超早期手術(shù)治療組的良好率偏低，且死亡率也較高?？赡芘c超早期手術(shù)治療組的患者具體情況有關(guān)，本組患者主要是病情惡化較快而實(shí)施急診手術(shù)治療患者，除了病情本身可進(jìn)一步惡化而預(yù)后差外，同時(shí)因?yàn)榧痹\手術(shù)的圍手術(shù)期處理缺乏非急診手術(shù)的周密性，也可能會(huì)影響到此類患者預(yù)后[5-6]。

對(duì)于早期手術(shù)治療組患者來說，本組患者行手術(shù)治療后的預(yù)后良好率較高，且術(shù)后并發(fā)癥也超早期手術(shù)治療組近似，說明早期手術(shù)治療并沒有增加手術(shù)后的并發(fā)癥。而影響到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的有因素中，再出血和腦血管痙攣是重要因素[7]。本文結(jié)果顯示，2組的再出血發(fā)生率和術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率均相似。而研究認(rèn)為，首次破裂后的7 d內(nèi)容易發(fā)生再次出血。所以，超早期和早期手術(shù)治療均能夠降低此類患者術(shù)后再出血發(fā)生率，均能取得良好臨床效果。所以，超早期和早期手術(shù)治療Hunt-HessⅢ-Ⅳ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤均能取得較好臨床效果，術(shù)后并發(fā)癥近似，可根據(jù)患者具體臨床情況選擇超早期手術(shù)或早期手術(shù)治療。

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河南省南陽市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，473000

劉飛皎(1982-)，男，主治醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.019

R 739.41

A

1008-7044(2017)06-0678-03

2016-11-14)