許 光 周崇高 夏仁鵬 趙 凡 馬體棟 王海陽 鄒嬋娟 李碧香

(湖南省兒童醫(yī)院新生兒外科，長沙 410007)

·臨床論著·

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的比較研究

許 光 周崇高 夏仁鵬 趙 凡 馬體棟 王海陽 鄒嬋娟 李碧香

(湖南省兒童醫(yī)院新生兒外科，長沙 410007)

目的比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的療效。方法回顧性分析2011年1月～2015年12月我院手術(shù)治療200例新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的臨床資料。2012年11月～2015年12月98例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)，2011年1月～2012年10月102例行開腹手術(shù)(開腹組)。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開奶時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和治愈率等。結(jié)果腹腔鏡組3例因腸系膜血管損傷中轉(zhuǎn)開腹止血。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間(58.2±19.2) min，明顯長于開腹組(45.0±9.0) min(t=6.049，P=0.000)，但術(shù)后開奶時(shí)間(2.3±0.8) d，明顯早于開腹組(4.2±1.2) d(t=-12.571，P=0.000)，住院時(shí)間(11.2±2.1)d，明顯短于開腹組(13.7±2.7) d(t=-7.200，P=0.000)。2組術(shù)后切口裂開[0 vs. 4.9%(5/102)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)，P=0.060]、切口疝[0 vs. 3.9% (4/102)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)，P=0.122]、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)[2.0% (2/98) vs. 1.0% (1/102)，χ2=0.001，P=0.972]、粘連性腸梗阻[7.1% (7/98) vs. 7.8% (8/102)，χ2=0.035，P=0.851]、闌尾殘端漏[1.0%(1/98) vs. 1.0%(1/102)，χ2=0.001，P=0.977]、再手術(shù)[7.1%(7/98) vs. 5.9% (6/102)，χ2=0.131，P=0.718]和治愈率[100.0%(98/98) vs. 99.0%(101/102)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)，P=1.000]均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良切口小、美觀，術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)中要警惕損傷腸系膜血管和腸管。

腸旋轉(zhuǎn)不良； 腹腔鏡； 新生兒

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良是胚胎發(fā)育過程中以腸系膜上動脈為軸心的腸管旋轉(zhuǎn)和固定發(fā)生障礙所造成的先天性腸道畸形，是造成新生兒腸梗阻的常見病因之一，嚴(yán)重者發(fā)生小腸的廣泛壞死，手術(shù)方法為Ladd手術(shù)。自1995年Van de Zee 等[1]首先報(bào)道腹腔鏡下腸旋轉(zhuǎn)不良手術(shù)以來，2005年國內(nèi)開始出現(xiàn)腹腔鏡下先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的病例報(bào)道，得出一致結(jié)論為腹腔鏡治療先天性腸旋轉(zhuǎn)不良安全、有效，可以取得滿意的手術(shù)效果[2～5]。本文對我院2011年1月～2015年12月手術(shù)治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良的臨床資料進(jìn)行分析，探討腹腔鏡與開腹2種手術(shù)方式的療效差異。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年10月開腹手術(shù)治療102例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒作為開腹組，2012年11月～2015年12月腹腔鏡手術(shù)治療98例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒作為腹腔鏡組。200例患兒男135例，女65例。入院年齡0～28 d，(11.0±8.1)d。入院體重1.8～4.3 kg，(3.1±0.5)kg。200例患兒均以膽汁性嘔吐入院，8例伴有便血，均無腹膜炎體征和腹脹。192例行消化道造影，其中全消化道造影172例，鋇灌腸20例，均提示腸旋轉(zhuǎn)不良；8例因便血行急診手術(shù)而未行消化道造影檢查。198例行腹部彩超發(fā)現(xiàn)腸系膜血管呈漩渦征。193例合并中腸扭轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)180°～900°。2組患兒在性別、年齡、體重、合并中腸扭轉(zhuǎn)和先天性心臟病比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：診斷腸旋轉(zhuǎn)不良，無腹膜炎體征、腹脹。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并十二指腸閉鎖或狹窄、環(huán)狀胰腺、膈疝、腹裂、臍膨出。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

腹腔鏡手術(shù)：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉?；純喝⊙雠P位。于臍環(huán)下緣置入5 mm trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在6～8 mm Hg, 置入腹腔鏡，于右中腹腹直肌外緣和右腋前線肋緣下分別置入3 mm trocar。探查中腸扭轉(zhuǎn)的情況和回盲部位置，左手持抓鉗從橫結(jié)腸向回盲部方向向上牽拉結(jié)腸腸管，右手持抓鉗置于腸系膜中部逆時(shí)針方向翻轉(zhuǎn)復(fù)位，或者牽拉左側(cè)腹部小腸系膜向右側(cè)腹部復(fù)位。復(fù)位成功后尋找空腸的起始部，先松解結(jié)腸與右側(cè)腹膜之間和結(jié)腸與十二指腸之間的筋膜，將結(jié)腸置于左側(cè)腹部；然后松解十二指腸與右側(cè)腹膜之間的筋膜，解除對十二指腸的壓迫，將十二指腸置于右側(cè)腹部并且拉直；再擴(kuò)寬腸系膜；最后結(jié)扎切除闌尾。

開腹手術(shù)：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉?；純喝⊙雠P位。取右上腹部橫切口。入腹探查中腸扭轉(zhuǎn)的情況。將小腸系膜置于雙手掌之間，予逆時(shí)針方向復(fù)位。先松解結(jié)腸與右側(cè)腹膜之間和結(jié)腸與十二指腸之間的筋膜，將結(jié)腸置于左側(cè)腹部；然后松解十二指腸與右側(cè)腹膜之間的筋膜，解除對十二指腸的壓迫，將十二指腸置于右側(cè)腹部并且拉直；再松解空腸起始部和末段回腸的腹膜索帶，擴(kuò)寬腸系膜；最后結(jié)扎切除闌尾。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間(從切口開始到醫(yī)用膠水粘合完皮膚)；②術(shù)后開奶時(shí)間；③住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后可自主完成生理需要奶量，無嘔吐和腹脹，且體重>2 kg)；④術(shù)后并發(fā)癥：包括腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)、粘連性腸梗阻、切口裂開、切口疝、闌尾殘端漏和再手術(shù)；⑥治愈率(自定治愈標(biāo)準(zhǔn))：隨訪截止時(shí)，無嘔吐和腹脹，身高和體重均在同齡兒的正常范圍內(nèi)。

1.4 隨訪

所有患者采用電話或門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括有無臨床癥狀、切口和生長發(fā)育情況，隨訪時(shí)間截止2016年6月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

腹腔鏡組3例中轉(zhuǎn)開腹：2例升結(jié)腸系膜血管損傷，1例十二指腸系膜血管損傷，腹腔鏡下止血困難，被迫開腹止血。2例結(jié)腸系膜撕裂行修補(bǔ)術(shù)。開腹手術(shù)均順利地完成Ladd手術(shù)，未出現(xiàn)腸系膜血管損壞的情況。剔除中轉(zhuǎn)開腹的3例后，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長于開腹組，術(shù)后開奶時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于開腹組(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開奶時(shí)間和住院時(shí)間比較

2.2 并發(fā)癥

腹腔鏡組2例分別在術(shù)后1、2個(gè)月腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā),同時(shí)伴有粘連性腸梗阻，均經(jīng)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位+腸粘連松解術(shù)后治愈；5例術(shù)后1～9個(gè)月發(fā)生粘連性腸梗阻，其中1例粘連性腸梗阻經(jīng)保守治療治愈，其他均經(jīng)腸粘連松解術(shù)治愈；1例術(shù)后第9天闌尾殘端漏，經(jīng)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后治愈。開腹組1例術(shù)后31個(gè)月腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā),同時(shí)伴有粘連性腸梗阻，經(jīng)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位+腸粘連松解術(shù)治愈；7例術(shù)后第22天～32個(gè)月發(fā)生粘連性腸梗阻，其中2例粘連性腸梗阻經(jīng)保守治療治愈，1例粘連性腸梗阻術(shù)后3個(gè)月死于感染性休克和多器官功能衰竭,其他均經(jīng)腸粘連松解術(shù)治愈；1例術(shù)后第6天出現(xiàn)闌尾殘端漏經(jīng)保守治療治愈；1例術(shù)后第10天小腸繼發(fā)壞死，經(jīng)腸切除腸吻合術(shù)治愈。2組術(shù)后發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)、粘連性腸梗阻、闌尾殘端漏、再手術(shù)等并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

2.3 隨訪

200例全部術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，平均22.5月。腹腔鏡組與開腹組治愈率分別為100.0%、99.0%(101/102)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)，P=1.000)。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的經(jīng)典的手術(shù)方式是開腹Ladd手術(shù)，通常取右上腹橫切口進(jìn)腹。手術(shù)步驟包括腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、Ladd筋膜松解、腸系膜擴(kuò)張和闌尾切除術(shù)。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院和醫(yī)生選擇腹腔鏡下Ladd手術(shù)治療先天性腸旋轉(zhuǎn)不良, 相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有切口小、美觀、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小的優(yōu)點(diǎn)[6,7]。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長于開腹手術(shù)組(t=6.049，P=0.000)，但術(shù)后開奶時(shí)間明顯早于開腹組 (t=-12.571，P=0.000)，住院時(shí)間明顯短于開腹組(t=-7.200，P=0.000)，說明腹腔鏡手術(shù)不破壞壁層腹膜，胃腸道不需要暴露于腹腔外面，避免紗布對胃腸道的不良刺激，從而對胃腸的影響小，有利于手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

2組術(shù)后發(fā)生切口裂開、切口疝、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)、粘連性腸梗阻、闌尾殘端漏、再手術(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。為減少腸旋轉(zhuǎn)不良術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)和粘連性腸梗阻的發(fā)生，我們的經(jīng)驗(yàn)是：一方面，盡量拓寬腸系膜根部。腸系膜根部的Ladd筋膜分離要徹底，松解部分胃結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸充分推至左側(cè)腹部，從而拓寬腸系膜根部。另一方面，松解十二指腸和空腸起始部Ladd韌帶時(shí)要小心操作，避免創(chuàng)面出血，減少原Ladd韌帶處再次粘連。開腹組5例切口皮膚裂開，與皮下積液有關(guān)，行皮內(nèi)美容縫合時(shí)先縫合皮下消失死腔，可減少皮下積液和切口皮膚裂開的發(fā)生。開腹組4例術(shù)后發(fā)生切口疝，均發(fā)生在切口的兩端，因此，關(guān)腹縫合肌層時(shí)切口的兩端要注意縫合好。2組各有1例術(shù)后出現(xiàn)闌尾殘端漏，分析原因?yàn)殡娔^或電刀灼燒闌尾殘端時(shí)燙傷盲腸壁所致。我們認(rèn)為新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良切除闌尾后可不處理闌尾殘端，能減少闌尾殘端漏發(fā)生。開腹組1例死亡，術(shù)后3個(gè)月患兒出現(xiàn)粘連性腸梗阻、感染性休克和呼吸衰竭，術(shù)前搶救無效死亡。

腹腔鏡下行腸旋轉(zhuǎn)不良手術(shù)的難點(diǎn)在于腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位。由于新生兒腹腔空間狹小，組織嬌嫩，在腔鏡下腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位有一定難度，有損傷腸管及腸系膜的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對初學(xué)者。文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)是通過抓鉗反復(fù)牽拉腸管帶動扭轉(zhuǎn)的腸系膜復(fù)位，這種復(fù)位方法不但手術(shù)時(shí)間偏長，而且相對困難[8，9]。我們的方法是：左手持抓鉗從橫結(jié)腸向回盲部方向牽拉結(jié)腸腸管并且向上保持一定的張力，使扭轉(zhuǎn)的小腸系膜產(chǎn)生逆向的旋轉(zhuǎn)力；右手持抓鉗置于腸系膜中部逆時(shí)針方向翻轉(zhuǎn)復(fù)位，或者牽拉左側(cè)腹部小腸系膜向右側(cè)腹部復(fù)位。這種復(fù)位方法明顯降低了復(fù)位的難度，縮短手術(shù)時(shí)間。復(fù)位成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：十二指腸位于右側(cè)腹部，結(jié)腸位于左側(cè)腹部；可見Ladd筋膜覆蓋在升結(jié)腸、回盲部和十二指腸上；在回盲部或回腸末端腸系膜下見到空腸起始部[10]。腹腔鏡下行腸旋轉(zhuǎn)不良手術(shù)的要點(diǎn)是避免損傷腸系膜血管和腸管。對初學(xué)者來說，術(shù)中松解Ladd筋膜時(shí)腸管燙傷比較常見。分離Ladd筋膜時(shí)可用抓鉗將筋膜輕輕提起或用電凝鉤將筋膜輕輕勾起，電凝鉤切Ladd筋膜時(shí)，一次不要切太多，要一點(diǎn)一點(diǎn)地切，注意與腸管及腸系膜之間保持一定距離，防止腸管和腸系膜的熱燙傷。術(shù)中損傷腸系膜血管容易發(fā)生出血，從而導(dǎo)致手術(shù)視野模糊。出血較少時(shí)可在腔鏡下鉗夾止血部位進(jìn)行止血；出血較多時(shí)必須果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。腹腔鏡組3例中轉(zhuǎn)開腹，原因?yàn)椋?例升結(jié)腸系膜血管損傷，1例十二指腸系膜血管損傷，腹腔鏡下止血困難，被迫開腹止血。此外，2例結(jié)腸系膜撕裂腹腔鏡下行結(jié)腸系膜修補(bǔ)術(shù)。為防止術(shù)中損傷升結(jié)腸系膜血管，我們的經(jīng)驗(yàn)是：松解Ladd筋膜時(shí)，從覆蓋空腸起始部腸壁上的筋膜開始向上分離，不要從空腸起始部與升結(jié)腸之間的筋膜開始分離，因?yàn)長add筋膜通常與升結(jié)腸的系膜粘貼在一起，從空腸起始部與升結(jié)腸之間的筋膜開始分離容易損傷升結(jié)腸系膜。對于新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良，我們首選腹腔鏡治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的嫻熟，我們術(shù)中能很順利地將腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位，手術(shù)時(shí)間逐漸減少，術(shù)中的副損傷也明顯減少。

總之，腹腔鏡手術(shù)治療先天性腸旋轉(zhuǎn)不良可以取得滿意的療效，不僅切口小、美觀，而且術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，但是術(shù)中要警惕損傷腸系膜血管和腸管。對于初學(xué)者，最好在經(jīng)驗(yàn)豐富的上級醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作，以減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 Van der Zee DC，Bax NMA．Laparoscopic repair of acute volvulus in a neonate with malrotation．Surg Endosc,1995,9(10)：1123-1124．

2 李索林，溫 哲，時(shí)保軍，等．小兒腹腔鏡下先天性十二指腸梗阻的診治．中華小兒外科雜志，2005，26(4)：183-185．

3 楊 宏，崔華雷，王曉曄，等．腹腔鏡治療先天性腸旋轉(zhuǎn)不良5例.臨床小兒外科雜志,2007，6(1)：42-43．

4 谷 奇，李 龍，董 寧，等．腹腔鏡Ladd手術(shù)治療腸旋轉(zhuǎn)不良的探討.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(6)：549-551．

5 李世憲，張宏偉，劉豐麗，等．不同手術(shù)方法治療腸旋轉(zhuǎn)不良的療效及對免疫功能的影響探討.臨床小兒外科雜志，2012，11(6)：421-424．

6 閏學(xué)強(qiáng)，鄭楠楠，卞紅強(qiáng)，等.腹腔鏡Ladd手術(shù)治療嬰幼兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良.中華小兒外科雜志，2015，14(10)：848-851．

7 Stanfill AB，Pearl RH，Kalvakuri K，et al．Laparoscopic Ladd’s procedure：treatment of choice for midgut malrotation in infants and children．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(4)：369-372．

8 Wu MH，Hsu WM，Lin WH，et al．Laparoscopic Ladd’s procedure for intestinal malrotation：report of three cases．J Formos Med Assoc，2002，101(2)：152-155．

9 Draus JM，F(xiàn)oley DS，Bond SJ．Laparoscopic Ladd’s procedure：A minimally invasive approach to malrotation without midgut volvulus．Am Surg，2007，73(7)：693-696．

10 周崇高，李碧香，王海陽，等.新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)的微創(chuàng)手術(shù)治療．臨床小兒外科雜志，2016，15(2)：167-169．

AComparativeStudyBetweenLaparoscopicandOpenSurgeryforCongenitalIntestinalMalrotationinNeonates

XuGuang,ZhouChonggao,XiaRenpeng,etal.

DepartmentofNeonatalSurgery,HunanChildren'sHospital,Changsha410007,China

LiBixiang,E-mail:xinshengerke2@sina.com

ObjectiveTo compare the curative effect between laparoscopic surgery and open surgery for congenital intestinal malrotation in neonates.MethodsClinical data of 200 neonates with congenital intestinal malrotation who were admitted to our hospital for surgery from January 2011 to December 2015 were retrospectively analyzed. Among them, 98 patients receiving the laparoscopic surgery were allocated into the laparoscopic group and 102 patients receiving the open surgery were allocated into the open group. The operative time, the time to milk feeding after operation, the length of hospital stay, the postoperative complications and the curing rate were compared between the two groups.ResultsIn the laparoscopic group, the operation had been converted into open surgery in 3 cases due to mesenteric vascular injury. As compared to the open group, the laparoscopic group had significantly longer operative time [(58.2±19.2) min vs. (45.0±9.0) min,t=6.049,P=0.000], earlier time to milk feeding after operation [(2.3±0.8) d vs. (4.2±1.2) d,t=-12.571,P=0.000], and shorter length of hospital stay [(11.2±2.1) d vs. (13.7±2.7) d,t=-7.200,P=0.000]. There were no significant differences between the two groups in the incidence of wound dehiscence [0 (0/98) vs. 4.9% (5/102), Fisher exact test,P=0.060], incisional hernia [0 (0/98) vs. 3.9% (4/102), Fisher exact test,P=0.122], recurrence of volvulus [2.0% (2/98) vs. 1.0% (1/102),χ2=0.001,P=0.972], adhesive intestinal obstruction [7.1% (7/98) vs. 7.8% (8/102),χ2=0.035,P=0.851], appendix stump fistula [1.0% (1/98) vs. 1.0% (1/102),χ2=0.001,P=0.977], re-operation [7.1% (7/98) vs. 5.9% (6/102),χ2=0.131,P=0.718], and curative rate [100.0% (98/98) vs. 99.0% (101/102), Fisher exact test,P=1.000].ConclusionLaparoscopic surgery has many advantages, such as small incision, good cosmetic outcomes， and quick recovery after operation, for congenital intestinal malrotation in neonates, but surgeons should be vigilant about mesenteric vascular and bowel injuries.

Intestinal malrotation; Laparoscopy; Neonate

，E-mail：xinshengerke2@sina.com

A

1009-6604(2017)12-0978-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.005

2016-09-16)

2017-06-22)

李賀瓊)