黃曉旭 許 力 孫大勇 胡凱峰 竇 千 張 強 李樹仁 李仁志 夏亞斌

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院胃腸外科，蕪湖 241001)

·臨床論著·

反穿刺技術(shù)在腹腔鏡全胃根治術(shù)中的隨機對照研究

黃曉旭 許 力 孫大勇①胡凱峰 竇 千 張 強 李樹仁 李仁志 夏亞斌**

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院胃腸外科，蕪湖 241001)

目的探討腹腔鏡全胃根治術(shù)中應(yīng)用反穿刺技術(shù)放置食管殘端抵釘座的可行性及近期療效。方法2014年5月～2016年8月，60例腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)患者，采用信封法隨機分為反穿刺組和常規(guī)組各30例，常規(guī)組食管空腸吻合采用常規(guī)荷包縫合置入抵釘座，反穿刺組使用反穿刺技術(shù)完成抵釘座放置，其余手術(shù)方式2組相同。比較2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果與常規(guī)組相比，反穿刺組放置抵釘座時間短[(11.5±2.6)min vs. (13.1±3.2)min,t=-2.123,P=0.038]，手術(shù)時間短[(226.2±22.4)min vs. (239.2±23.5)min,t=-2.195,P=0.032]，切除食管長[(4.6±1.2)cm vs. (2.9±1.0)cm,t=2.388,P=0.020]，引流管留置時間短[(8.4±1.7)d vs. (9.8±2.4)d,t=-2.541,P=0.014]，2組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、排氣時間、留置胃管時間、術(shù)后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組均隨訪6個月，未發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。結(jié)論反穿刺技術(shù)可以安全應(yīng)用于腹腔鏡全胃根治術(shù)中，且近期療效良好。

腹腔鏡； 胃癌根治術(shù)； 反穿刺技術(shù)

賁門癌應(yīng)行根治性全胃切除術(shù)，全腔鏡下食管殘端抵釘座置入是技術(shù)上的難點[1]。2009年Omori等[2]報道了一種圓形吻合器抵釘座置入法，取名為反穿刺法(reverse puncture device)。我們進行前瞻性隨機對照研究，2014年5月～2016年8月，對60例胃癌施行腹腔鏡根治性全胃切除，信封法隨機分為反穿刺組和常規(guī)組各30例，評估反穿刺法的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院倫理委員會審批[(2015)倫審新第(08)號]。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行胃鏡及病理活檢明確診斷為胃腺癌，病灶位于胃體、胃底、食管胃底結(jié)合部或彌漫性，腫瘤臨床分期≤Ⅲa期(根據(jù)AJCC第7版TNM腫瘤分期)，腹部增強CT掃描排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理檢查均證實為胃腺癌。排除重度營養(yǎng)不良、合并嚴(yán)重心肺疾病或凝血功能異常者。

入選60例，采用信封法隨機分為反穿刺組和常規(guī)組各30例，采用反穿刺法或常規(guī)法置入食管殘端吻合器抵釘座。充分告知患者具體手術(shù)方式，術(shù)前均簽署知情同意書。2組一般資料比較見表1，具有可比性(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較(n=30)

1.2 方法

手術(shù)均由同一團隊完成。仰臥頭高腳低分腿位，氣管插管全身麻醉。臍部10 mm切口，Veress穿刺針建立氣腹，腹內(nèi)壓14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍水平右側(cè)腹直肌旁及外上方6 cm、左側(cè)腹直肌旁各置5 mm trocar，左側(cè)肋緣下2 cm腋前線水平置12 mm trocar，分別置入腹腔鏡及相應(yīng)器械。探查后先行根治性全胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃。2組食管空腸吻合均采用25號管型吻合器(DST EEA 端端吻合器，美敦力公司)。常規(guī)組食管空腸吻合方法同傳統(tǒng)術(shù)式[3]，上腹正中輔助小切口進腹，在食管下端以荷包鉗做荷包縫合，離斷食管，將吻合器抵釘座塞入食管殘端，收緊并結(jié)扎荷包線。反穿刺組抵釘座置入(圖1)：在左側(cè)12 mm trocar孔處置入吻合器抵釘座，預(yù)先在抵釘座后方連接桿尖端小孔內(nèi)穿入4 cm絲線，并打結(jié)固定；于賁門處胃前壁縱向切開2～3 cm至食管，并使切開處最高點位于預(yù)切斷線處；將帶絲線抵釘座完全置入食管，絲線于食管切開處最高點牽引出食管；保留抵釘座絲線脫出處0.3～0.5 cm食管缺口，使用可旋轉(zhuǎn)線型切割閉合器于預(yù)切斷線處離斷食管，將抵釘座自預(yù)留食管缺口處用絲線拖出，完成全腔鏡下抵釘座置入。2組均在腔鏡下使用直線切割閉合器(Echelon Flex,強生公司)切斷十二指腸，取上腹正中切口5～6 cm進腹，移除全胃標(biāo)本，于屈氏韌帶下方15 cm切開空腸系膜，結(jié)扎切斷血管弓，游離遠(yuǎn)端空腸。于食管空腸吻合口下方40 cm處做近端空腸與遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合?？漳c遠(yuǎn)端置入管型吻合器主體，重新建立氣腹，在腔鏡下完成食管空腸吻合。腔內(nèi)直線切割閉合器(Echelon Flex,強生公司)閉合遠(yuǎn)端空腸殘端。

1.3 觀察指標(biāo)

放置抵釘座時間(反穿刺組為抵釘座進入腹腔到置入完成時間，常規(guī)組為荷包鉗進入腹腔到抵釘座置入荷包打結(jié)完成時間)；手術(shù)時間；術(shù)中出血量(根據(jù)吸引器計量)；淋巴結(jié)清掃數(shù)量(根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果)；切除食管長度(術(shù)者測量)；術(shù)后排氣時間；留置胃管時間(肛門排氣、無腹脹、腸鳴音恢復(fù)后拔除)；留置引流管時間(引流量<20 ml/d，顏色無異常，且無明顯腹腔感染癥狀后拔除)；術(shù)后住院時間(患者進半流質(zhì)飲食，無需靜脈補液，能自由行走為出院標(biāo)準(zhǔn))；術(shù)后并發(fā)癥，包括消化道漏、腹腔出血、消化道出血、腹腔感染、腸梗阻、切口感染、泌尿系感染、肺部感染、深靜脈血栓等，其中消化道漏包括食管空腸吻合口漏、空腸空腸吻合口漏、十二指腸殘端漏。

圖1 反穿刺法抵釘座置入過程 A.制作反穿刺抵釘座；B.縱向切開食管前壁；C.帶牽引線抵釘座置入食管；D.牽拉抵釘座牽引線；E.預(yù)切斷線處離斷食管；F.預(yù)留食管缺口處拖出抵釘座

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組60例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)。2組觀察指標(biāo)比較見表2。與常規(guī)組相比，反穿刺組放置抵釘座時間短，手術(shù)時間短，切除食管長，留置引流管時間短(P<0.05)，2組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、排氣時間、留置胃管時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。反穿刺組并發(fā)癥3例，包括1例十二指腸殘端漏(合并糖尿病)，1例肺部感染，1例切口感染；常規(guī)組并發(fā)癥4例，包括1例食管空腸吻合口漏，1例腹腔出血，2例切口感染。2例消化道漏為術(shù)后4、6 d消化道碘油造影證實，腹腔沖洗聯(lián)合腸內(nèi)外營養(yǎng)支持11、10 d治愈；腹腔出血保守治療治愈；肺部感染、切口感染經(jīng)抗感染治療及加強傷口換藥治愈。2組均無死亡。2組均隨訪6個月，未發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=30)

3 討論

胃癌全腹腔鏡下消化道重建始于2002年，日本Kanaya等報道遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)全腔鏡下吻合[4]。伴隨吻合器的改進及吻合技術(shù)的提高，全腔鏡消化道重建逐漸普及。目前腹腔鏡全胃根治術(shù)的消化道重建主要為Roux-en-Y吻合[5]，全腔鏡食管空腸吻合方式主要有管狀吻合和直線吻合兩種[6]，這兩種吻合方式各有優(yōu)勢。管狀吻合在獲得更高切緣方面存在優(yōu)勢，但對于肥胖者技術(shù)上存在一定的難度。

2009年Jeong等[7]報道使用Orvil，對于高位賁門癌或肥胖患者效果較好，但由于價格昂貴、術(shù)中需要麻醉師配合且操作難度大的缺點，限制了其在臨床上的應(yīng)用。根據(jù)Omori等[2]報道的反穿刺法，我們[8]以及陳丹磊[9]、蔡遜等[10]報道了單組臨床病例，Wang等[11]對比反穿刺法與Orvil方法。本研究立足于反穿刺技術(shù)在腹腔鏡全胃根治術(shù)中的應(yīng)用，探討其與傳統(tǒng)荷包縫合法置入抵釘座在療效和安全性方面的差異。

本研究顯示反穿刺法在抵釘座放置時間、手術(shù)時間和切除食管長度方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，說明反穿刺法能夠較快速置入抵釘座，完成吻合，從而縮短總手術(shù)時間，并且能切除更多食管組織，從而保證更高的切緣，故針對高位賁門癌、累及食管下端的胃癌，反穿刺法意義更大。反穿刺組術(shù)后引流時間短于常規(guī)組，我們分析可能因為術(shù)中對腹腔騷擾較少。

反穿刺技術(shù)相比于相對復(fù)雜的荷包縫合抵釘座置入方法，先應(yīng)用于腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)中，然后推廣至全腹腔鏡手術(shù)[6]。以往報道的反穿刺法，圓形吻合器抵釘座尖端的小孔內(nèi)用帶針縫線穿過并打結(jié)固定，于食管前壁做一小切口，將抵釘座經(jīng)此切口完全送入下端食管腔內(nèi)，然后在該切口上方1 cm處使用縫針反向穿出食管前壁，引出并拉緊抵釘座，于抵釘座下方使用直線切割閉合器閉合食管殘端。該方法存在縫針進入腹腔發(fā)生副損傷的風(fēng)險。我們進行改進，去除縫針及二次打開食管的步驟，更加安全，也提高了效率，節(jié)省手術(shù)時間。

反穿刺技術(shù)在全胃根治術(shù)全腔鏡下消化道重建中的應(yīng)用主要為：①高BMI且考慮行管狀吻合；②腫瘤位于賁門或侵及食管下段。術(shù)中要準(zhǔn)確定位腫瘤上緣，以便明確食管預(yù)切斷線?？v向切開賁門處胃前壁，更便于確定腫瘤上緣。向上方切開食管壁的最高處應(yīng)剛好位于預(yù)切斷線處。我們?nèi)コ丝p針的步驟，操作更加方便，經(jīng)過5～10臺手術(shù)基本可以較好掌握該方法。

綜上所述，腹腔鏡全胃根治術(shù)中應(yīng)用反穿刺技術(shù)進行消化道重建，安全可行，操作相對簡化，且能夠取得良好的近期療效，為全腹腔鏡消化道重建提供了新的思路和途徑。然而，本研究的樣本量仍然較小，尚待大樣本、前瞻性隨機對照試驗的進一步論證。對于反穿刺技術(shù)應(yīng)用的遠(yuǎn)期療效尚需要長期隨訪結(jié)果。

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2 Omori T，Oyama T，Mizutani S，et al.A simple and safe technique for esophagojejunostomy using the hemidouble stapling technique in laparoscopy-assisted total gastrectomy.Am J Surg，2009,197(1)：13-17.

3 余佩武,趙永亮.腹腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道重建.中華胃腸外科雜志,2007,10(4):314-315.

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8 夏亞斌，竇 千，黃曉旭，等.反穿刺技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16(4)：304-307.

9 陳丹磊,丁 丹,柯重偉，等.反穿刺器在腹腔鏡食管-殘胃(空腸)吻合術(shù)中的應(yīng)用.中華胃腸外科雜志,2013,16(10):956-959.

10 蔡 遜，葉家欣，馬丹丹，等.反穿刺器技術(shù)在腹腔鏡食管胃交界部腺癌中的應(yīng)用.腹部外科，2015,28(1)：24-27.

11 Wang H，Hao Q，Wang M，et al.Esophagojejunostomy after laparoscopic total gastrectomy by OrVil or hemi-double stapling technique.World J Gastroenterol,2015,21(29)：8943-8951.

RandomizedControlledStudyonReversePunctureTechniqueforEsophagojejunostomyinLaparoscopicRadicalTotalGastrectomy

HuangXiaoxu*,XuLi*,SunDayong,etal.

*DepartmentofGastrointestinalSurgery,YijishanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001,China

XiaYabin,E-mail: 77278431@qq.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and efficacy of application of reverse puncture technique for esophagojejunostomy in laparoscopic radical total gastrectomy.MethodsFrom May 2014 to August 2016, 60 gastric cancer patients were randomly divided into either the reverse puncture group (30 cases) or routine group (30 cases). The routine group was given routine purse-string suturing for anvil placement, while the reverse puncture group had anvil placement by using reverse puncture technique. The operation related parameters and postoperative recovery effects were compared between the two groups.ResultsCompared to the routine group, the reverse puncture group had shorter anvil placement time [(11.5±2.6) min vs. (13.1±3.2) min,t=-2.123,P=0.038], shorter operation time [(226.2±22.4) min vs. (239.2±23.5) min,t=-2.195,P=0.032], longer resected esophageal length [(4.6±1.2) cm vs. (2.9±1.0) cm,t=2.388,P=0.020], and shorter postoperative drainage time [(8.4±1.7) d vs. (9.8±2.4) d,t=-2.541,P=0.014]. The intraoperative blood loss, resected lymph nodes number, postoperative stomach tube time, first flatus time, postoperative hospital stay and overall incidence of complications had no statistical difference between the two groups (P>0.05). During a 6 months’ follow-up, no complications or recurrence were observed.ConclusionLaparoscopic radical total gastrectomy by using reverse puncture technique is feasible and safe with a good short-term efficacy.

Laparoscopy; Radical gastrectomy; Reverse puncture technique

安徽省高校自然科學(xué)研究項目(KJ2016A733,KJ2017A272)；皖南醫(yī)學(xué)院重點科研項目培育基金項目(WK2017ZF10)

**通訊作者，E-mail:77278431@qq.com

① (安徽省臨泉縣人民醫(yī)院肛腸科，阜陽 236400)

A

1009-6604(2017)11-0974-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.004

2016-12-26)

2017-05-29)

王惠群)