徐小方 陳奇勛 劉金石

胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術(shù)側(cè)側(cè)吻合治療食管癌20例

徐小方 陳奇勛 劉金石

目的 探討胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術(shù)側(cè)側(cè)吻合治療食管癌的安全性、有效性。方法 回顧性分析20例胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術(shù)側(cè)側(cè)吻合治療的食管癌患者的臨床資料，其中男12例，女8例,年齡51～82（63.3±10.5）歲。結(jié)果 20例患者皆無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間230～270（245.7±30.5）min，術(shù)中出血150～300（210.7±20.5）ml。所有患者術(shù)后病理示切緣皆為陰性，術(shù)后病理分期為T1N0M0至T3N1M0。胸部和腹部淋巴結(jié)清掃分別為9～17（12.5±2.5）枚和4～10（6.6±2.3）枚。術(shù)后進食時間為第6～13（7±1.5）天,術(shù)后住院天數(shù)為7～20（12±2.3）d。無圍手術(shù)期死亡病例。無術(shù)后吻合口狹窄。1例發(fā)生術(shù)后輕微吻合口漏，經(jīng)保守治療后1月內(nèi)愈合。1例發(fā)生術(shù)后輕微聲音嘶啞，隨訪2月后聲音恢復(fù)。1例發(fā)生術(shù)后肺部感染，抗感染治療后痊愈。無乳糜胸、呼吸衰竭及胃排空障礙等圍手術(shù)期并發(fā)癥。隨訪時間2～39（22.7±3.5）個月，20例患者術(shù)后長期隨訪至今均健在。結(jié)論 胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術(shù)側(cè)側(cè)吻合是可行性的且安全的。

胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術(shù) 側(cè)側(cè)吻合 食管癌

食管癌是嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，在世界癌癥相關(guān)病死率中排名第6位[1-2]。當(dāng)前食管癌治療的基本策略是手術(shù)、放療和化療相結(jié)合的綜合治療方案，外科手術(shù)切除仍是食管癌主要治療方法。鑒于傳統(tǒng)的開胸開腹術(shù)式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，近年來微創(chuàng)食管癌手術(shù)越來越得到重視。腔鏡食管癌根治術(shù)可以減少出血量，縮短手術(shù)時間和住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥等[3]。筆者回顧性分析我科20例行胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術(shù)側(cè)側(cè)吻合治療的食管癌患者的資料，旨在分析胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術(shù)側(cè)側(cè)吻合的可行性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2016年10月我科共行胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術(shù)側(cè)側(cè)吻合治療食管癌20例，其中男 12 例，女 8 例，年齡 51～82（63.3±10.5）歲。納入標準：病理確診為食管中下段癌患者。根據(jù)患者胸部CT、上腹部CT、食管超聲和PET-CT等資料進行術(shù)前評估，根據(jù)第7版AJCC腫瘤分級手冊進行食管癌TNM分期標準作臨床分期[4]。采集術(shù)前一般資料，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后病理分期等臨床資料。

1.2 方法 手術(shù)均應(yīng)用靜脈復(fù)合麻醉、雙腔氣管插管。先取平臥位，經(jīng)上腹正中切口，探查腹腔臟器無轉(zhuǎn)移后，充分游離胃，遠端至幽門水平，近端至食管裂孔，注意保留胃網(wǎng)膜右動脈及胃右動脈，并清除胃周圍及腹腔淋巴結(jié),進行管狀胃的制作。然后行空腸造瘺，留置空腸營養(yǎng)管，手術(shù)結(jié)束后逐層關(guān)腹。改左側(cè)臥位，胸部觀察孔位于右側(cè)腋中線第7或第8肋間，腋前線第4肋間作主操作孔，長約1cm，腋中線第5肋間及肋后線第6肋間作副操作孔，長約0.5cm，人工氣胸。游離切斷結(jié)扎奇靜脈，充分游離胸段食管，上端距腫瘤上緣＞10.0cm處，下端至食管裂孔，常規(guī)清掃胸內(nèi)淋巴結(jié)，距離食管腫瘤上緣＞5cm處斷食管，之后把管狀胃通過膈肌裂孔上提至胸腔，側(cè)側(cè)吻合具體步驟見圖1。食管胃半機械側(cè)側(cè)吻合后將主操作孔延長至2cm左右，取出手術(shù)標本，置胸引流管1根，逐層關(guān)閉切口。

1.4 結(jié)果 本組20例患者皆順利施行胸腹腔鏡下IVOR LEWIS術(shù)側(cè)側(cè)吻合，無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間230～270（245.7±30.5）min；術(shù)中出血 150～300（210.7±20.5）ml，皆無術(shù)后輸血。所有患者術(shù)后病理示切緣皆為陰性，術(shù)后病理分期為T1N0M0至T3N1M0。胸部和腹部淋巴結(jié)清掃分別為 9～17（12.5±2.5）枚和 4～10（6.6±2.3）枚。術(shù)后進食時間為第6～13（7±1.5）天，患者術(shù)后平均 2周后皆可正常飲食。術(shù)后住院天數(shù)為7～20（12±2.3）d。無圍手術(shù)期死亡病例。無術(shù)后吻合口狹窄。1例患者發(fā)生術(shù)后輕微吻合口漏，經(jīng)保守治療后1個月內(nèi)愈合。1例患者發(fā)生術(shù)后輕微聲音嘶啞，隨訪2個月后聲音恢復(fù)。1例患者發(fā)生術(shù)后肺部感染，抗感染治療后痊愈。無乳糜胸、呼吸衰竭、胃排空障礙、心律失常及切口出血等圍手術(shù)期并發(fā)癥。平均隨訪時間 2～39（22.7±3.5）個月，20 例患者術(shù)后長期隨訪至今均健在。

圖1 側(cè)側(cè)吻合具體步驟（a：在管胃頂部稍下方置兩根固定線，在相應(yīng)胃前壁橫行切開約2cm備吻合；b：將直線切割縫合器的釘座置于胃腔內(nèi)，將釘頭置于食管腔內(nèi)，置入深度為2.5～3.0cm，擊發(fā)縫合并切割，取出直線切割縫合器；c：吻合口處的食管后壁被切開延長，呈倒置“V”型；d：食管前壁與胃壁開口行全層間斷吻合）

2 討論

微創(chuàng)技術(shù)是當(dāng)代外科學(xué)發(fā)展的趨勢之一。隨著以胸腔鏡肺癌根治手術(shù)為代表的微創(chuàng)肺外科的普及開展，食管癌微創(chuàng)治療已成為目前胸外科的一大熱點。在我國，微創(chuàng)食管癌根治手術(shù)主要包括Mckeown（頸部吻合）和IVOR LEWIS（胸內(nèi)吻合）兩大類術(shù)式。

Mckeown術(shù)式如不作頸部淋巴結(jié)清掃，則僅比IVOR LEWIS術(shù)式多切除部分食管，在同樣切緣陰性的情況下，無明確證據(jù)顯示能夠增加腫瘤切除率或改善預(yù)后[5]。如加作淋巴結(jié)清掃，由于手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。對于較少淋巴結(jié)腫大的早期食管癌患者難以從三野淋巴結(jié)清掃中獲益[6]。因此，Mckeown術(shù)式以治療食管中上段癌為宜。

IVOR LEWIS術(shù)式可滿足中下段食管癌切緣陰性的要求，近年來該技術(shù)發(fā)展較快，吻合方式較多。按吻合方式可以分為兩大類：端側(cè)吻合及側(cè)側(cè)吻合。端側(cè)吻合又可以根據(jù)吻合器的種類分為：（1）用Orvil的圓形吻合器；（2）采用反穿刺圓形吻合器；（3）手工荷包的圓形吻合器[7-10]。側(cè)側(cè)吻合可以分為：半機械的側(cè)側(cè)吻合和全機械的側(cè)側(cè)吻合。胸腔鏡下IVOR LEWIS端側(cè)吻合由于操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，學(xué)習(xí)曲線長[11]，吻合器價格不菲等原因[12-14],不利于國內(nèi)普遍推廣，所以對于中下段食管癌患者，尋找一種既可以利用微創(chuàng)的優(yōu)勢，又可以簡化操作、節(jié)省患者手術(shù)費用、縮短外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線、減少術(shù)后并發(fā)癥的術(shù)式，成為當(dāng)務(wù)之急。

側(cè)側(cè)吻合的優(yōu)點主要有：（1）相較于傳統(tǒng)端側(cè)吻合放置固定吻合器釘砧頭的繁瑣及不確切性，以及吻合的復(fù)雜性，側(cè)側(cè)吻合的術(shù)式更加簡便和確切，使腔鏡下操作不再繁瑣及復(fù)雜，更適用于腔鏡下操作，大大縮短術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線。（2）側(cè)側(cè)吻合的吻合口口徑較傳統(tǒng)圓形吻合器大，吻合口且為橢圓形，避免了在同一平面吻合形成的向心性收縮所造成的狹窄環(huán)，有效解決吻合口狹窄的問題，進而術(shù)后進食偏硬食物舒適感明顯增加[12-13]。（3）相較于傳統(tǒng)圓形吻合器，側(cè)側(cè)吻合吻合口周長增加，使得吻合釘所承受的拉力明顯減小，進而減少吻合口漏的發(fā)生。（4）胃食管反流減少，側(cè)側(cè)吻合后管狀胃頂部可以在食管旁形成一囊狀結(jié)構(gòu)，即可在吻合口上方的食管與胃底間形成一夾角，其功能類似His角，可以將管狀胃頂部推向食管起到活瓣作用，機械地防止胃酸反流，降低了反流性食管炎的發(fā)生率，使得患者自覺燒灼感明顯減輕[14]。

相較于全機械側(cè)側(cè)吻合（即前、后壁均采用直線切割縫合器進行吻合操作），半機械側(cè)側(cè)吻合不僅可以減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，而且吻合口前壁不用切割縫合器而用手工縫合,可以避免吻合釘?shù)闹貜?fù)釘合，保持前壁與后壁兩側(cè)吻合邊緣形成的形狀，使吻合口具有最大的口徑,從而避免可能在縫合吻合口前壁時由于切割縫合器切割角度問題所造成的吻合口二次狹窄。但手工縫合的可靠性不如全機械縫合。而且手工縫合食管胃吻合口前壁創(chuàng)傷較全機械縫合較大，可能增加對吻合口血運的影響。

總之，胸腹腔鏡IVOR LEWIS術(shù)側(cè)側(cè)吻合的應(yīng)用能夠有效防止食管癌患者術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，從而減少因吻合口狹窄行內(nèi)鏡擴張的次數(shù)。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-475

310022 杭州,浙江省腫瘤醫(yī)院胸外科

劉金石，E-mail：liujinshidoctor@163.com

2017-03-06）

沈昱平）