何援軍 蘭駿 陽娟 張華燕

隨機(jī)尿蛋白與尿肌酐比值在狼瘡性腎炎患者隨訪中的意義

何援軍 蘭駿 陽娟 張華燕

目的 探討狼瘡性腎炎（LN）患者隨機(jī)尿蛋白與尿肌酐比值（Up/Ucr）是否可以替代24h尿蛋白定量（24hUp），用于監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者尿蛋白的排泄情況。方法 選擇24hUp≥0.15g的LN患者55例，根據(jù)GFR分為慢性腎臟?。–KD）1～2期組20例和CKD3～4期組35例，同時(shí)選擇健康對(duì)照組30例，分別檢測(cè)各組隨機(jī)Up/Ucr和24hUp，對(duì)其進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 兩組LN患者隨機(jī)Up/Ucr和24hUp與健康對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)，且隨機(jī)Up/Ucr與24hUp均呈正相關(guān)(均P＜0.01)。以Up/Ucr≥0.09作為24hUp≥0.15g診斷蛋白尿的臨界點(diǎn)，其靈敏度為0.77，特異度為0.61；以Up/Ucr≥0.96作為24hUp≥1g和Up/Ucr≥2.72作為24hUp≥3g診斷蛋白尿的臨界點(diǎn)，其靈敏度、特異度分別為0.89、0.95和0.91、0.99，靈敏度和特異度均較高，提示隨機(jī)Up/Ucr與24hUp具有正相關(guān)。結(jié)論 LN患者隨機(jī)Up/Ucr與24hUp有良好的相關(guān)性，可代替24hUp用于臨床蛋白尿的監(jiān)測(cè)，可作為LN的簡單、易行的隨訪指標(biāo)。

尿蛋白與尿肌酐比值 24h尿蛋白定量 狼瘡性腎炎 隨訪

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫介導(dǎo)的多器官系統(tǒng)損害的結(jié)締組織病，幾乎100%有腎臟病理學(xué)改變，狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）也是最常見的繼發(fā)性腎臟病之一。約70%的LN患者以蛋白尿?yàn)槠渲饕R床表現(xiàn)，蛋白尿多少也是評(píng)估LN疾病活動(dòng)度、治療效果的重要依據(jù)之一。24h尿蛋白定量（24hUp）＞0.5g說明LN仍然有活動(dòng)，但收集24h尿液麻煩、費(fèi)時(shí)、不方便，且標(biāo)本收集準(zhǔn)確性差，影響結(jié)果判斷。美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)推薦在LN臨床試驗(yàn)中應(yīng)用尿蛋白/尿肌酐比值法（Up/Ucr）來判斷和評(píng)估尿蛋白水平[1]，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）在成人和兒童LN的管理建議中也推薦使用Up/Ucr作為評(píng)估尿蛋白的一種措施[2]，但此方法在國內(nèi)LN診治中的應(yīng)用報(bào)道較少。本研究通過比較LN患者隨機(jī)Up/Ucr與24hUp的相關(guān)性，從而評(píng)估隨機(jī)Up/Ucr是否可在隨訪中替代24hUp。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年3月至2017年2月在本院風(fēng)濕腎內(nèi)科住院的24hUp≥0.15g的LN患者55例，男6例，女 49 例；年齡 12～72（38.7±10.8）歲；均符合 ACR 1997年診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中32例行腎臟病理檢查，腎臟病理分型采用2003年國際腎臟病協(xié)會(huì)（ISN）/腎臟病理學(xué)會(huì)（RPS）制定的LN病理學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：LN伴急性腎損傷者；肌酐清除率＜15ml/min，正在進(jìn)行透析的患者；腎移植患者。LN患者根據(jù)Cockcroft-Gault公式[5]計(jì)算 GFR，GFR≥90ml/min 為 CKD1 期，60～89ml/min為 CKD2期，30～59ml/min為 CKD3期，15～29ml/min為CKD4期，分為CKD1～2期組20例和CKD3～4期組35例。同時(shí)選擇與LN患者性別、年齡相匹配的健康志愿者30例為健康對(duì)照組，男3例，女27例；年齡19～65（41.2±11.4）歲。健康對(duì)照組所有受檢者均無高血壓、糖尿病、腎炎病史，并經(jīng)體檢無器質(zhì)性疾病發(fā)現(xiàn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 標(biāo)本采集 所有受試對(duì)象留取首日晨8∶00至次日晨8∶00（首日排棄8∶00前晨尿）所有尿液，置入放有防腐劑甲苯的容器中，計(jì)總尿量，混勻后取5ml，測(cè)定24hUp。并留取次日隨機(jī)1次中段尿標(biāo)本4～5ml，3 000r/min離心15min，取上清液，測(cè)定Up/Ucr。同時(shí)抽取靜脈2ml全血，留置分離膠管，3 000r/min離心15min，取血清，測(cè)定血清肌酐（Cr）水平。

1.3 檢測(cè)方法 采用芐索氯銨比濁法測(cè)定Up，尿液樣本預(yù)先在含有EDTA的堿性溶液中，使其中的蛋白質(zhì)變性，然后加入芐索氯銨，產(chǎn)生濁度并在505nm處讀數(shù)。采用肌氨酸氧化酶法測(cè)定尿和血Cr，根據(jù)尿標(biāo)本測(cè)定值測(cè)定Up/Ucr，根據(jù)血清Cr水平等指標(biāo)[5]測(cè)定GFR。隨機(jī)Up/Ucr、24Up、血清Cr水平均在當(dāng)天檢測(cè)完成。

1.4 試劑與儀器 Up測(cè)定試劑盒購自羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，Cr試劑盒購自寧波美康生物科技股份有限公司，儀器為日立7600-120全自動(dòng)生化分析儀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。24hUp和隨機(jī)Up/Ucr比較采用一元線性相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組隨機(jī)Up/Ucr和24hUp比較 兩組LN患者隨機(jī)Up/Ucr和24hUp與健康對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.01），而 CKD1～2期組與 CKD3～4期組隨機(jī)Up/Ucr和24hUp比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。各組隨機(jī)Up/Ucr與24hUp均呈正相關(guān)（均P＜0.01），見表 1。

表1 各組隨機(jī)Up/Ucr和24hUp的比較及其相關(guān)性

2.2 LN患者隨機(jī)Up/Ucr與24hUp的相關(guān)性 LN患者隨著隨機(jī)Up/Ucr的增加，其對(duì)應(yīng)的24hUp也隨之上升，Up/Ucr與 24hUp 呈正相關(guān)（P＜0.05）。以 Up/Ucr≥0.09作為24hUp≥0.15g診斷蛋白尿的臨界點(diǎn)，其靈敏度為0.77，特異度為0.61；以Up/Ucr≥0.96作為24hUp≥1g和Up/Ucr≥2.72作為24hUp≥3g診斷蛋白尿的臨界點(diǎn)，其靈敏度、特異度分別為0.89、0.95和0.91、0.99，靈敏度和特異度均較高，提示隨機(jī)Up/Ucr與24hUp呈正相關(guān)，見表2和圖1。

表2 LN患者隨機(jī)Up/Ucr與24hUp的相關(guān)性比較

3 討論

蛋白尿是LN的主要臨床表現(xiàn)，也是其重要的死亡危險(xiǎn)因素之一，目前24hUp是診斷病理性蛋白尿的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但留尿過程繁瑣，加之患者為兒童、年老或體弱者、認(rèn)知能力下降等因素均可影響24hUp的準(zhǔn)確性。由于1d中Cr從尿中的排泄相對(duì)穩(wěn)定且個(gè)體差異不大，單次尿標(biāo)本中Up與Ucr的比值可反映Up的排泄情況。近年來在糖尿病腎病、慢性腎臟病等研究中均顯示隨機(jī)Up/Ucr與24hUp有良好的相關(guān)性，而且可以更靈敏地反映早期的腎功能損害[6-7]。張華勇等[8]報(bào)道了晨尿Up/Ucr評(píng)估LN患者尿蛋白的效果，結(jié)果顯示隨機(jī)Up/Ucr與24hUp具有良好的相關(guān)性，可較好地評(píng)估LN患者尿蛋白水平。

圖1 LN患者隨機(jī)Up/Ucr與24hUp的相關(guān)性比較

本研究主要針對(duì)LN患者隨機(jī)Up/Ucr與24hUp是否具有相關(guān)性展開。近年來本院對(duì)LN患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，CKD1～2期和CKD3～4期LN患者隨機(jī)Up/Ucr和24hUp與健康對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明隨機(jī)Up/Ucr和24hUp均可作為LN患者腎損害的敏感指標(biāo)，對(duì)比血清Cr水平可更加敏感地反映早期腎損害；而CKD3-4期患者隨機(jī)Up/Ucr和24hUp與CKD1-2期患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腎功能對(duì)隨機(jī)Up/Ucr和24hUp影響不大。本研究發(fā)現(xiàn)隨機(jī)Up/Ucr與24hUp呈正相關(guān)。Maria等[9]研究顯示LN患者24hUp與隨機(jī)Up/Ucr有很好的相關(guān)性，但24hUp＜0.5g或在0.5～1.0g的蛋白尿中相關(guān)性不是很好。本研究與Maria等研究結(jié)果相似，隨著Up/Ucr增高，其對(duì)應(yīng)的24hUp也明顯增高，在Up/Ucr≥0.96時(shí)24hUp≥1.0g，其靈敏度和特異度均較高。說明隨著LN患者蛋白尿排泄量增多，隨機(jī)Up/Ucr與24hUp對(duì)比臨床診斷蛋白尿的靈敏度和特異度則越高。

在實(shí)際隨訪工作中，檢測(cè)LN患者尿蛋白排泄情況時(shí)，通常使用尿蛋白定性+～++++、隨機(jī)Up/Ucr和24hUp等方法。因隨機(jī)尿Up/Ucr可即時(shí)送檢，不需留置晨尿和24h尿，更為方便門診患者。當(dāng)LN患者24hUp＞1.0g，隨機(jī)Up/Ucr和24hUp的相關(guān)性更精確，臨床上使用隨機(jī)Up/Ucr作為LN的篩查指標(biāo)，利于觀察Up排泄情況，可替代24Up。但患者劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱等因素可影響檢測(cè)結(jié)果。此外，當(dāng)患者24hUp＜1.0g，檢測(cè)隨機(jī)Up/Ucr時(shí)，建議留置24hUp對(duì)比評(píng)估。由于本研究樣本量較少且為單中心研究，尚需多中心、大樣本進(jìn)一步求證。

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（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-1606

324004 衢州，浙江衢化醫(yī)院風(fēng)濕腎內(nèi)科

何援軍，E-mail：qhfh1999@163.com

2017-07-07）

陳麗）