梁軍 孫凌云

間充質(zhì)干細(xì)胞治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎(chǔ)和臨床研究

梁軍 孫凌云

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種常見的累及多臟器包括心血管系統(tǒng)、關(guān)節(jié)和腎臟的自身免疫性疾病。其中，狼瘡性腎炎是影響SLE患者預(yù)后的重要因素。間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC）是一種來源廣泛的干細(xì)胞，具有多向分化功能和免疫調(diào)節(jié)功能。本課題組前期已從動物實驗、臨床試驗等多方面對MSC移植進(jìn)行了研究，已初步證實了MSC移植治療SLE的有效性和安全性，并部分闡明了其相應(yīng)的機制。

間充質(zhì)干細(xì)胞 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 移植

孫凌云，主任醫(yī)師，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師。1998年孫凌云教授帶領(lǐng)課題組在亞洲率先開展造血干細(xì)胞移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。2007年率先在國際上開展了異體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC）移植治療SLE，之后又用異體骨髓或臍帶MSC移植治療其他自身免疫性疾病，已完成820例。首創(chuàng)非清髓性化療治療難治性狼瘡性腎炎安全有效；首創(chuàng)血漿置換聯(lián)合MSC移植治療難治性系統(tǒng)性硬化取得較好療效；多中心研究證實MSC移植可作為狼瘡性腎炎誘導(dǎo)緩解的新方案。發(fā)表SCI論文120篇，主編、副主編專著6部，參編12部。獲國家發(fā)明專利3項、教育部高等學(xué)?？萍吉劧泉?、江蘇省科技進(jìn)步一等獎，中華醫(yī)學(xué)科技獎二等獎等獎項共17項。承擔(dān)國家自然基金6項，其他省市科研項目等共27項。獲國家衛(wèi)計委和江蘇省衛(wèi)計委有突出貢獻(xiàn)中青年專家、全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者、江蘇衛(wèi)生領(lǐng)軍人才、十二五江蘇省優(yōu)秀科技工作者、江蘇省醫(yī)學(xué)杰出人才、江蘇省中青年首席科學(xué)家，南京市十大科技之星、南京市科技功臣等稱號，2002年享受國務(wù)院津貼。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種異質(zhì)性的慢性自身免疫性疾病，血清中出現(xiàn)以抗核抗體（ANA）為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個主要臨床特征。Lisnevskaia等[1]認(rèn)為遺傳易感性與外界因素如藥物、紫外線、感染、壓力等共同參與了SLE發(fā)病。盡管影響因素不同，但基本和最終的途徑是大量免疫細(xì)胞（包括T細(xì)胞、B細(xì)胞和單核細(xì)胞系）的畸變，導(dǎo)致T細(xì)胞缺陷、多克隆B細(xì)胞活化、產(chǎn)生自身抗體和免疫復(fù)合物的形成[2]。

SLE通?？赏ㄟ^糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑來控制。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）方案和Euro-Lupus方案都認(rèn)為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CYC）或霉酚酸酯（MMF）具有良好的療效和耐受性，可以作為一線方案來誘導(dǎo)狼瘡性腎炎的緩解[3-5]。近年來，生物靶向治療也日益成為SLE的一種治療方向，如抑制B細(xì)胞的抗CD20單抗、抗BLys/BAFF單抗，抑制T細(xì)胞活化并阻斷T-B細(xì)胞間相互作用的抗CD40L單抗、CTLA4Ig，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的TNF-α。盡管這些治療方法明顯改善了SLE的臨床癥狀，降低了病死率，但仍有部分難治性病例對治療無應(yīng)答。

自體/異體造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）用于難治性SLE患者的目的是破壞原來的異常免疫系統(tǒng)，重建健康的免疫系統(tǒng)，從根本上治療SLE。1997年，意大利首次使用自體HSCT來治療SLE[6]。接下來的20年，許多Ⅰ/Ⅱ期前瞻性和回顧性研究證實了HSCT的有效性[7]。歐洲血液與骨髓移植組數(shù)據(jù)顯示，難治性SLE患者5年總生存率為（81±8）%，無病生存率為（29±9）%，非復(fù)發(fā)病死率為（15±7）%[8]。然而，HSCT疾病復(fù)發(fā)率高、預(yù)處理可造成嚴(yán)重不良反應(yīng)、移植物抗宿主病發(fā)生率高等高風(fēng)險，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[9-10]。因此迫切需要尋找一種更有效、更低毒的治療方案為難治性SLE患者帶來福音。

間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cell，MSC）最早由Friedenstein報道，并定義為構(gòu)成骨髓微環(huán)境的一種具有黏附性的、成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞群。骨髓是MSC的主要來源，其他組織包括脂肪、臍血、臍帶、胎盤、肺等也能分離獲得MSC。MSC具有易純化、體外擴增迅速、可長期傳代的特點。MSC沒有特異性的表面標(biāo)志物，其高表達(dá)多種細(xì)胞表面抗原，如CD73、CD90、CD105等及多種整合素和黏附分子，不表達(dá)CD14、CD34、CD45。MSC具有多向分化潛能，在特定的誘導(dǎo)條件下，它不僅能分化為脂肪、骨和軟骨等中胚層組織細(xì)胞，而且能夠分化為其他胚層組織細(xì)胞，包括神經(jīng)細(xì)胞及皮膚、肺、肝、腸等上皮細(xì)胞。MSC可分泌多種細(xì)胞因子，如巨噬細(xì)胞集落刺激因子、IL-6和血管內(nèi)皮生長因子等，參與造血調(diào)控、促血管生成及免疫調(diào)控等多種作用。鑒于這些優(yōu)點和它極低的免疫原性，MSC已經(jīng)被認(rèn)為是一種理想的細(xì)胞治療、組織工程和基因治療的新型靶細(xì)胞。2004年，Le Blanc等[11]報道了首例異基因MSC移植成功治療類固醇治療無效的嚴(yán)重的移植物抗宿主?。℅VHD）。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準(zhǔn)MSC作為急性GVHD治療的一線藥物用于臨床。

1 SLE骨髓MSC（bone marrow-MSC,BM-MSC）的異常

20世紀(jì)大量證據(jù)表明自身免疫性疾病起源于造血干細(xì)胞（hematopoietic stem cell，HSC）的缺陷，分離的HSC足以將自身免疫性疾病從易感小鼠轉(zhuǎn)移到正常小鼠[12]，而全骨髓移植后小鼠自身免疫性疾病可得到預(yù)防和治療[13]。因此，Ikehara等[12-13]提出了自身免疫性疾病如SLE是HSC缺陷病。但是，越來越多的研究顯示SLE不僅存在HSC缺陷，也存在MSC異常。Ishida等[14]最早發(fā)現(xiàn)用骨分離得到的MSC和HSC一起移植MRL/lpr狼瘡小鼠，可以有效防止自身免疫性疾病的復(fù)發(fā)，而單獨HSC移植，復(fù)發(fā)率卻很高。

MRL/lpr小鼠是常用的SLE動物模型之一，很多研究發(fā)現(xiàn)其BM-MSC有功能缺陷。Sun等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，MRL/lpr小鼠的BM-MSC增殖率升高，細(xì)胞集落形成單位數(shù)量也增加。MRL/lpr小鼠BM-MSC有成骨分化障礙，表現(xiàn)為骨誘導(dǎo)培養(yǎng)中礦化降低，成骨基因包括Runt相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子2、ALP、骨鈣素的表達(dá)水平降低。此外，MRL/lpr小鼠BM-MSC的成脂分化也存在障礙，表現(xiàn)為分化過程中脂質(zhì)油紅O染色陽性細(xì)胞數(shù)減少和脂肪細(xì)胞特異性基因如過氧化物酶體增殖物激活受體和脂蛋白脂酶的表達(dá)減少。而另一個狼瘡模型BXSB小鼠的BM-MSC較對照組體積偏大，生長速度慢，端粒酶活性增加，增殖率和間隙連接蛋白的表達(dá)水平均降低[16]。

SLE患者的MSC也表現(xiàn)出異常，在傳代過程中更容易衰老，更容易失去活力，BM-MSC增殖和分化能力均受損。孫凌云教授團隊發(fā)現(xiàn)SLE患者的BM-MSC與正常對照組相比，雖有相同的表面標(biāo)記但生長緩慢[17-18]，這些細(xì)胞更容易發(fā)生凋亡和衰老[19-20]，在體外培養(yǎng)中遷移能力下降[21]。這也許可以解釋為什么正常細(xì)胞可以在體外培養(yǎng)40代而狼瘡BM-MSC卻只能培養(yǎng)10代。應(yīng)用寡聚核苷酸基因表達(dá)芯片來研究SLE患者的MSC基因表達(dá)譜變化，發(fā)現(xiàn)有652個基因表達(dá)上調(diào)，1 253個下調(diào)[22]。其中上調(diào)的NF-κB可通過骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）/Smad信號通路抑制BMP-2，后者可促進(jìn)成骨細(xì)胞分化，提示MSC的基因缺陷可能參與SLE患者骨質(zhì)疏松的機制[23]。

另外，Sun等[17]研究結(jié)果也表明，SLE的MSC分泌細(xì)胞因子的能力下降，如轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）、IL-6和IL-7。最重要的是，SLE的MSC在體外抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞增殖、漿細(xì)胞終末分化的能力下降[24-25]?？梢酝茰y，這種缺陷會造成免疫系統(tǒng)和造血系統(tǒng)的失調(diào)而最終導(dǎo)致臨床疾病。動物實驗發(fā)現(xiàn)，異體BM-MSC移植可以改善NZB/W小鼠的病情，而從年老NZB/W小鼠分離的BM-MSC移植卻不能改善病情，而且臨床數(shù)據(jù)也提示自體MSC治療無效[26-27]。這些結(jié)果都表明自體BM-MSC不適宜在臨床治療SLE。

目前尚不清楚SLE的MSC存在細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能缺陷的確切機制。Nie等[28]發(fā)現(xiàn)，與SLE血清共培養(yǎng)能明顯抑制正常MSC對B細(xì)胞增殖和成熟的影響，提示SLE患者血清中的一些因素可能會影響MSC的免疫調(diào)節(jié)功能。此外，Chen等[29]研究表明SLE患者血清中瘦素與中性粒細(xì)胞激活肽2水平增加是BM-MSC加速衰老的原因，表現(xiàn)為MSC的β-半乳糖苷酶染色和p53、p21的表達(dá)增加。除了這些因素，一些炎癥細(xì)胞因子可能會影響SLE的MSC功能。Tang等[23]發(fā)現(xiàn)SLE患者高水平的血清TNF-α可激活NF-κB并抑制Smad1/5/8信號通路，參與MSC的成骨分化受損。此外，TNF-α還可以顯著抑制BM-MSC遷移和歸巢的能力，這種作用與IκB激酶活化導(dǎo)致肝細(xì)胞生長因子mRNA生成減少有部分關(guān)系[30]。

總之，狼瘡小鼠和SLE患者的MSC均表現(xiàn)出結(jié)構(gòu)和功能的缺陷，這可能與體內(nèi)的炎癥環(huán)境異常有關(guān)。

2 MSC治療狼瘡動物模型

2.1 不同來源的MSC治療狼瘡小鼠 由于狼瘡模型小鼠自體MSC結(jié)構(gòu)和功能的缺陷，所以首先被研究者選用來驗證異基因MSC的療效。近年來，已經(jīng)有許多不同來源的MSC移植治療狼瘡小鼠的研究。

Gu等[26]的研究中，同種異基因、同種同基因的BMMSC被分別用來治療MRL/lpr和NZB/NZW F1狼瘡小鼠。研究結(jié)果表明，同種異基因和同種同基因MSC靜脈移植不僅都能改善病情，延長生存率，減少蛋白尿和血清抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體，而且還能改善小鼠腎臟免疫球蛋白G（IgG）和補體3（C3）的沉積。無論在疾病的早期階段（9周齡）或在成熟階段（16周齡），MSC均能恢復(fù)腎小球結(jié)構(gòu)，減少腎臟IgG和C3的沉積[15]。Ji等[31]對比異基因BM-MSC不同的細(xì)胞數(shù)經(jīng)靜脈移植MRL/lpr狼瘡小鼠的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高劑量組的MSC（0.2×106細(xì)胞/10g體重）可明顯減少血清抗ds-DNA抗體、免疫球蛋白M（IgM）、ANA和24h尿蛋白定量，也能顯著改善腎臟的組織病理學(xué)；而低劑量組的MSC（0.05×106細(xì)胞/10g體重）與未處理小鼠無統(tǒng)計學(xué)差異，提示移植的細(xì)胞劑量可能也是影響療效的一個因素。

除了同種MSC移植，研究者還嘗試用異種MSC移植治療狼瘡模型小鼠。Zhou等[32]首先發(fā)現(xiàn)人類BM-MSC（hBM-MSC）移植聯(lián)合CYC治療可顯著改善蛋白尿和腎臟病理，治療2周后，聯(lián)合治療組的狼瘡小鼠血清抗ds-DNA抗體和24h尿蛋白定量水平明顯下降，而單用CYC組僅表現(xiàn)為血清抗體水平與腎臟病理的輕微改善。

人臍帶MSC（hUC-MSC）被發(fā)現(xiàn)也有相同的移植療效。在狼瘡小鼠的不同周齡行hUC-MSC的多次移植，能夠顯著降低小鼠的24h尿蛋白定量、血清肌酐水平、血清抗ds-DNA抗體，并改善腎臟組織學(xué)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單次移植的效果[33]。另外，hUC-MSC還被發(fā)現(xiàn)可改善MRL/lpr小鼠的間質(zhì)性肺炎，移植后肺的細(xì)支氣管病變指數(shù)和血管損傷指數(shù)明顯下降。

也有研究對不同來源MSC（健康hBM-MSC、健康hUC-MSC和狼瘡患者h(yuǎn)BM-MSC）的移植療效進(jìn)行比較。移植8周后，健康hBM-MSC和健康hUC-MSC均能顯著改善腎臟疾病，提高M(jìn)RL/lpr小鼠的生存率；而狼瘡患者h(yuǎn)BM-MSC顯著增加腎小球的IgG和C3沉積[34]，進(jìn)一步驗證狼瘡MSC存在缺陷。

2.2 修飾的MSC治療狼瘡小鼠 MSC還是非常理想的基因治療細(xì)胞載體，易被病毒載體系統(tǒng)所轉(zhuǎn)染，經(jīng)過基因修飾的MSC輸注后可以遍布全身，不僅可以發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)和修復(fù)的作用，同時又可大量表達(dá)如細(xì)胞因子等的目的基因，而且兩者具有協(xié)同作用。在治療狼瘡小鼠領(lǐng)域出現(xiàn)的基因修飾包括：將CTLA4Ig基因重組到MSC，使MSC過表達(dá)人抗氧化性1基因；將人激肽釋放酶1（hKLK1）基因轉(zhuǎn)染給小鼠BM-MSC等。這些基因修飾過的MSC除了能改善狼瘡小鼠的蛋白尿、腎功能和腎臟病理，還能有目的基因大量表達(dá)所引起的效果，如hKLK1轉(zhuǎn)染后的MSC能通過抑制炎癥因子的表達(dá)而減少巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞在腎臟的浸潤[35]。

2.3 MSC聯(lián)合HSC移植治療狼瘡小鼠 HSCT的基本原理是重建免疫系統(tǒng)，但是自體HSCT面臨高復(fù)發(fā)的風(fēng)險，而異體MSC移植易出現(xiàn)移植排斥反應(yīng)。所以有研究者嘗試MSC聯(lián)合HSC移植治療狼瘡小鼠。MRL/lpr小鼠經(jīng)靜脈輸注不同混合比例的HSC和MSC（分別為1∶5，1∶1，5∶1，1∶0），8 周后，移植細(xì)胞比例為 5∶1 組的狼瘡小鼠與僅接受HSCT組的小鼠相比，蛋白尿和血清肌酐水平的降低、腎組織病理學(xué)的改變更明顯，移植物抗宿主反應(yīng)的發(fā)生率更低[36]。這些結(jié)果表明，MSC可以明顯提高HSCT治療MRL/lpr小鼠的療效。

3 MSC移植治療SLE患者

迄今為止，在NIH的臨床試驗官方網(wǎng)站(http://clinicaltrials.gov)注冊的用MSC移植治療SLE的相關(guān)研究共有5個，其中有4個使用的細(xì)胞是異基因BM-MSC或UC-MSC。目前，已經(jīng)有多項研究報道了MSC移植在SLE患者中的療效。

2007年開始，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院首先應(yīng)用同種異基因的BM-MSC治療難治性SLE患者[15]，至今共移植400多例。最初入選的4個難治性狼瘡性腎炎患者，均對一線治療方案[強的松劑量＞20mg/d聯(lián)合CYC 0.75g/（m2·月），6個月]無效，所以接受了BM-MSC移植（細(xì)胞數(shù)為106/kg體重，骨髓來自于患者的健康家庭成員）。移植后所有患者的SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）明顯降低，蛋白尿明顯減少，強的松和CYC劑量逐漸減少。這個臨床結(jié)果大大鼓勵了后期的研究。

一項多中心臨床研究更具有說服力[37]。來自4個臨床中心的40例SLE患者均輸注UC-MSC 2次（106/kg體重，間隔1周），隨訪12個月后總生存率為92.5%。所有患者耐受良好，無移植相關(guān)不良事件發(fā)生。13例患者達(dá)到主要臨床反應(yīng)，11例患者達(dá)到部分臨床反應(yīng)，7例患者移植后病情復(fù)發(fā)。SLEDAI評分和英島狼瘡評定組指數(shù)評分在移植3個月后明顯降低，血清ANA、抗ds-DNA抗體水平亦在移植3個月后明顯下降[37]。該研究還發(fā)現(xiàn)許多患者在移植6個月后病情復(fù)發(fā)，提示可在移植6個月后再次移植以減少復(fù)發(fā)[37]。

在一項納入87例難治性SLE患者的Ⅱ期臨床研究中，59%的患者在移植前3d接受CYC[10mg/（kg·d）]治療以期抑制淋巴細(xì)胞反應(yīng)，41%的患者由于嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病未接受CYC治療。69例患者接受了1次MSC移植，18例患者接受了多次MSC移植。平均隨訪27個月后，患者的總生存率為94%，且生存率與病程、初始SLEDAI評分、MSC的來源或CYC預(yù)處理方案均無關(guān)。緩解時間 3～24（9.4）個月，總復(fù)發(fā)率為 23%（20/87），5例死于非移植相關(guān)事件。同時，該研究還對BM-MSC和UC-MSC的移植療效進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)后者的療效更優(yōu)[38]。

4 MSC移植治療SLE的機制

MSC移植治療SLE的機制尚不清楚，目前認(rèn)為可能包括以下4方面。

4.1 MSC歸巢 了解移植后MSC的命運對探討MSC療效的機制至關(guān)重要。有研究發(fā)現(xiàn)MRL/lpr小鼠移植后，很快就能在腎、肺、肝、脾等組織檢測到CFSE標(biāo)記的UC-MSC，在24h達(dá)到最高水平，并持續(xù)1周。靜脈輸注MSC 11周后仍然能在腎臟檢測到移植的MSC[23]。在另一種狼瘡模型NZB/W狼瘡小鼠中，經(jīng)尾靜脈輸注1×106/kg體重UC-MSC 2周后也仍然能在腎臟檢測到MSC[39]。這些歸巢的細(xì)胞能通過抑制單核細(xì)胞趨化蛋白-1和高遷移率族蛋白1[33]、血管內(nèi)皮生長因子、TGF-β的表達(dá)來調(diào)控局部的炎癥反應(yīng)，或通過分化為腎小管上皮細(xì)胞來促進(jìn)腎臟組織的修復(fù)[40]。

4.2 MSC對T細(xì)胞的調(diào)控 MSC移植療效主要依賴于MSC對各種免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用，其中最重要的是對T細(xì)胞的調(diào)控。MSC可以劑量依賴性地抑制T細(xì)胞的增殖[32]，并抑制Akt/GSK3b介導(dǎo)的狼瘡T細(xì)胞的G1/S期轉(zhuǎn)變[31]。

實驗表明，MSC移植可能會促進(jìn)狼瘡小鼠體內(nèi)的細(xì)胞因子平衡。MRL/lpr小鼠靜脈輸注hBM-MSC，外周T細(xì)胞分泌IL-4減少，而IFN-γ增加，使Th1/Th2平衡向Th1方向偏移[32]。SLE患者經(jīng)UC-MSC移植后，血清細(xì)胞因子向Th1極化[41]。

MSC通過兩條途徑調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能。首先，MSC直接抑制抗原特異性T細(xì)胞的功能。在體外，hBM-MSC通過分泌高水平的吲哚胺吡咯2,3-雙加氧酶（IDO）顯著抑制CD4+CD25+調(diào)節(jié)T細(xì)胞（Treg）的增殖。第二，MSC通過促進(jìn)Treg的生成或抑制Th17細(xì)胞來間接抑制T細(xì)胞的功能。在hBM-MSC和Treg共培養(yǎng)后，Treg的存活率和增殖指數(shù)都明顯增加，這些作用由MSC分泌的TGF-β所介導(dǎo)[25]。同時，hBM-MSC在體外還能降低CD4+IL-17A+Th17細(xì)胞的生成，后者能被抗TGF-β和抗前列腺素E2（PGE2）所阻斷。

濾泡輔助性T細(xì)胞（Tfh）是新發(fā)現(xiàn)的一類CD4+T細(xì)胞亞群，在生發(fā)中心形成和B細(xì)胞分化中起重要作用。NZB/NZW F1小鼠經(jīng)MSC移植后，血液和脾臟的Tfh細(xì)胞比例（CD4+CXCR5+PD-1+）及其前體細(xì)胞（CD4+CD44+CXCR5+PD-1+）均明顯降低。最近Zhang等[42]研究發(fā)現(xiàn)hUC-MSC可以在誘導(dǎo)型一氧化氮合酶的介導(dǎo)下抑制Tfh細(xì)胞的分化和增殖，提示MSC對Tfh細(xì)胞有直接調(diào)控作用。

4.3 MSC對B細(xì)胞的調(diào)控 狼瘡小鼠經(jīng)MSC移植后，血清IgG和IgM水平顯著降低；狼瘡患者經(jīng)MSC移植后，血清 ANA、抗 ds-DNA 抗體水平顯著降低[41，43]，都表明MSC可調(diào)節(jié)B細(xì)胞功能。將hUC-MSC與從MRL/lpr小鼠分離的脾臟B細(xì)胞共培養(yǎng)，B細(xì)胞增殖和分化減少，上清液中IgG和IgM產(chǎn)生減少，具體機制為MSC抑制B淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)成熟蛋白和B細(xì)胞特異性激活蛋白的表達(dá)[44]。

4.4 MSC對巨噬細(xì)胞的調(diào)控 巨噬細(xì)胞存在于所有組織中，具有極大的可塑性和功能多樣性，是免疫應(yīng)答、組織修復(fù)、維持機體穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)。MSC經(jīng)靜脈輸注可顯著增加CD206陽性巨噬細(xì)胞（M2）在狼瘡小鼠腹膜及腎組織中的表達(dá)，且巨噬細(xì)胞的吞噬活性有明顯提高。進(jìn)一步研究表明MSC分泌的IL-6在其中起介導(dǎo)作用[45－46]。

5 MSC移植的安全性和展望

像其他細(xì)胞療法一樣，在MSC移植的臨床應(yīng)用中，也需要考慮其安全性的問題，后者涉及細(xì)胞采集、分離、培養(yǎng)、純化和移植到患者體內(nèi)的每一個環(huán)節(jié)。已有MSC移植狼瘡后的一些小樣本的長期安全性研究，數(shù)據(jù)顯示MSC移植后無移植相關(guān)死亡，血清腫瘤相關(guān)標(biāo)志物包括甲胎蛋白、癌胚抗原、糖抗原（CA）155和CA19-9無升高[4]，提示狼瘡患者M(jìn)SC移植的安全性。國外多個隨機對照臨床試驗的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)MSC治療組和對照組的感染率沒有差異，明確提出MSC治療不會增加感染的風(fēng)險，而且MSC治療組和對照組在致瘤方面也沒有差異。大量基礎(chǔ)研究也證實MSC可通過它分泌的IDO來抑制病原微生物，比如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、弓形蟲和巨細(xì)胞病毒，但是具體機制還不是很清楚。另外，MSC對腫瘤細(xì)胞的調(diào)控也是雙向的，MSC可以通過重構(gòu)間質(zhì)、抑制免疫、生成血管等促進(jìn)腫瘤生長，也能通過改變細(xì)胞周期或凋亡蛋白的表達(dá)來抑制腫瘤生長。總的來講，MSC移植的有效性和安全性已經(jīng)得到一定的認(rèn)可，但仍需足夠多的基礎(chǔ)研究和臨床研究來進(jìn)一步證實。隨著這些研究的進(jìn)一步深入，MSC移植必將為臨床疾病的治療提供新的角度和思路。

[1] Lisnevskaia L,Murphy G,Isenberg D.Systemic lupus erythematosus[J].Lancet,2014,384(9957):1878-1888.doi:10.1016/S0140-6736(14)60128-8.

[2] Liu Z,Davidson A.Taming lupus-a new understanding of pathogen-esis is leading to clinical advances[J].Nat Med,2012,18(6):871-882.doi:10.1038/nm.2752.

[3] Boumpas D T,Austin H A 3rd,Vaughn E M,et al.Controlled trial of pulse methylprednisolone versus two regimens of pulse cyclophosphamide in severe lupus nephritis[J].Lancet,1992,340(8822):741-745.

[4] Houssiau F A,Vasconcelos C,D'Cruz D,et al.Immunosuppressive therapy in lupus nephritis:the Euro-Lupus Nephritis Trial,a randomized trial of low-dose versushigh-dose intravenous cyclophosphamide[J].Arthritis Rheum,2002,46(8):2121-2131.doi:10.1002/art.10461.

[5] Ginzler E M,Dooley M A,Aranow C,et al.Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis[J].N Engl J Med,2005,353(21):2219-2228.doi:10.1056/NEJMoa043731.

[6] Marmont A M,van Lint M T,Gualandi F,et al.Autologous marrow stem celltransplantation for severe systemic lupus erythematosus of long duration[J].Lupus,1997,6(6):545-548.doi:10.1177/096120339700600613.

[7] Traynor A E,Barr W G,Rosa R M,et al.Hematopoietic stem cell transplantation for severe and refractory lupus.Analysis after five years and fifteen patients[J].Arthritis Rheum,2002,46(11):2917-2923.doi:10.1002/art.10594.

[8] Alchi B,Jayne D,Labopin M,et al.Autologous haematopoietic stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus:data from the European Group for Blood and Marrow Transplantation registry[J].Lupus,2013,22(3):245-253.doi:10.1177/0961203 312470729.

[9] Zeher M,Papp G,Szodoray P.Autologous haemopoietic stem cell transplantation for autoimmune diseases[J].Expert Opin Biol Ther,2011,11(9):1193-1201.doi:10.1517/14712598.2011.580272.[10] Tyndall A,Gratwohl A.Haemopoietic stem and progenitor cells in the treatment of severe autoimmune diseases[J].Ann Rheum Dis,1996,55(3):149-151.

[11] Le Blanc K,Rasmusson I,Sundberg B,et al.Treatment of severe acute graft-versus-hostdisease with third party haploidentical mesenchymal stem cells[J].Lancet,2004,363(9419):1439-1441.doi:10.1016/S0140-6736(04)16104-7.

[12] Ikehara S,Kawamura M,Takao F,et al.Organ-specific and systemic autoimmune diseases originate from defects in hematopoietic stem cells[J].Proc Natl Acad Sci U S A,1990,87(21):8341-8344.

[13] Ikehara S,Yasumizu R,Inaba M,et al.Long-term observations of autoimmune-prone mice treated for autoimmune disease by allogeneic bone marrow transplantation[J].Proc Natl Acad Sci U S A,1989,86(9):3306-3310.

[14] Ishida T,Inaba M,Hisha H,et al.Requirement of donor-derived stromal cells in the bone marrow for successful allogeneic bone marrow transplantation.Complete prevention of recurrence of autoimmune diseases in MRL/MP-Ipr/Iprmice by transplantation of bone marrow plus bones(stromal cells)from the same donor[J].J Immunol,1994,152(6):3119-3127.

[15] Sun L,Akiyama K,Zhang H,et al.Mesenchymal stem cell transplantation reversesmultiorgan dysfunction in systemic lupus erythematosus mice and humans[J].Stem Cells,2009,27(6):1421-1432.doi:10.1002/stem.68.

[16] El-Badri N S,Hakki A,Ferrari A,et al.Autoimmune disease:is it a disorder of the microenvironment?[J].Immunol Res,2008,41(1):79-86.

[17] Sun L Y,Zhang H Y,Feng X B,et al.Abnormality of bone marrow-derived mesenchymal stem cellsin patientswith systemic lupus erythematosus[J].Lupus,2007,16(2):121-128.doi:10.1177/0961203306075793.

[18] Nie Y,Lau C,Lie A,et al.Defective phenotype of mesenchymal stem cells in patients with systemic lupus erythematosus[J].Lupus,2010,19(7):850-859.doi:10.1177/0961203309361482.[19] Li X,Liu L,Meng D,et al.Enhanced apoptosis and senescence of bone-marrow-derived mesenchymal stem cells in patients with systemic lupus erythematosus[J].Stem Cells Dev,2012,21(13):2387-2394.doi:10.1089/scd.2011.0447.

[20] Gu Z,Tan W,Feng G,et al.Wnt/beta-catenin signaling mediates the senescence of bone marrow-mesenchymal stem cells from systemic lupus erythematosus patients through the p53/p21 pathway[J].Mol Cell Biochem,2014,387(1-2):27-37.doi:10.1007/s11010-013-1866-5.

[21] Shi D,Li X,Chen H,et al.High level of reactive oxygen species impaired mesenchymal stem cell migration via overpolymerization of F-actin cytoskeleton in systemic lupus erythematosus[J].Pathol Biol(Paris),2014,62(6):382-390.doi:10.1016/j.patbio.2014.07.009.

[22] Tang Y,Ma X,Zhang H,et al.Gene expression profile reveals abnormalities of multiple signaling pathways in mesenchymal stem cellderived from patients with systemic lupus erythematosus[J].Clin Dev Immunol,2012,2012:826182.doi:10.1155/2012/826182.

[23] Tang Y,Xie H,Chen J,et al.Activated NF-kappaB in bone marrow mesenchymal stem cells from systemic lupus erythematosuspatientsinhibitsosteogenicdifferentiation through downregulating Smad signaling[J].Stem Cells Dev,2013,22(4):668-678.doi:10.1089/scd.2012.0226.

[24] Feng X,Che N,Liu Y,et al.Restored immunosuppressive effect of mesenchymal stem cells on B cells after olfactory 1/early B cell factor-associated zinc-finger protein down-regulation in patients with systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheumatol,2014,66(12):3413-3423.doi:10.1002/art.38879.

[25] Wang D,Feng X,Lu L,et al.A CD8 T cell/indoleamine 2,3-dioxygenase axis is required for mesenchymal stem cell suppression ofhuman systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheumatol,2014,66(8):2234-2245.doi:10.1002/art.38674.

[26] Gu F,Molano I,Ruiz P,et al.Differential effect of allogeneic versus syngeneic mesenchymal stem cell transplantation in MRL/lpr and(NZB/NZW)F1 mice[J].Clin Immunol,2012,145(2):142-152.doi:10.1016/j.clim.2012.08.012.

[27] Carrion F,Nova E,Ruiz C,et al.Autologous mesenchymal stem cell treatment increased T regulatory cells with no effect on disease activity in two systemic lupus erythematosus patients[J].Lupus,2010,19(3):317-322.doi:10.1177/0961203309 348983.[28] Nie Y J,Luo L M,Zha Y,et al.[Plasma from patients with systemic lupus erythematosus inhibits suppressive activity of mesenchymal stem cells against lupus B lymphocytes][J].Nan Fang YiKe Da Xue Xue Bao,2016,36(8):1090-1093.

[29] Chen H,Shi B,Feng X,et al.Leptin and neutrophil-activating peptide 2 promote mesenchymal stem cell senescence through activation of the phosphatidylinositol 3-Kinase/Akt pathway in patients with systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheumatol,2015,67(9):2383-2393.doi:10.1002/art.39196.

[30] Geng L,Li X,Feng X,et al.Association of TNF-alpha with impaired migration capacity of mesenchymal stem cells in patients with systemic lupus erythematosus[J].J Immunol Res,2014,2014:169082.doi:10.1155/2014/169082.

[31] JiS,Guo Q,Han Y,et al.Mesenchymalstem celltransplantation inhibits abnormal activation of Akt/GSK3beta signaling pathway in Tcells from systemic lupus erythematosus mice[J].CellPhysiol Biochem,2012,29(5-6):705-712.doi:10.1159/000178590.

[32] Zhou K,Zhang H,Jin O,et al.Transplantation of human bone marrow mesenchymal stem cell ameliorates the autoimmune pathogenesis in MRL/lpr mice[J].Cell Mol Immunol,2008,5(6):417-424.doi:10.1038/cmi.2008.52.

[33] Gu Z,Akiyama K,Ma X,et al.Transplantation of umbilical cord mesenchymal stem cells alleviates lupus nephritis in MRL/lpr mice[J].Lupus,2010,19(13):1502-1514.doi:10.1177/0961203 310373782.

[34] Collins E,Gu F,Qi M,et al.Differential efficacy of human mesenchymal stem cells based on source of origin[J].J Immunol,2014,193(9):4381-4390.doi:10.4049/jimmunol.1401636.

[35] Li Y,Raman I,Du Y,et al.Kallikrein transduced mesenchymal stem cells protect against anti-GBMdisease and lupus nephritis by ameliorating inflammation and oxidative stress[J].PLoS One,2013,8(7):e67790.doi:10.1371/journal.pone.0067790.

[36] Liu R H,Li Y Q,Zhou W J,et al.Supplementing mesenchymal stem cells improves the therapeutic effect of hematopoietic stem cell transplantation in the treatment of murine systemic lupus erythematosus[J].Transplant Proc,2014,46(5):1621-1627.doi:10.1016/j.transproceed.2014.03.003.

[37] Wang D,Li J,Zhang Y,et al.Umbilical cord mesenchymal stem cell transplantation in active and refractory systemic lupus erythematosus:a multicenter clinicalstudy[J].Arthritis Res Ther,2014,16(2):R79.doi:10.1186/ar4520.

[38] Wang D,Zhang H,Liang J,et al.Allogeneic mesenchymal stem cell transplantation in severe and refractory systemic lupus erythematosus:4 years of experience[J].Cell Transplant,2013,22(12):2267-2277.doi:10.3727/096368911X582769.

[39] Chang J W,Hung S P,Wu H H,et al.Therapeutic effects of umbilical cord blood-derived mesenchymal stem cell transplantation in experimental lupus nephritis[J].Cell Transplant,2011,20(2):245-257.doi:10.3727/096368910X520056.

[40] Li K,Han Q,Yan X,et al.Not a process of simple vicariousness,the differentiation of human adipose-derived mesenchymal stem cells to renal tubular epithelial cells plays an important role in acute kidney injury repairing[J].Stem Cells Dev,2010,19(8):1267-1275.doi:10.1089/scd.2009.0196.

[41] Sun L,Wang D,Liang J,et al.Umbilical cord mesenchymal stem cell transplantation in severe and refractory systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheum,2010,62(8):2467-2475.doi:10.1002/art.27548.

[42] Zhang Z,Feng R,Niu L,et al.Human umbilicalcord mesenchymal stem cells inhibit T follicular helper cell expansion through the activation of iNOS in Lupus-Prone B6.MRL-Faslpr mice[J].Cell Transplant,2017,26(6):1031-1042.doi:10.3727/0963689 17X694660.

[43] Liang J,Zhang H,Hua B,et al.Allogenic mesenchymal stem cells transplantation in refractory systemic lupus erythematosus:a pilot clinical study[J].Ann Rheum Dis,2010,69(8):1423-1429.doi:10.1136/ard.2009.123463.

[44] Che N,Li X,Zhou S,et al.Umbilical cord mesenchymal stem cells suppress B-cell proliferation and differentiation[J].Cell Immunol,2012,274(1-2):46-53.doi:10.1016/j.cellimm.2012.02.004.

[45] Deng W,Chen W,Zhang Z,et al.Mesenchymal stem cells promote CD206 expression and phagocytic activity of macrophages through IL-6 in systemic lupus erythematosus[J].Clin Immunol,2015,161(2):209-216.doi:10.1016/j.clim.2015.07.011.

[46] Wang D,Niu L,Feng X,et al.Long-term safety of umbilical cord mesenchymal stem cells transplantation for systemic lupus erythematosus:a 6-year follow-up study[J].Clin Exp Med,2016,17(3):333-340.doi:10.1007/s10238-016-0427-0.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-1690

210008 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

孫凌云，E-mail：lingyunsun@nju.edu.cn

2017-07-17）

陳麗）