崔林林 侯玉立 孫慧

腦卒中是腦血管疾病中常見(jiàn)的一種臨床多發(fā)疾病，好發(fā)于老年人。隨著人口老齡化的逐漸上升，腦卒中患者數(shù)量在我國(guó)呈上升趨勢(shì)，對(duì)人身體健康及日常生活造成巨大的傷害，引起醫(yī)務(wù)工作者及患者與患者家屬的關(guān)注和重視[1,2]。研究表明，腦卒中與動(dòng)脈順應(yīng)性相關(guān)。目前，尚缺乏有效的臨床手段治療腦卒中，處理腦卒中最好的方法是早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，尤其預(yù)防為著[3]。本次研究主要探討總膽固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)及總膽固醇與高密度脂蛋白比值(total cholesterol/high density lipoprotein,TC/HDL)與大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index, PI)的關(guān)系。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年1月至20215年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的MCA供血區(qū)急性期腦梗塞患者246例， 其中女性有45例，男性201例，年齡26～94歲，平均(61.83±12.01)歲。入選病例符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)DWI證實(shí)為MCA供血區(qū)急性期腦梗塞，病程2周。經(jīng)頭顱CT或MRI排除出血轉(zhuǎn)化； 排除腦疝形成及雙側(cè)MCA供血區(qū)均存在的急性期梗塞灶病例；排除合并房顫、血液病、重癥感染、肝腎功能不全、自身免疫性疾病、惡性腫瘤，正在服用葉酸、B族維生素及抗癲癇藥物的病例；排除頸部動(dòng)脈狹窄或閉塞的病例；排除動(dòng)靜脈畸形者。

二、研究方法

1.資料收集

所有入選的住院患者在入院第二天進(jìn)行血脂水平測(cè)定。采清晨上肢靜脈血，用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定。測(cè)定的血脂指標(biāo)包括TC、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、HDL。

2.大腦中動(dòng)脈PI檢測(cè)

所有入選的住院患者在入院第三天采用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀經(jīng)顳窗探查患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈，記錄其收縮期最快血流速度(systolic flow velocity，Vs)，舒張期最快血流速度(diastolic flow velocity，Vd)及平均血流速度(mean flow velocity，Vm)，計(jì)算大腦中動(dòng)脈PI，PI=(VS-Vd)/Vm。

3.觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

TC>5.18 mmol/L， 或TG>1.70 mmol/L， 或LDL>3.12 mmol/L，或HDL<1.04 mmol/L, 以PI≥1.04 為大腦中動(dòng)脈PI偏高。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以PI值為診斷標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，獲取診斷截?cái)嘀?，分別計(jì)算TC、HDL及TC/HDL的曲線下面積(area under the curve，AUC)，Z檢驗(yàn)三者的AUC，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患側(cè)與健側(cè)大腦中動(dòng)脈PI值比較

患者M(jìn)CA的患側(cè)PI值(2.38±5.79)高于健側(cè)PI值(1.53±1.47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

二、大腦中動(dòng)脈PI值的影響因素

TC檢查結(jié)果顯示：TC的診斷截?cái)嘀禐?.73 mmol/L，診斷真陽(yáng)性患者為107例，假陽(yáng)性患者34例，真陰性患者為31例，假陰性患者74例；HDL檢查結(jié)果顯示：HDL的診斷截?cái)嘀禐?.07 mmol/L，診斷真陽(yáng)性患者為114例，假陽(yáng)性患者39例，真陰性患者為26例，假陰性患者67例；TC/HDL檢查結(jié)果顯示：TC/HDL的診斷截?cái)嘀禐?.74 mmol/L，診斷真陽(yáng)性患者為10例，假陽(yáng)性患者1例，真陰性患者為64例，假陰性患者171例；繪制受試者ROC曲線(圖1)。

TC、HDL及TC/HDL診斷PI值的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性及ROC AUC分別59%、48%、56%及0.466；65% 、42%、57%及0.516；6%、98%、30%及0.502(表1)，三者AUC比較，TC vs.HDL(Z=0.842，P=1.60>0.05);HDLvs.TC/HDL(Z=0.236，P=1.19>0.05);TCTC/HDL(Z=0.606，P=1.46>0.05)；差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 TC、HDL、TC/HDL診斷大腦中動(dòng)脈血管順應(yīng)性的靈敏度特異度、準(zhǔn)確性及面積比較

注：TC為總膽固醇，HDL為高密度脂蛋白

討 論

目前應(yīng)用在血管形態(tài)學(xué)方面的影像學(xué)檢查較全面、成熟，手段也相對(duì)增多，如DSA、CTA、MRA、經(jīng)顱多普勒超聲。TCD的參數(shù)PI是反應(yīng)腦血管順應(yīng)性及血管阻力的良好指標(biāo)，操作簡(jiǎn)單、實(shí)用、無(wú)創(chuàng)，由于PI指標(biāo)不受聲角度影響，因此更精確、實(shí)用[1]。有研究表明：亞洲卒中患者約30%～57%是由顱內(nèi)動(dòng)脈硬化所致，大腦中動(dòng)脈為大腦半球最大的供血血管，因此其病變的發(fā)生率較高[4]。

本研究結(jié)果顯示：MCA供血區(qū)急性腦梗死患者的PI值患側(cè)高于健側(cè)，提示患者的血管順應(yīng)性及彈性差、血管阻力高。本研究中患側(cè)大腦中動(dòng)脈病例組PI≥1.04、對(duì)照組PI<1.04，三者的ROC曲線顯示：TC面積=0.466；HDL面積=0.516；TC/HDL=0.502。TC指標(biāo)的曲線面積小于0.5，提示總膽固醇TC指標(biāo)與大腦中動(dòng)脈血管順應(yīng)性、彈性及血管阻力無(wú)相關(guān)性,；而HDL及TC/HDL指標(biāo)的曲線面積大于0.5，提示HDL及TC/HDL可能與大腦中動(dòng)脈PI值存在一定相關(guān)性；以往多數(shù)研究報(bào)道HDL、TC/HDL比值與冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為高比值的TC/HDL為評(píng)估冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)[5]。HDL降低為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，高的LDL增加動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)，降低動(dòng)脈的順應(yīng)性。有人認(rèn)為動(dòng)脈硬化為心腦血管疾病共同的病理基礎(chǔ)及發(fā)病因素，TC/HDL比值應(yīng)該與腦卒中密切相關(guān)[7]。研究表明：TC/HDL≥4 mmol/L時(shí)，心血管疾病及動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升[8].本研究結(jié)果顯示：HDL≤1.07 mmol/L時(shí)，大腦中動(dòng)脈患側(cè)PI值呈上升趨勢(shì)；TC/HDL≥5.74 mmol/L時(shí)，大腦中動(dòng)脈患側(cè)PI值呈上升趨勢(shì)。該文章收集的患者例數(shù)較少，研究結(jié)果需要更多的病例來(lái)進(jìn)一步證明。

綜上所述， 高膽固醇與腦卒中患者大腦中動(dòng)脈患側(cè)PI值無(wú)關(guān)，但是HDL及TC/HDL可影響大腦中動(dòng)脈患側(cè)PI值。腦卒中患者大腦中動(dòng)脈PI增高， 動(dòng)脈彈性減退，動(dòng)脈順應(yīng)性減低，增加腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)調(diào)整血脂水平，可以改變血管的PI值，進(jìn)一步減少腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并且為腦卒中提供更有效的預(yù)防策略。