孫彩霞 孫美珍 范秀琴

癲癇發(fā)作與睡眠密切相關[1]，癲癇發(fā)作或發(fā)作間期癇樣放電可致患者睡眠障礙，而睡眠障礙可促進癲癇的發(fā)作或發(fā)作間期的癇樣放電，影響患者的生活質量，故研究癲癇患者睡眠結構的特征，改善患者的睡眠質量對于癲癇的控制有很大的幫助。Gowers等[2]早在1885年就發(fā)現了癲癇和睡眠的關系，并且根據癲癇發(fā)作時間分為三類：夜間發(fā)作(21%)、白天發(fā)作(42%)和晝夜不定期發(fā)作(37%)。目前關于不同時間發(fā)作的癲癇患者睡眠結構特征的研究很少。本研究通過分析不同時間發(fā)作的癲癇患者睡眠結構的特征，希望通過改善睡眠結構，更好的控制癲癇發(fā)作，從而減輕癲癇患者的經濟負擔和精神負擔，提高其生活質量。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年3月至2016年12月就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經內科癲癇門診的88例癲癇患者為研究對象。納入標準：(1)符合癲癇的診斷標準，發(fā)作分類按1981年國際抗癲癇聯盟關于癲癇發(fā)作的分類[3]；(2)年齡7～75歲，性別不限；(3)智力足以理解及完成調查量表；(4) 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)<6分，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)<8分；(5)患者知情同意，愿意參加本研究。排除標準：(1)使用抗癲癇藥之外的其他鎮(zhèn)靜催眠藥；(2)有嚴重器質性疾??；(3)患有焦慮、抑郁等精神障礙性疾??；(4)不愿意參加本研究。根據患者癲癇發(fā)作的時間分為3組：夜間發(fā)作組(30例)、白天發(fā)作組(30例)、混合發(fā)作組(28例)，同時選擇性別、年齡與病例組相匹配的健康志愿者(80例)作為健康對照組。

二、研究方法

采取問卷調查的方式對每位癲癇患者進行調查，包括癲癇疾病基本信息， 同時每個研究對象行HAMA和HAMD檢查。

1.癲癇患者的基本信息包括性別、年齡、發(fā)作時間、發(fā)作時的表現、病程、發(fā)病原因、抗癲癇藥(antiepileptic drugs，AEDs)，根據發(fā)作時的臨床表現進行癲癇的分類。

2.HAMA共有14個項目，采用0～4分的5級評分法，各級的標準為：0分：無；1分：輕度；2分：中度；3分：重度；4分：極重度?？偡殖^29分，可能為嚴重焦慮，超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于6分，病人無焦慮癥狀。研究對象均沒有焦慮，即HAMA總分小于6分。

3.HAMD采用24項問卷，大部分項目采用0～4分的5級評分法。各級的標準為：0分：無；1分：輕度；2分：中度；3分：重度；4分：極重度。少數項目采用0～2級的3級評分法。其分級的標準為：0分：無；1分：輕度～中度；2分：重度?？偡殖^35分，為嚴重抑郁；總分超過20分但小于35分，為輕至中度抑郁；總分超過8分但小于20分，可能為抑郁；總分小于8分，無抑郁癥狀。研究對象均沒有抑郁癥狀，即HAMD總分小于8分。

三、研究工具

采用多導睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)儀，即日本光電EEG9000腦電圖記錄儀，除記錄頭皮腦電外，還增加了眼動、肌電(下頜肌電和肢體肌電)、心電、氣流及鼾聲等。檢測方法：行14 h(18:00pm.～8:00am.)多導睡眠圖監(jiān)測后，通過EEG9000的數據回放功能，去除偽差，接著通過Polysminth軟件，根據美國睡眠醫(yī)學會指南[3]對睡眠結構進行分析，多導睡眠圖中包括正常的睡眠周期，能細致地分析睡眠結構[4]。

四、研究指標

睡眠結構：總睡眠時間，睡眠效率，睡眠潛伏期，快速眼動睡眠(rapid eye movement sleep,REM)潛伏期，非快速眼動睡眠(non-rapid eye movement sleep,NREM)1期、2期、3+4期、REM睡眠期及清醒期占總睡眠時間的百分比。

五、統(tǒng)計學方法

結 果

一、一般臨床資料

符合條件的癲癇患者共有88例，其中男性患者45例(51%)，女性患者43例(49%)。年齡9～79歲，平均年齡為(31.57±16.94)歲。癲癇發(fā)作類型：部分性發(fā)作34例，全面性發(fā)作47例，不能分類者7例，其中夜間發(fā)作的癲癇患者全面性發(fā)作24例，占80%。病因：特發(fā)性癲癇10例，隱源性癲癇39例，癥狀性癲癇39例，其中癥狀性癲癇包括頭顱外傷史及顱內手術史23例，高熱驚厥史11例，顱內感染3例，腦血管病史2例。癲癇組與健康對照組在性別、年齡之間均沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

夜間發(fā)作組、混合發(fā)作組及白天發(fā)作組在年齡、性別、HAMA、HAMD、癲癇病程及 AEDs使用方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 三組癲癇患者一般資料比較

癲癇病程(年)注：甲：未口服藥物；乙：左乙拉西坦；丙：拉莫三嗪；?。罕焖幔晃欤簥W卡西平

表2 癲癇組與健康對照組睡眠結構特征的比較

注：REM為快速眼動睡眠

表3 不同時間發(fā)作的癲癇患者睡眠結構的比較

注：白天組與夜間組比較，aP<0.05；夜間組與混合組比較，bP<0.05；白天組與混合組比較，cP<0.05；REM為快速眼動睡眠

二、癲癇組與健康對照組睡眠結構特征的比較

癲癇組與健康對照組比較：總睡眠時間明顯縮短(P<0.05)，睡眠效率顯著下降(P<0.05)，睡眠潛伏期、快速眼動睡眠(REM)潛伏期均延長(均P<0.05)，非快速眼動睡眠(NREM)1期、2期及清醒期占總睡眠時間的百分比明顯增加(均P<0.05)，NREM3+4期、REM期占總睡眠時間的百分比明顯減少(P<0.05，表2)。

三、不同時間發(fā)作的癲癇患者睡眠結構的比較

1.夜間發(fā)作組與白天發(fā)作組比較：總睡眠時間明顯減少(P<0.05)，睡眠潛伏期與REM潛伏期延長(P<0.05)，睡眠效率明顯下降(P<0.05)，NREM1期、2期及清醒期占總睡眠時間的百分比明顯增加(均P<0.05)，NREM3+4期、REM期占總睡眠時間的百分比明顯減少(P<0.05，表3、圖1)。

2.夜間發(fā)作組與混合發(fā)作組比較：睡眠潛伏期與REM潛伏期明顯延長(P<0.05)，NREM1期、2期及清醒期占總睡眠時間的百分比顯著增加(P<0.05)，而總睡眠時間明顯減少(P<0.05)、睡眠效率顯著(P<0.05)下降，NREM的3+4期與REM期占總睡眠時間的百分比減少(P<0.05，表3、圖1)。

3.白天發(fā)作組與混合發(fā)作組比較：總睡眠時間明顯減少(P<0.05)，睡眠效率顯著下降(P<0.05)，NREM1期、2期與清醒期占總睡眠時間的百分比增加(P<0.05)，NREM3+4期與REM期占總睡眠時間的百分比減少(P<0.05)，而睡眠潛伏期與REM潛伏期明顯延長(P<0.05，表3、圖1)。

討 論

癲癇患者的睡眠質量、睡眠結構及正常生物節(jié)律較容易被癲癇發(fā)作和癇樣放電影響，且清醒狀態(tài)及睡眠期的癲癇發(fā)作和癇樣放電均會改變癲癇患者的睡眠結構[5]，使患者產生睡眠相關性疾病表現為白天嗜睡、疲乏無力、癲癇發(fā)作頻率增加、認知及記憶力減退。此外，睡眠結構的改變也會相應影響癲癇發(fā)作或癇樣放電的頻率，形成惡性循環(huán)。本研究中，通過癲癇患者與健康對照組睡眠結構的比較發(fā)現，癲癇患者睡眠結構有明顯變化：總睡眠時間明顯減少，睡眠潛伏期減少，NREM睡眠1期、2期明顯延長，3+4期睡眠時間明顯減少，睡眠效率降低。有研究報道[6]，癲癇患者與健康人比較，睡眠結構的變化與本研究結果相符合。本研究通過夜間14小時的多導睡眠監(jiān)測對不同時間發(fā)作的癲癇患者睡眠結構分析，發(fā)現無論是夜間發(fā)作與白天發(fā)作、混合發(fā)作相比，還是白天發(fā)作與混合發(fā)作相比，癲癇患者睡眠結構均有不同程度的改變。其中，僅在夜間發(fā)作的癲癇患者睡眠結構變化尤其明顯，如總睡眠明顯減少，睡眠效率明顯下降，睡眠潛伏期、NREM2期明顯延長以及NREM的3+4期、REM期明顯縮短。

人類的NREM睡眠和REM睡眠的生理機制不同[7]，NREM睡眠在生理上是以丘腦皮質傳入沖動介導的大腦彌散性同步化為特征，而神經元的同步化和過度興奮是將癲癇發(fā)作間狀態(tài)轉化為發(fā)作狀態(tài)的主要因素；因此NREM睡眠對已高度興奮的皮質有活化癲癇發(fā)作的傾向。在REM睡眠，丘腦皮層的同步化作用受到抑制，半球間沖動通過胼胝體的傳播強度減弱，因此雙側同步性癲癇放電衰減，使癲癇發(fā)作及發(fā)作間期放電受到抑制，REM是睡眠周期中最有效的抗癲癇狀態(tài)。夜間發(fā)作、白天發(fā)作以及混合發(fā)作的癲癇患者NREM睡眠及REM睡眠均有不同程度的延長和縮短，尤其是夜間發(fā)作的患者變化更明顯，所以NREM睡眠的延長促進了癲癇的發(fā)作和癇樣放電，REM睡眠的縮短使抗癲癇狀態(tài)明顯減弱，反過來也增加了癲癇的發(fā)作和癇樣放電。所以睡眠結構的改變對癲癇的發(fā)作有明顯的影響。一般說來，夜間癲癇多發(fā)生于NREM，這可能是NREM被認為是天然的“致癇劑”的原因[8]。NREM睡眠可增加局部和全身性癲癇發(fā)作間期的癇樣放電，而少發(fā)生于REM，這可能與REM睡眠可以限制癲癇放電向區(qū)域外傳播有關。夜間癲癇的頻繁發(fā)作可產生顯著的睡眠障礙[9]。有研究報道[10]：癲癇患者癇樣放電在睡眠期較覺醒期增加，主要見于NREM1期、2期。那么癲癇患者的睡眠障礙是由癲癇發(fā)作或癇樣放電引起的。Lopez-Gomariz等[11]等認為夜間全面性發(fā)作改變了睡眠結構，減少了睡眠效率和REM睡眠時間，而治療夜間癇性發(fā)作可以改善這一影響。故改善癲癇患者的睡眠障礙，尤其是夜間發(fā)作的患者，為癲癇的治療或控制可以提供很大的臨床幫助。

年齡、AEDs、癲癇病程均可使睡眠結構產生各種各樣的變化[6，12，13]。本研究中，三組癲癇患者年齡、AEDs及癲癇病程之間均無統(tǒng)計學差異。大腦的原始節(jié)律在睡眠覺醒狀態(tài)下有顯著差異[14]，故不同類型的癲癇在睡眠周期的不同時期發(fā)作。本研究發(fā)現，夜間發(fā)作的癲癇患者主要是全面性發(fā)作，占80%，而白天發(fā)作組和混合發(fā)作組的癲癇患者主要是部分性發(fā)作，故不同時間發(fā)作的癲癇患者睡眠結構的變化可能與發(fā)作類型及發(fā)作時間有關。因此，可以從這方面入手，為癲癇患者的治療提供幫助。

睡眠和癲癇具有互動式雙向關系[16]，睡眠障礙可以加重癲癇發(fā)作或癇樣放電的頻率及程度，反過來癲癇發(fā)作或癇樣放電可導致睡眠障礙，如睡眠片段、睡眠結構的改變。良好的睡眠可以使體力、腦力和精神得到最大程度的恢復，同時可以維持癲癇患者的認知和神經精神功能的正常；而癲癇發(fā)作及癲癇發(fā)作間期的放電的控制可以顯著改善患者的睡眠結構，提高睡眠質量。不同時間發(fā)作的癲癇患者睡眠結構不同，故可根據患者發(fā)作的時間，選擇合適的藥物，適當服用時間改善患者的睡眠結構，從而更好地控制癲癇發(fā)作，這可能成為癲癇的一種輔助治療方法。因此，控制癲癇發(fā)作或癇樣放電和提高睡眠質量形成一個良性循環(huán)，最終提高癲癇患者的生活質量。