阮順莉，郭菊紅，陳 茜，蒙張敏

（四川大學華西醫(yī)院 老年醫(yī)學中心，四川 成都610041）

1 025名居家60歲以上老年人吞咽障礙現(xiàn)狀及其影響因素分析

阮順莉，郭菊紅，陳 茜，蒙張敏

（四川大學華西醫(yī)院 老年醫(yī)學中心，四川 成都610041）

目的調(diào)查居家老年人吞咽障礙的現(xiàn)患率，分析其相關因素。方法采用便利抽樣方法，于2016年3—10月，抽取西南、西北地區(qū)7個城市16個社區(qū)居家60歲以上老年人作為研究對象。采用一般資料問卷、日常生活能力評估量表、老年抑郁量表及洼田飲水試驗對其進行調(diào)查。采用二分類Logistic回歸分析居家老年人吞咽障礙影響因素。結果1 025名居家60歲以上老年人，存在吞咽障礙（III級～V級）109名（10.63%）。二分類Logistic回歸分析結果顯示：年齡（≥80歲）、抑郁是吞咽障礙風險發(fā)生的危險因素（OR=1.449，3.094；P＜0.05）；健康狀況良好是吞咽障礙的保護因素（OR=0.394，P＜0.05）。結論居家老年人群吞咽障礙的發(fā)生率較高。年齡≥80歲、抑郁是吞咽障礙風險發(fā)生的危險因素；健康狀況良好是吞咽障礙的保護因素。社區(qū)及居家照護應加強對其評估及干預，從而減少營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，提高老年人群的生活質(zhì)量。

居家老年人；吞咽障礙；健康狀況；抑郁

吞咽障礙指食物或液體從口腔到胃的運送過程發(fā)生障礙，嚴重的可導致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息甚至引起死亡。吞咽障礙是常見的老年綜合征之一[1-2]，國外研究顯示吞咽障礙的發(fā)生率為5%～72%，在護理院居住的老年人、住院老年人和中風后的老年人中發(fā)生率較高，但在社區(qū)老年人中也有13%～38%的患病率[3-5]。吞咽障礙不僅導致各種嚴重并發(fā)癥，而且增加醫(yī)療費用，受到越來越多的關注。國內(nèi)研究顯示，養(yǎng)老院老年人吞咽障礙的發(fā)生率為32.5%[6]，但目前國內(nèi)對社區(qū)居家老年人吞咽障礙的情況研究較少。本研究擬調(diào)查居家老年人吞咽障礙現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以期為制定相應的預防和干預措施提供一定的依據(jù)。

1 調(diào)查對象

采用便利抽樣方法，于2016年3—10月，抽取西南、西北地區(qū)7個城市16個社區(qū)居家老年人作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）自愿參加本研究。排除標準：（1）不能經(jīng)口腔進食、進水；（2）不能配合吞咽功能測試者；（3）長期住醫(yī)院/養(yǎng)老院等機構，暫時回家居住的老年人；（4）視、聽力下降使用眼鏡及助聽器等輔助用具無法交談、明顯認知障礙的老年人。本研究經(jīng)四川大學華西醫(yī)院倫理委員會批準[2013年審（136）號]，所有調(diào)查對象均簽署知情同意書。

2 方法

2.1 調(diào)查工具

2.1.1 一般資料 自行設計，包括年齡、性別、有無配偶、文化程度等人口學資料及健康狀況自我評價、睡眠藥服用情況、患心血管病、腦血管病、慢性肺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病情況等。

2.1.2 自理能力 采用由美國的lawton等于1969年編制的日常生活能力評估量表評價自理能力[7]。該量表有2個分量表：（1）軀體生活自理量表，包括吃飯、穿衣、梳頭、刷牙、上廁所、洗澡及行走等6個條目；（2）工具性日常生活能力量表，包括洗衣服、做飯、購物、服藥、打電話、做家務、使用交通工具及管理經(jīng)濟等8個條目。所有條目均從 “自己完全可以做”至“根本無法做”分別賦值1～4分，總分范圍14～56分，得分越高者自理能力越差。每個條目得分1分為正常，2～4分為功能下降，凡有2個或2個以上條目≥3分，或總分≥22分，均提示日常生活能力有明顯障礙。該量表在本研究中Cronbach α系數(shù)為0.777。

2.1.3 老年抑郁量表 （Geriatric Depression Scale，GDS） 采用由brink等于1982年編制的老年抑郁量表，包括30個條目，評價老年人在最近1周有無情緒低落、活動減少、易激惹、退縮、痛苦的想法，以及對過去、現(xiàn)在與將來的消極評價等?；卮稹笆恰钡?分，“否”得0分，部分條目反向計分?？偡譃?0分，得分越高表示抑郁的可能性越大。0～10分為正常，即無抑郁，11～30分為有不同程度的抑郁。該量表Cronbach α 系數(shù)為 0.882[8]。

2.1.4 吞咽障礙 采用洼田飲水試驗評估受試者的吞咽障礙風險[9-10]，受試者取坐位或30°～45°半臥位，頭稍前傾，囑其按平時喝水速度喝下30 mL溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。結果分為5級：I級（優(yōu)），吞咽時間＜5 s，能夠順利 1次咽下，無嗆咳；II級（良），吞咽時間＞5 s，分 2 次咽下，無嗆咳；III級（中），能1次咽下，但有嗆咳；IV級（可），分 2次以上吞咽，伴有嗆咳；V級（差），頻繁嗆咳，難以全部將水咽下。I～II級受試者評定為無吞咽障礙，進食功能不受影響；III～V級受試者評定為異常表現(xiàn)，即存在吞咽功能障礙[11]。

2.2 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓并取得資格證的老年專科護士作為調(diào)查員進行調(diào)查。調(diào)查員采用統(tǒng)一指導語向老年人及家屬說明調(diào)查意義及問卷填寫方法，取得同意后發(fā)放問卷，填寫完成后當場收回。共發(fā)放問卷1 100份，回收有效問卷1 025份，有效回收率為93.18%。洼田飲水試驗由調(diào)查員完成。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2003錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 13.0分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，計量資料偏態(tài)分布用中位數(shù)表示，正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用卡方檢驗，居家老年人吞咽障礙影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 一般資料 1 025名居家老年人，年齡60～97歲，其中以男性、＞70歲、有配偶、小學以下文化的老年人為主，研究對象的一般情況見表1。

表1 不同特征居家老年人的吞咽障礙情況的單因素分析 （n=1025）

3.2 居家老年人的吞咽障礙現(xiàn)狀 1 025名居家老年人，其中洼田飲水試驗I級的526名（51.32%），II級 390名（38.05%），III級 61 名（5.95%），IV 級 39名（3.80%），V 級 9 名（0.88%）。 存在吞咽障礙（III級～V級）109 名（10.63%）。

3.3 不同特征居家老年人的吞咽障礙情況的單因素分析 單因素分析結果顯示，不同年齡、婚姻狀況、文化程度、自理能力、健康狀況、睡眠藥物服用、患腦血管疾病和抑郁癥的老年人吞咽障礙情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

3.4 居家老年人的吞咽障礙的多因素分析 以是否存在吞咽障礙（不存在=0，存在=1）為因變量，單因素分析有統(tǒng)計學意義的8個變量 （年齡、婚姻狀況、文化程度、自理能力、健康狀況、是否服用睡眠藥物、是否患腦血管疾病和是否有抑郁癥）為自變量，進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示：年齡（≥80歲）、抑郁是吞咽障礙風險發(fā)生的危險因素（OR=1.449，3.094；P＜0.05）； 健康狀況良好是吞咽障礙的保護因素（OR=0.394，P＜0.05）。見表 2。

表2 居家老年人吞咽障礙影響因素的二分類Logistic回歸分析（n=1 025）

4 討論

4.1 居家老年人吞咽障礙發(fā)生率較高，需要給予關注 本研究結果顯示，居家老年人群吞咽障礙的發(fā)生率較高，為10.63%。Kawashima等[12]發(fā)現(xiàn)14%的社區(qū)老年人存在吞咽障礙，本研究結果與其較為接近。可能與本研究排除了認知障礙的居家老年人有關。在現(xiàn)實生活中，居家老年人存在吞咽障礙的比例可能更高。老年人吞咽障礙常引起噎嗆、誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降、脫水等并發(fā)癥，甚至引起窒息導致死亡，從而增加費用、降低生活質(zhì)量。因此有必要對居家老年人進行吞咽功能篩查和防治。

4.2 居家老年人吞咽障礙的影響因素

4.2.1 年齡 本研究結果顯示，年齡≥80歲是吞咽障礙風險發(fā)生的危險因素（OR=1.449，P＜0.05）。與張杰等[13]的研究結果一致。究其原因，與高齡老人牙齒殘缺，咀嚼能力下降有關。高齡老人由于年齡及疾病的影響，張口反射下降、咽喉感覺減退、咳嗽能力減弱等出現(xiàn)吞咽功能失調(diào)，易發(fā)生噎嗆和誤吸；高齡老人更容易出現(xiàn)意識水平下降，認知功能減退和頭頸部的活動能力降低，這也有可能引起吞咽障礙。因此，社區(qū)及居家照護中高齡老年人是吞咽障礙篩查及干預的重點人群。對于高齡老年人，建議首先評估其意識和姿勢控制程度，再進一步評估吞咽功能，可采用自我吞咽障礙篩查量表、飲水試驗和進食試驗等。對于有吞咽困難的老年人，建議重點干預：進餐選擇適合老年人的食物種類和水平，飲食應以細、碎、軟為原則，避免食用粘性較強、含有魚刺、骨頭的食物；進食時注意力要集中，少食多餐，細嚼慢咽；每次進餐時要注意食物的溫度，不可過冷過熱或過量。老年人不完全清醒和情緒不穩(wěn)定時禁止進食，營造安靜的就餐環(huán)境，避免談論不愉快的事情；根據(jù)老人自理情況和吞咽功能情況選擇適當?shù)牟途?，選擇適當?shù)捏w位（坐位／半坐位，頭部向前傾斜15°）。

4.2.2 健康狀況 本研究結果顯示，健康狀況良好是居家老年人吞咽障礙的保護因素（OR=0.394，P＜0.05）。這可能由于健康狀況良好的老年人未患疾病、營養(yǎng)狀況、進食能力、認知功能、自理能力、吞咽功能都很好，進食時能夠維持良好的姿勢，有良好的進食行為，故降低了吞咽障礙的發(fā)生率。健康老年人有準備食物的能力、保持體位能力、進食能力都很強，咳嗽和吞咽反射存在，食物誤入氣道有保護性能力；對食物的認知、進餐的順序、進食的動作都能完成，對食物在口中的控制、吞咽協(xié)調(diào)能力都比健康狀況差的老年人強。國內(nèi)外有研究表明，老年人衰老、身患疾病、治療措施不當，如藥物不良反應、侵入措施、進餐體位都易引發(fā)吞咽障礙[14-16]。因此，建議社區(qū)和居家照護中加強老年人自身健康管理，適當?shù)倪\動，增進健康，預防疾??；保持良好的生活習慣和心理狀態(tài)，正常的飲食，不要暴飲暴食，不吸煙不酗酒，提高生活質(zhì)量，減少吞咽障礙的發(fā)生。對于有吞咽困難的老年人，建議給予健康指導，教會其吞咽康復的方法，主要包括基礎訓練和攝食訓練。

4.2.3 抑郁 本研究結果顯示，抑郁是吞咽障礙風險發(fā)生的危險因素 （OR=3.094，P＜0.05）。 Mchorney等研究也表明33%吞咽障礙患者存在抑郁狀態(tài)[17]。究其原因，患抑郁癥老年人情緒消極、心境低落、精神運動遲滯，各種軀體和生理機能障礙，對食物和進食都不感興趣，進食過程中注意力不集中，常常容易發(fā)生吞咽障礙。此外，吞咽障礙的發(fā)生還可能與抑郁老人服用抗抑郁藥物引起錐體外系反應等不良反應，影響口腔吞咽協(xié)調(diào)能力有關[18]。因此，建議社區(qū)和居家照護中加強對有抑郁的老年人進行吞咽障礙篩查和評估，對高風險人群進行護理干預。抑郁增加了老年人吞咽障礙的發(fā)生率，所以在平時的生活中要維系良好的社會家庭支持系統(tǒng)，提高老年人的安全感，要與老年人多溝通交流，同時要尊重、體諒和耐心傾聽老年人的傾訴，進行有效的心理干預，使老年人良好情緒提高，心態(tài)好轉，自信心提高，抑郁改善，從而提高吞咽功能。

綜上所述，居家老年人群吞咽障礙的發(fā)生率較高。年齡≥80歲、抑郁是吞咽障礙風險發(fā)生的危險因素；健康狀況良好是吞咽障礙的保護因素。社區(qū)及居家照護應加強對其評估及干預，從而減少營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，提高老年人群的生活質(zhì)量。本研究的不足之處在于排除了認知障礙的老年人，而這一部分人群可能吞咽障礙的發(fā)生率更高,需要更多關注,今后將改進篩查方法進一步探討。

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[本文編輯：方玉桂 王 影]

R473.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.20.041

2016-06-06

四川省科技廳科技計劃項目（2015sz0234-3）；四川省干部保健科研課題（2015-106）

阮順莉（1983-），女，四川米易人，本科學歷，護師，E-mail：ruanshunli@163.com

陳 茜（1970-），女，四川南充人，博士，主任護師，E-mail：hxqianchen@126.com